朱圣旺，王豪，覃志，曾灃

(廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧)

0 引言

跟腱是人體最常見的肌腱斷裂部位，而慢性跟腱斷裂每年的發(fā)生率為7～37/10 萬[1,2]。據(jù)報道有超過20%的急性跟腱斷裂被誤診，沒有得到及時治療，導(dǎo)致慢性跟腱斷裂的發(fā)[3]。急性跟腱斷裂未能及時治療會導(dǎo)致腓腸肌和比目魚肌攣縮，缺損兩端回縮而距離增大。此外，急性跟腱斷裂未及時治療會伴隨軟組織病理性改變，如出現(xiàn)血腫以及組織纖維化，肌腱末端會攣縮為球狀，粘附于淺筋膜和深筋膜，隨后瘢痕組織形成假跟腱，不能傳遞肌肉收縮力或承受生理張力，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)力量和功能喪失[4]。因此慢性跟腱斷裂在治療上存在一定的難度，各種手術(shù)方法的適應(yīng)癥和療效優(yōu)劣尚無定論。本文分別從跟腱解剖結(jié)構(gòu)、診斷與分析、治療方法以及術(shù)后早期康復(fù)等方面予以綜述。

1 解剖結(jié)構(gòu)

跟腱位于小腿后部，主要由腓腸肌和比目魚肌肌腱共同組成。腓腸肌由內(nèi)側(cè)頭和外側(cè)頭組成，起于股骨內(nèi)外髁后側(cè)面，而腓腸肌深處的比目魚肌起于腓骨的后表面和脛骨的內(nèi)側(cè)邊緣，腓腸肌和比目魚肌聯(lián)合腱膜在遠端共同匯聚成跟腱，并止于跟骨中央后三分之一處[5]。腓腸肌和比目魚肌的收縮通過跟腱轉(zhuǎn)化成動力，推進下肢的運動。跟腱可分為跟腱與肌肉結(jié)合部(上段)、跟腱部(中段)、跟腱與跟骨結(jié)合部(下段)，其中跟腱上段與下段的血供主要來自脛后動脈，中段血供主要來自腓動脈，跟腱的大部分血供由脛骨后動脈從內(nèi)側(cè)邊緣供應(yīng)，而跟腱中段是相對血運供應(yīng)不足區(qū)域，也是跟腱斷裂和外科并發(fā)癥好發(fā)部位[6]。

2 診斷與分析

跟腱斷裂多發(fā)于30～40 歲從事體育活動的男性患者[7]。跟腱斷裂多涉及外傷史，受傷時偶見跟腱斷裂聲，主要表現(xiàn)為跟腱局部疼痛腫脹和步態(tài)異常，與健側(cè)對比跖屈力量減弱[3]。而慢性跟腱斷裂患者無明顯腫痛，斷端被纖維組織或瘢痕組織填充。體檢可見小腿肌肉萎縮，斷裂處明顯凹陷并可見爪形趾畸形及內(nèi)側(cè)足弓抬高。腓骨肌、脛后肌、長屈肌、趾長屈肌代償性的作用保持踝關(guān)節(jié)跖屈，但力量明顯減弱。Thompson 試驗、Matles 試驗、0’Brien 針試驗、Copeland 試驗是可靠的診斷方法，可明確跟腱斷裂的診斷[8]。

臨床檢查常用于急性跟腱斷裂的診斷，而對于慢性跟腱斷裂的診斷會出現(xiàn)假陰性結(jié)果，需借助影像學檢查明確診斷。普通的踝關(guān)節(jié)DR 檢查可以顯示跟腱前方、脛骨后部和跟骨上部之間脂肪填充的三角形空間(Kager 三角)的邊界不齊，輪廓變形或消失，并且可識別跟骨結(jié)節(jié)撕脫性骨折及跟腱斷裂鈣化情況[9]。高頻彩超作為一項動態(tài)檢查，可協(xié)助診斷，其費用低，速度快，但對超聲醫(yī)師技術(shù)要求較高[10]。MRI 對于診斷慢性跟腱斷裂最為重要，可以清楚顯示跟腱的缺損長度和瘢痕組織的情況。正常跟腱MRI 為走形規(guī)則、邊緣平滑的輪廓。而在慢性跟腱斷裂的情況下，矢狀面T2 加權(quán)序列呈現(xiàn)肌腱增厚混合信號，而在T1 序列呈暗黑色低信號，T1、T2 成像序列均可觀察到跟腱不連續(xù)，有時在肌腱末端間出現(xiàn)瘢痕組織[11]。

