宮明學(xué) ，王檀

（1長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長(zhǎng)春；2長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春）

0 引言

王檀教授臨床上治療哮病“脾經(jīng)伏火”證型具有豐富的經(jīng)驗(yàn)，本研究對(duì)其進(jìn)行總結(jié)分享。

1 病名

哮病最早表述于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，在《內(nèi)經(jīng)》中，雖沒(méi)有明確哮病之病名，但在《陰陽(yáng)別論》中有：“陰爭(zhēng)于內(nèi)，陽(yáng)擾于外……使人喘鳴”等的記載。關(guān)于哮病的病名，我們最早可于南宋醫(yī)家王肯堂的《針灸資生經(jīng)》中見(jiàn)到。自金元時(shí)期著名醫(yī)家朱丹溪《丹溪心法》一書(shū)起，哮喘開(kāi)始作為獨(dú)立的病名出現(xiàn)、成篇。“哮以聲響言，喘以氣息言”，為明代醫(yī)家虞摶首先提出“哮”與“喘”的區(qū)別。后世醫(yī)家在治療哮病時(shí)，多有“哮必兼喘”的說(shuō)法，故多將“哮”與“喘”統(tǒng)稱為“哮喘”并統(tǒng)一治療。

2 病因病機(jī)

朱丹溪說(shuō)：“百病皆由痰作祟”、“哮病專主于痰”，后世醫(yī)家對(duì)于哮病的治療，一直推崇“痰”為哮病發(fā)病的關(guān)鍵，即“伏痰”理論，為大多醫(yī)家的共識(shí)。但隨著社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，醫(yī)家對(duì)于哮病發(fā)病的病因病機(jī)在原有的理論基礎(chǔ)上不斷的完善，除導(dǎo)致哮病發(fā)病的六淫之邪侵襲機(jī)體、吸入的煙塵、花粉、動(dòng)物毛屑以及異味氣體等外因可影響肺氣的宣降，從而引起哮病的發(fā)病，亦有因臟腑功能失調(diào)，內(nèi)因?yàn)椴?，其中包括“飲食不?dāng)”、“情志刺激”、“久病體虛”、“臟腑虧虛”等因素，臟腑虧虛之常見(jiàn)臟腑，主要見(jiàn)于肺脾腎三臟。在總結(jié)前人的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，明代醫(yī)家王肯堂在《證治準(zhǔn)繩》中記載：“產(chǎn)后惡露不快散，血停凝，上熏于肺致喘”等，我們可知瘀血亦可導(dǎo)致哮病的發(fā)病[1]。綜上所述，哮病的發(fā)病與內(nèi)因與外因均有關(guān)，其中痰為主要因素，為大多數(shù)醫(yī)家治療哮病的病理基礎(chǔ)。

導(dǎo)師王檀教授在多年的臨床觀察與實(shí)踐中，在繼承前人的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，總結(jié)出哮病發(fā)病的關(guān)鍵在于“火”，并從“五臟六腑皆令人咳”引申到“五臟六腑皆令人哮”的理論。但王檀教授認(rèn)為其發(fā)病的基礎(chǔ)在于脾胃的不足，尤以胃的損傷為主。王檀教授在論治哮病時(shí)，離不開(kāi)“衛(wèi)氣”與“腠理”。王檀教授認(rèn)為，腠理是以皮膚或者以黏膜的形式存在于皮膚、臟器、五官等的空隙或者表面之處，為臟腑所主，為氣機(jī)升降的末端，對(duì)氣化起著重要的調(diào)節(jié)作用，對(duì)外又有著防御功能。在正常情況下，腠理致密，衛(wèi)氣充足，在外邪侵襲機(jī)體時(shí)，機(jī)體首先的反應(yīng)為腠理關(guān)閉，抵御邪氣。若在脾胃虛弱時(shí)，則衛(wèi)氣不足，腠理不固，風(fēng)寒外襲，衛(wèi)陽(yáng)內(nèi)郁，郁而化熱，宣散不及，久而化火，火性炎上，肺之腠理虛損，人體內(nèi)因?qū)?、因虛、因郁等?dǎo)致的火熱之邪上而乘之，肺管之腠理為火熱之邪熏灼，腫生攣起，氣道狹窄，氣化不行津隨逆氣上行，尋空虛之腠理滲于外，遇熱而為痰，滯于氣道，氣道阻塞更甚。肺氣遇熱奔迫，復(fù)因氣道狹窄，或加痰阻，肺氣出于艱難，發(fā)則為哮[2]。

王檀教授提出“哮病主于火”，他認(rèn)為五臟六腑功能失調(diào)，皆可發(fā)為哮病，五臟以虛火多見(jiàn)，常見(jiàn)證型為：脾經(jīng)伏火、心經(jīng)火熱、肝陽(yáng)偏亢、腎精虧耗，虛火上炎等；六腑則以實(shí)火多見(jiàn)，可見(jiàn)膽胃郁熱、腸胃濕熱、陽(yáng)明實(shí)火、三焦火旺等證型。本文僅從脾經(jīng)伏火論述哮病。王檀教授認(rèn)為哮病的發(fā)病主因在于“火”；發(fā)病基礎(chǔ)在于脾胃損傷。命火升發(fā)于腎間，循少陽(yáng)升發(fā)之氣上升，向上升騰，到中焦之后，肝氣向內(nèi)、向下橫泄。脾胃虛弱，脾不升清，胃不降濁，少陽(yáng)之氣升發(fā)不及，則肝氣阻遏令命火不走少陽(yáng)，獨(dú)走三焦，至中焦不散，郁熱化火，火熱之邪上擾于肺，肺管之腠理為火熱之邪熏灼，肺氣遇熱奔迫而出，發(fā)而為哮；另一方面，脾虛則土濕，既可成土氣敦厚，木不疏土，少陽(yáng)亦不得升發(fā)，獨(dú)走三焦之命火，因濕阻而郁，郁而化火，火熱之邪上擾于肺，仍可發(fā)而為哮。

