郭斌 馬新春 張英

1 青海大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科（810001）

耳鳴被分為主觀性耳鳴和客觀性耳鳴，客觀性耳鳴可找到病因如血管搏動(dòng)、肌肉痙攣、咽鼓管異常開(kāi)放引起，并行相關(guān)的手術(shù)治療后，效果較佳，而主觀性耳鳴目前并沒(méi)有明確的病因，也沒(méi)有特效的治療方案，因此成為了耳鼻咽喉科難題之一[1]。尤其慢性主觀性耳鳴，因其具有難以自行緩解且持續(xù)性的特點(diǎn)常會(huì)引起人們的焦慮、抑郁等不同程度的精神反應(yīng)，并會(huì)由于這種精神反應(yīng)形成惡性循環(huán)，因此會(huì)對(duì)慢性耳鳴患者的生活、學(xué)習(xí)、工作造成嚴(yán)重的不良影響[2，3]。目前相關(guān)文獻(xiàn)表明，聲治療可能對(duì)治療慢性主觀性耳鳴具有明顯的作用，2014 年美國(guó)版《耳鳴臨床應(yīng)用指南》中也提出，對(duì)于持續(xù)性的慢性耳鳴患者不建議使用藥物及食物療法，可以采用聲治療方案[4]。因此，本研究基于上述的理論基礎(chǔ)，分析青海地區(qū)的慢性耳鳴患者特征，并對(duì)患者采用聲治療，觀察治療療效，為慢性主觀性耳鳴患者的非藥物治療提供臨床方案。

資料與方法

1 一般資料

臨床資料來(lái)源于2017 年2 月～2019 年11 月青海大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科門診就診的以耳鳴為第一主訴的242 例患者，均為單耳耳鳴，病程：13月～37 月，女性 115 例，男性 127 例，年齡 22～60 歲，平均（41.30±14.65）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①耳鳴持續(xù)時(shí)間>1 年的主觀性耳鳴單耳患者；②具有正確的理解和表達(dá)能力；③自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①客觀性耳鳴患者；②病程<1 年者，配合不佳者；③伴有傳導(dǎo)性耳聾或混合性耳聾者；④排除引起耳鳴誘因疾患，如中耳炎、聽(tīng)神經(jīng)瘤、心腦血管疾病、糖尿病、高血壓等系統(tǒng)性疾病及未有效控制的精神類疾病患者。

2 方法

2.1 聽(tīng)力及耳鳴檢查方法

納入本次實(shí)驗(yàn)的所有患者均需在治療前行純音測(cè)聽(tīng)和耳鳴測(cè)定，檢查設(shè)備為我院聽(tīng)力檢查室的丹麥國(guó)際聽(tīng)力測(cè)聽(tīng)儀，耳鳴檢查設(shè)備為江蘇桑德聽(tīng)力技術(shù)公司提供的耳鳴綜合診斷儀，全部?jī)x器設(shè)備按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)校準(zhǔn)后使用。①聽(tīng)閾測(cè)定：同一聽(tīng)力檢查師在國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的隔聲室內(nèi)對(duì)患者完成125、250、500、1000、2000、4000、8000Hz 純音氣骨導(dǎo)聽(tīng)閾；聽(tīng)力損失程度采用國(guó)際衛(wèi)生組織分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：≤25dB 為正常；26～40dB 為輕度聽(tīng)力損失；41～60dB 為中度聽(tīng)力損失；61～80dB 為重度聽(tīng)力損失；≥81dB 為極重度聽(tīng)力損失。②耳鳴測(cè)定：同一檢查師分別測(cè)試耳鳴主調(diào)測(cè)試音及響度。根據(jù)患者的耳鳴描述情況選擇測(cè)試的純音頻率，不斷地重復(fù)上述步驟，直到患者認(rèn)為測(cè)試音與耳鳴聲音相同或者最相似為止。耳鳴響度的測(cè)定是在頻率閾基礎(chǔ)上以1dB 為一間隔檔，上下反復(fù)測(cè)試，以患者感覺(jué)其剛好掩蔽耳鳴聲為止。③耳鳴頻率分級(jí)：耳鳴頻率：＜1000Hz 為低頻，1000～3000Hz 為中頻，＞3000Hz 為高頻[5]。

2.2 耳鳴與殘余抑制試驗(yàn)