3 治療方法

3.1 非手術(shù)治療

慢性跟腱斷裂通常需要手術(shù)治療，但針對年齡較大、需求較低、損傷程度較輕以及影響手術(shù)預(yù)后疾病的患者可考慮非手術(shù)治療。采用沖擊波治療可有效改善踝關(guān)節(jié)功能活動，避免非手術(shù)治療后踝關(guān)節(jié)功能減退。Gonzalez 等[12]報道了1 例采用沖擊波治療老年慢性跟腱斷裂可有效改善功能和緩解疼痛，但治療可能需要更長的時間。此外采用新型足踝矯形器結(jié)合功能鍛煉治療跟腱斷裂，可有效緩解疼痛，改善步行活動，避免了踝關(guān)節(jié)功能退化[13]。

3.2 手術(shù)治療

慢性跟腱斷裂的患者通常采取手術(shù)治療，但對于手術(shù)方式選擇尚無定論。目前主要基于跟腱缺損的長度選擇不同的手術(shù)方式。Myerson分型根據(jù)跟腱缺損的長度提供了很好的手術(shù)選擇。Ⅰ型為跟腱缺損長度1-2cm，治療方式為斷端吻合修復(fù)；Ⅱ型為跟腱缺損長度2-5cm，治療方式為V-Y 延長，可聯(lián)合長屈肌腱移位修復(fù)；Ⅲ型為跟腱缺損長度大于5cm，長屈肌腱移位，可聯(lián)合以V-Y 延長或肌筋膜翻轉(zhuǎn)修復(fù)。此外，自體異體肌腱移植及內(nèi)鏡下技術(shù)為也為慢性跟腱斷裂的治療提供了不錯的選擇。

3.2.1 斷端吻合修復(fù)

斷端吻合修復(fù)常用于缺損長度1-2cm 范圍內(nèi)急性或慢性跟腱斷裂。術(shù)中清理殘端組織，并逐漸施加縱向牽引力，以使兩端成功進行縫合。斷端吻合修復(fù)操作簡單、成本低、安全性高，術(shù)后并發(fā)癥低且可以有效改善踝關(guān)節(jié)功能，恢復(fù)日常活動。楊渝平等[14]報道了35 例因慢性跟腱斷裂行斷端吻合修復(fù)患者，平均隨訪45.6個月，AOFAS 評分由術(shù)前平均64.3 分提升至97 分；ATRS 評分由術(shù)前平均40.0 分提升至97.9 分，所有患者均無明顯并發(fā)癥發(fā)生，且能在無疼痛下單足提踵。此外，Yasuda 等[15]認為跟腱斷端間的瘢痕組織擁有足夠強度承受跟腱的拉力，并采用瘢痕組織斷端吻合修復(fù)30 例慢性跟腱斷裂患者，術(shù)后平均隨訪33 個月，AOFAS 評分從術(shù)前平均82.8 分提升至98.1 分，所有患者均未發(fā)生跟腱再斷裂和行走困難，故認為采用瘢痕組織的斷端吻合修復(fù)治療慢性跟腱斷裂能獲得良好的效果。

