柯勝男，梁瀞尹，李冬蓉

（清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院，北京 102218）

0 引言

壓瘡是全球關(guān)注的患者安全問題之一[1]。壓瘡是指由于身體局部組織長時間受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的軟組織潰爛和壞死[2]。術(shù)中壓瘡是指手術(shù)過程中發(fā)生的皮膚損傷，為急性壓瘡[3]。術(shù)中壓瘡可能發(fā)生在術(shù)后幾小時內(nèi)，但大多數(shù)發(fā)生在術(shù)后1-3天，也有可能發(fā)生在術(shù)后6天[4]。由于手術(shù)過程中無法通過改變患者體位而緩解局部組織壓力，手術(shù)患者已經(jīng)成為院內(nèi)壓瘡發(fā)生的高危人群，其發(fā)生率高達4.7%-66%[5]。不僅不利于術(shù)后康復(fù)，并延長住院時間，造成醫(yī)療資源浪費，增加患者經(jīng)濟負擔(dān)[6]。2008年原衛(wèi)生部將防止壓瘡的發(fā)生列為患者十大安全目標(biāo)之一，術(shù)中壓瘡發(fā)生率也是評價手術(shù)室護理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一。護理專案改善活動是提高護理質(zhì)量的科學(xué)手段，其要點是解決具體的護理行政管理事件，必須有可行的改善措施，要采取實際的改善行動，要達到某一特定目標(biāo)[7]。手術(shù)室于2018年對術(shù)中壓瘡管理進行護理專案改善活動，以降低手術(shù)室壓瘡發(fā)生率，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。2017年1月至12月我院手術(shù)室共接收手術(shù)患者13868例，2018年1月至12月接收手術(shù)患者17844例。

1.2 現(xiàn)況分析。我院手術(shù)室自2017年1月至12月共發(fā)生18例術(shù)中壓瘡，壓瘡發(fā)生率為0.13%，其中神經(jīng)外科8例，肝膽外科3例，骨科2例，普外科2例，泌尿外科2例，胸科1例。針對以上壓瘡案例，護士長組織護理骨干進行討論及RCA分析，原因主要有：①人員不清楚皮膚評估的內(nèi)容，術(shù)前、術(shù)后缺乏皮膚評估的意識，未對病人進行全面的皮膚評估8例，占46.5%；②人員擺完體位后缺乏查看患者身下布單的意識，未將病人身下布單整理平整7例，占32.3%；③人員對該?？剖中g(shù)體位擺放不熟悉4例，占24.7%；④因手術(shù)需要強制體位，人員已做防護仍難以避免4例，占20.2%；⑤醫(yī)生要求擺放特殊體位，人員不會卻未尋求幫助2例，占10%。綜合以上案例，63.5%壓瘡案例發(fā)生的原因為可控，主要在皮膚評估意識、擺位后再檢查、不熟悉體位協(xié)助尋求等[8-9]。

1.3 問題確立。根據(jù)根本原因分析，究其根本原因主要有：缺乏體位擺放的標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)規(guī)范；缺乏系統(tǒng)的皮膚評估及體位擺放的教育訓(xùn)練。

1.4 專案目的。針對導(dǎo)致壓瘡的根本原因，運用PDCA循環(huán)品質(zhì)管理手法，制定改善措施，試圖通過護理專案將手術(shù)室壓瘡率降低到0.1%以下。

1.5 護理專案。從2018年1月開始執(zhí)行護理專案預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

1.5.1 進行壓瘡認知訓(xùn)練：手術(shù)室進行了皮膚評估的教育訓(xùn)練，并制定皮膚評估表、手術(shù)室壓瘡評估表、術(shù)前皮膚評估流程，以利人員在術(shù)前進行皮膚評估。采用自制的壓瘡認知試卷，對人員進行壓瘡基本認知測評，前測平均成績56.7分，依認知測試缺失部分，制作俯臥位、仰臥位、側(cè)臥位及截石位4個基本體位擺放教案，采用“角色互換”和“情境教學(xué)”分兩梯次進行全員教育訓(xùn)練，講解各體位擺放原則，易損傷神經(jīng)、重點防護部位及注意事項。壓瘡認知后測平均成績?yōu)?9.8分[10]。

1.5.2 制定標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)規(guī)范：根據(jù)俯臥位、仰臥位、側(cè)臥位及截石位4個基本體位擺放教案制定標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)規(guī)范，明述評估標(biāo)準(zhǔn)、體位擺放步驟及每個步驟的注意事項，圖文并茂，指導(dǎo)人員進行體位擺放，針對體位擺放及防護主要執(zhí)行的N2職級以上巡回護士，進行重點對象改善教育訓(xùn)練。