3 辨證論治

中醫(yī)對(duì)治療哮病的治療，現(xiàn)已逐漸呈現(xiàn)多元化，但仍未取得突破性的進(jìn)展[3]，王檀教授在多年的臨床工作及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，從脾經(jīng)伏火論治哮病，立宣肺散伙，肅肺平喘大法，創(chuàng)立淸宣止哮湯治療哮病發(fā)作期，且臨床效果顯著。

石膏辛甘大寒，入肺胃二經(jīng)，其性涼散，可直入脾胃，具有清散伏火之功效，《本草求真》中有云：“石膏是足陽(yáng)明府藥，邪在胃府，肺受火制，故必用此辛寒以清肺氣”。梔子，專入心脾經(jīng)，其性苦寒，其用為清泄脾胃積熱，且于本方之中可清上徹下，清利三焦，從而使火熱之邪從小便而出，以達(dá)到清熱除煩之效[4,5]。汪昂曰：“山梔清心肺之火，使屈曲下行”。石膏與梔子二藥合用共為君藥。防風(fēng)，辛甘微溫，取其可入脾經(jīng)之性，以疏散伏于脾經(jīng)之火。因勢(shì)利導(dǎo)，上下分消，符合《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“火郁發(fā)之”之治法。主輔相濟(jì)，可使內(nèi)郁之火得解，上炎之火得散。藿香，專入脾胃肺經(jīng)，辛香微溫，香甜不峻[6]。本方之中加入藿香，取其芳香發(fā)散之性，本方之中，藿香之作用有二，其一為：與防風(fēng)合用，加強(qiáng)疏散脾經(jīng)伏火之力；其二為：藿香可芳香悅脾，理氣和中，從而以使脾胃之機(jī)得以振復(fù)。甘草調(diào)和諸藥。全方諸藥合用，既可宣散伏于脾經(jīng)之火，又能芳香化濕，使脾胃之濕除，氣機(jī)得以通暢，少陽(yáng)之氣得以正常升發(fā)，體內(nèi)郁火隨之而散，肺之喘嗽平復(fù)[7,8]。用此方在臨床治療脾經(jīng)伏火之哮病，療效顯著。

隨證加減：哮病急性發(fā)作，可加麻黃、杏仁、蟬蛻、紫石英等藥以解痙平喘；若心火偏旺，胃氣不降，則可加黃連以瀉心火，降胃氣等。

4 醫(yī)案一則

病例一：患者女，50歲，2017年10月26日初診。主訴：喘促3年，加重伴咳嗽1個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者自述于3年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)喘促，呼吸苦難，于吉大一院就診，行肺CT、肺功能，結(jié)合檢查結(jié)果，診斷為“支氣管哮喘”，遂住院治療（具體治療不詳）10d后好轉(zhuǎn)出院，未使用藥物繼續(xù)規(guī)律治療。1個(gè)月前，無(wú)明顯原因，喘促加重，并伴有咳嗽、咯痰等癥，未予系統(tǒng)診治，自行口服“止咳藥”（具體不詳）、“氨茶堿”、“孟魯司特鈉”等解痙平喘藥，未見(jiàn)明顯效果，今為求中醫(yī)系統(tǒng)診治，來(lái)本院門(mén)診就診?，F(xiàn)癥：喘促，不能活動(dòng)，活動(dòng)后明顯加重，喉間偶有哮鳴音，咳嗽，咯大量黃粘痰，難出，胸悶，氣短，時(shí)咽中有異物感，聽(tīng)力下降，食后腹脹，納眠可，大便干，2-3日一行，小便頻。查體：舌紅，苔黃厚，脈弦滑。聽(tīng)診：雙肺散在哮鳴音，少量濕啰音。否認(rèn)既往史，食物及藥物過(guò)敏史。初步診斷：中醫(yī)診斷：哮?。ㄆ⒔?jīng)伏火，痰熱蘊(yùn)結(jié)）。西醫(yī)診斷：支氣管哮喘。治療原則：宣肺散火，肅肺平喘。方予淸宣止哮湯加減，藥用：防風(fēng)，藿香，川芎，梔子，生黃芩，黃連，生石膏（先煎），浙貝母，陳皮，杏仁，知母，川楝子，麻黃，蘇子，蟬蛻，紫石英（先煎）。7劑水煎，取汁300ml，100ml/次，日2次早晚分服。

復(fù)診：2017年11月6日，患者服上方后，喘促明顯減輕，喉間哮鳴基本消失，偶咳，痰量較前減少，胸胸部憋悶、氣短改善，納眠可，大便1-2日一行，小便尚可。舌紅，苔薄黃，脈弦。聽(tīng)診雙肺哮鳴音減少，濕啰音消失。于前方中去知母；加山藥，元胡，香附，黃芪。7劑水煎服，方如前法。后患者未來(lái)門(mén)診復(fù)診。

王檀教授中醫(yī)基礎(chǔ)功底扎實(shí)，善于觀察、發(fā)現(xiàn)、思考，通過(guò)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，從臟腑相干、臟腑相關(guān)出發(fā)，總結(jié)出“哮病主于火”的理論值的我們學(xué)習(xí)與思考，并應(yīng)用于臨床，指導(dǎo)臨床。