3.2.2 V-Y 延長修復(fù)

V-Y 延長修復(fù)于跟腱近端作倒“V”形切開，延長后呈“Y”形縫合修復(fù)(圖2)，縫合后長度約為肌腱缺損長度的1.5-2 倍，并在術(shù)后可恢復(fù)腓腸肌及比目魚肌的肌力[9]。V-Y 延長修復(fù)是經(jīng)典術(shù)式中經(jīng)濟有效的治療方法，可用于修復(fù)中、大型( 缺損長度大于2cm) 慢性跟腱斷裂。Liu 等[16]采用V-Y 延長修復(fù)20 例慢性跟腱斷裂患者，平均缺損長度5cm，平均隨訪32.8 個月，OFAS 評分由術(shù)前平均59.25 分提升至96.55 分，ATRS 評分由術(shù)前平均39.55 分提升至94.55 分，所有患者均恢復(fù)日常生活，行走無明顯跛行，末次MRI 均顯示跟腱愈合良好。因此認為V-Y 延長修復(fù)簡單經(jīng)濟，不需要昂貴的人工植入物是可接受的首選治療方法。

3.2.3 腓腸肌腱膜瓣翻轉(zhuǎn)修復(fù)

腓腸肌腱膜瓣翻轉(zhuǎn)修復(fù)可用于修復(fù)慢性跟腱斷裂，術(shù)中將腓腸肌腱膜瓣翻轉(zhuǎn)覆蓋斷端間隙后進行縫合修復(fù)( 圖3)。與傳統(tǒng)的斷端吻合修復(fù)相比，腱膜瓣翻轉(zhuǎn)修復(fù)后的跟腱拉伸強度要高出41%[17]。Seker 等[18]報道了21 例采用腓腸肌腱膜瓣翻轉(zhuǎn)修復(fù)的慢性跟腱斷裂患者，平均隨訪145.3 個月，所有患者均能進行單足提踵試驗，AOFAS 評分、FADI 評分均得到明顯提高，故認為該術(shù)式具有滿意的遠期療效。對于腓腸肌腱膜瓣翻轉(zhuǎn)修復(fù)除了使用雙腱膜瓣外，還可以選擇單個中央腱膜瓣，而兩種腱膜瓣翻轉(zhuǎn)技術(shù)無明顯差異[19]。

3.2.5 腓骨短肌腱移位修復(fù)

腓骨短肌腱移位修復(fù)是在第五跖骨基底部切取腓骨短肌腱，將其穿過跟骨隧道與跟腱縫合修復(fù)。此方法也可以通過跟腱近側(cè)殘端、遠側(cè)殘端和腓骨短肌腱止點三個獨立的小切口進行微創(chuàng)修復(fù)。Maffulli 等[23]對17 例慢性跟腱斷裂患者進行了微創(chuàng)腓骨短肌腱移植修復(fù)，術(shù)中使用擺鋸對跟骨后上角進行截骨，防止腓骨短肌腱與跟骨后上角撞擊，使腓骨短肌腱更接近跟腱的止點，術(shù)后平均隨訪4.6 年，AOFAS 評分從術(shù)前平均58 分提高至91 分，所有患者患肢均能進行單足提踵并重返工作及運動，認為該手術(shù)能使患者恢復(fù)到損傷前的運動和日?；顒樱哂辛己玫呐R床療效。臨床上報道的腓骨短肌腱移植修復(fù)的結(jié)果都是有利的，但是也存在外翻強度的減弱，踝關(guān)節(jié)正常內(nèi)外翻肌力平衡破壞等問題[15]。

3.2.6 趾長屈肌腱移位修復(fù)

3.2.7 自體肌腱移植修復(fù)

自體半腱肌及股薄肌具有良好的力學性能，切取后對膝關(guān)節(jié)功能影響小，是作為修復(fù)肌腱斷裂的良好供體。Usuelli 等[25]報道了8 例平均缺損長度大于6cm 的慢性跟腱斷裂患者，術(shù)中采用同側(cè)半腱肌移植重建，平均隨訪24 個月年，末次隨訪中平均AOFAS評分為92 分，平均ATRS 評分為87 分，所有患者均恢復(fù)正常工作，無并發(fā)癥發(fā)生。此外Jiang 等[26]采用自體半腱肌聯(lián)合股薄肌移植重建7 例Myerson type III 的慢性跟腱斷裂患者，平均隨訪31.3 個月，OFAS 評分、ATRS 評分、SF-36 評分均得到明顯的提高。故認為采用自體肌腱移植重建Myerson type III 的慢性跟腱斷裂是一種安全有效的治療方法。