1.5.3 制定查核表進行實務(wù)查核：依體位擺放標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)規(guī)范制訂查核表，明確規(guī)定皮膚及壓瘡風(fēng)險評估及防護為護士長在日常巡視房間重點，對N2職級以上巡回護士,進行日常實務(wù)查核，查看落實情況并適時指導(dǎo)。2018年7月術(shù)前皮膚及壓瘡風(fēng)險評估正確性55.0%，正確防護執(zhí)行率76.9%。2018年11月術(shù)前皮膚及壓瘡風(fēng)險評估正確性100.0%，正確防護執(zhí)行率98.0%。

1.5.4 制定《手術(shù)室皮膚防護記錄表》：依實務(wù)查核不完整原因，協(xié)同我院傷口造口?？菩〗M介入壓瘡改善，將皮膚評估及壓瘡評估與防護整合成《手術(shù)室皮膚防護記錄表》，區(qū)分一般防護措施及特殊防護措施，補足人員認知缺失，提供人員使用于皮膚及壓瘡風(fēng)險評估，并依評估結(jié)果，對應(yīng)表格防護內(nèi)容執(zhí)行皮膚防護，防護內(nèi)容包括常規(guī)防護及高危人群或特殊手術(shù)體位防護等，在相應(yīng)的防護措施處進行勾記，形成防護記錄[11]。過程中，護理主管通過查看護理人員對該表的使用情況，對壓瘡評估及皮膚防護的落實度與正確率進行監(jiān)控。

2 結(jié)果

護理專案從2018年1月開始執(zhí)行，2018年1月至12月共發(fā)生壓瘡11例，壓瘡發(fā)生率為0.06%。改善后壓瘡認知由56.7分提升為89.8分，提升58.4%，術(shù)前皮膚及壓瘡風(fēng)險評估正確由55.0%提升至100.0%,正確防護執(zhí)行率由76.9%提升至98.0%。手術(shù)室壓瘡率由專案實施前的0.13%下降至0.06%，下降比53.8%。

3 討論

本護理專案分階段進行PDCA循環(huán)改善，第一階段針對2018年1月至3月之三例壓瘡中，人員不清楚皮膚評估而未對病人進行全面的皮膚評估，人員對不同專科手術(shù)體位擺放不熟悉而防護不當(dāng)?shù)仍?，進行PDCA循環(huán)改善；第二階段則針對第一階段改善后，續(xù)發(fā)生5例壓瘡再分析檢討，其中3例原因仍與改善前導(dǎo)因同。經(jīng)再檢視前置改善措施，發(fā)現(xiàn)2018年4月至7月只介入改善措施，未進行監(jiān)控及評值，故再針對缺失進行PDCA循環(huán)改善。第三階段針對第二階段改善結(jié)果進行評值后，后續(xù)發(fā)生2例壓瘡案例，1例為人員個別性作業(yè)執(zhí)行不落實行為所致；另1例為特殊漂浮體位，歸因手術(shù)室人員資歷尚淺,欠缺復(fù)雜體位擺放及圍術(shù)期實務(wù)完整性評估與不同程度防護差異預(yù)防措施介入知能與經(jīng)驗，故于邀請了臺灣手術(shù)室兩位護理專家，來我院進行手術(shù)體位擺放理論授課、實操示教及臨床實務(wù)指導(dǎo)與標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范建制[12]。針對4個基本體位及10個復(fù)雜體位進行重點說明指導(dǎo)，根據(jù)專家指導(dǎo)意見進一步完善手術(shù)體位擺放的教案及標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)規(guī)范，繼續(xù)運用PDCA循環(huán)改善。依培訓(xùn)過程評值檢討，修改完成的10份體位擺放教案，已列入N2?？平逃?xùn)練項目，持續(xù)常態(tài)知能培育執(zhí)行。將手術(shù)體位擺放及術(shù)前皮膚評估列入手術(shù)室專科護理品質(zhì)監(jiān)控計劃，監(jiān)控頻率為4次/年，以提升手術(shù)室護理品質(zhì)。

在專案實施的過程中，隨著改善措施的推展，雖然仍有壓瘡產(chǎn)生，但前期導(dǎo)致壓瘡的原因逐漸減少，針對后期導(dǎo)致壓瘡的新原因，需要持續(xù)運用PDCA循環(huán)改善。通過開展降低術(shù)中壓瘡發(fā)生率的護理專案改善活動，我科的壓瘡管理更加具體化、專業(yè)化，有效降低了手術(shù)室壓瘡的發(fā)生率，維護了患者術(shù)中護理安全。