3.2.8 同種異體跟腱移植修復(fù)

同種異體跟腱供體充足，具有良好的機械性能，并省略取腱過程，節(jié)省手術(shù)時間，但同時也存在潛在的疾病傳播、手術(shù)成本的增加及潛在排斥免疫反應(yīng)等問題，因此在臨床上備受爭議[9]。Ofili 等[27]報道了14 例慢性跟腱斷裂而采用同種異體跟腱移植重建的患者，缺損長度平均7cm，平均隨訪16.1 個月，所有均能單足提踵，沒有出現(xiàn)跟腱再次斷裂及感染問題。同樣Eric 等[28]報道了2 例采用同種異體帶骨塊跟腱移植重建慢性跟腱斷裂的患者，術(shù)中予加壓螺釘將同種異體骨塊固定在跟骨上，然后與跟腱近側(cè)殘端進行縫合。隨訪大于8 年，兩名患者均獲得了滿意的活動水平，沒有出現(xiàn)疼痛和步態(tài)障礙，故認為此項技術(shù)是修復(fù)慢性跟腱斷裂可行的選擇。

3.2.9 聯(lián)合增強修復(fù)

3.2.10 內(nèi)鏡下修復(fù)

近來微創(chuàng)理念的深入，內(nèi)鏡下修復(fù)技術(shù)得到發(fā)展。此項技術(shù)不僅用于慢性跟腱斷裂修復(fù)，同時還用于各種跟腱病變的治療，如嚴重跟腱炎癥及跟腱感染[31]。Vega 等[32]報道了2 例接受內(nèi)鏡下長屈肌腱移值修復(fù)的慢性跟腱斷裂患者。平均年齡69 歲，平均隨訪30.5 個月，術(shù)前AOFAS 評分從平均55 分增至91 分，所有患者均順利恢復(fù)日常活動，無重大并發(fā)癥發(fā)生，并認為內(nèi)鏡下長屈

肌腱移位修復(fù)具有微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點，并能獲得良好的臨床療效。此外還有內(nèi)鏡下腓腸肌腱膜瓣翻轉(zhuǎn)聯(lián)合自體半腱肌及自體半腱肌聯(lián)合股薄肌修復(fù)的報道，均取得了良好的療效[33,34]。

4 術(shù)后康復(fù)

無論保守治療還是手術(shù)治療，早期康復(fù)鍛煉能促進跟腱愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生，并成為慢性跟腱斷裂修復(fù)的重要部分[35]。對于慢性跟腱斷裂患者，術(shù)后使用石膏固定，保持踝關(guān)節(jié)最大跖屈。術(shù)后第2 周，使用拐杖負重進行短距離步行，適當做直腿抬高，主動屈伸膝關(guān)節(jié)和屈伸趾鍛煉。術(shù)后第3 周使用支具原地負重，進行踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻和外翻活動，但限制背伸活動?；颊咄ǔＴ? 周內(nèi)可恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的功能活動，9-12 周可完全康復(fù)[36]。

5 小結(jié)

慢性跟腱斷裂雖不常見，但嚴重影響踝關(guān)節(jié)整體功能。慢性跟腱斷裂常需要手術(shù)治療，而手術(shù)方式選擇尚無定論，目前主要基于跟腱缺損的長度選擇不同的手術(shù)方式，因此術(shù)前MRI 和術(shù)中檢查確定跟腱缺損長度是手術(shù)計劃中關(guān)鍵因素。各種手術(shù)技術(shù)被廣泛應(yīng)用于慢性跟腱斷裂，經(jīng)皮隧道及內(nèi)鏡下微創(chuàng)修復(fù)的發(fā)展對該疾病的治療帶來新的選擇。術(shù)后早期康復(fù)鍛煉可促進跟腱修復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生并成為慢性跟腱斷裂修復(fù)的重要部分。