殘余抑制（RI）試驗(yàn)是指在耳鳴的掩蔽閾上給予10dB 的最佳掩蔽聲持續(xù)1min，觀察掩蔽聲停止后患者耳鳴響度的變化情況：其結(jié)果分為4 種，分別是I 型：陽(yáng)性者，為耳鳴完全消失；II 型：部分陽(yáng)性者，為耳鳴的響度或音質(zhì)經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的減輕或變化一段時(shí)間；III 型：陰性者，為耳鳴經(jīng)過(guò)掩蔽后無(wú)任何變化；IV 型，反彈者，為耳鳴經(jīng)過(guò)掩蔽后反而加重[5，6]。

耳鳴與佛德曼曲線

繪制佛德曼曲線，首先測(cè)定各頻率最小掩蔽級(jí)（耳鳴聲剛好消失時(shí)的最小掩避聲聲強(qiáng)），并將最小掩蔽級(jí)記錄在聽(tīng)力檢查圖上，即為耳鳴掩蔽閾值，而后連結(jié)成線，成為掩蔽曲線；將掩蔽曲線及聽(tīng)力曲線同時(shí)記錄在聽(tīng)力圖上。Feldmann 將其分為五型：匯聚型：聽(tīng)力曲線與掩蔽曲線從低頻到高頻逐漸靠攏，即為I 型；分離型：兩條曲線從低頻至高頻逐漸分開(kāi)，即為II 型；重疊型：兩條曲線相互批鄰，各個(gè)頻率點(diǎn)相距不超過(guò)10dB，即為III 型。間距型：兩條曲線各個(gè)頻率點(diǎn)相距大于dB，即為IV 型；拮抗型：任何強(qiáng)度的純音或噪聲均不能掩蔽患者的耳鳴，即為 V 型。

2.3 治療方法

聲音治療：慢性耳鳴患者均在保守治療效果不佳的情況下接受聲治療，聲治療過(guò)程中無(wú)其他治療方法的干預(yù)。江蘇桑德聽(tīng)力技術(shù)公司根據(jù)患者先前測(cè)定的耳鳴頻率及響度匹配頻率的耳鳴聲，對(duì)患者的治療聲進(jìn)行定制，而后刻錄于江蘇桑德聽(tīng)力技術(shù)公司提供的便攜式耳鳴治療儀，可隨時(shí)攜帶，所有研究對(duì)象均可帶回家治療。耳鳴患者的早期治療于醫(yī)院觀察治療，患者聆聽(tīng)治療聲每次30min，1 天1 次，耳鳴聲治療不同于耳鳴掩蔽，治療聲音量小于耳鳴聲，早期由醫(yī)務(wù)人員調(diào)整聲音大小，后續(xù)根據(jù)患者耳鳴治療的成效調(diào)整聲音的音量及治療時(shí)間，后期患者可在家中自行治療。另外，由于聽(tīng)覺(jué)通路內(nèi)的強(qiáng)交互作用，對(duì)于單側(cè)或雙側(cè)的耳鳴患者均應(yīng)應(yīng)用于雙側(cè)，以避免對(duì)聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)產(chǎn)生非對(duì)稱性刺激。聲音治療盡量減少耳罩式耳機(jī)的使用，避免引起聲損傷及患者不適。

聲治療時(shí)間較長(zhǎng)，治療前已告知患者治療時(shí)間，并堅(jiān)持治療過(guò)程，對(duì)于治療時(shí)間脫落的患者本實(shí)驗(yàn)已排除。聲治療應(yīng)是被動(dòng)治療，即可以在做任何事情時(shí)，如日常生活、上網(wǎng)、讀書等情況下聆聽(tīng)治療聲音，每次聲治療后不要刻意感知耳鳴聲是否減輕或消失，治療時(shí)間為3 個(gè)月、6 個(gè)月及12 個(gè)月，并及時(shí)隨訪，了解耳鳴的主觀改善情況，及時(shí)填寫相關(guān)量表，同時(shí)針對(duì)患者在聆聽(tīng)治療期間，對(duì)音量反應(yīng)情況及要求進(jìn)行適當(dāng)調(diào)試，給予的治療聲頻率與耳鳴匹配檢查的主頻率應(yīng)保持一致，響度可由患者自身情況選定。

3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

耳鳴的療效評(píng)定采用目前具有較好信度和效度的耳鳴殘疾量表（THI）的分值評(píng)判。療效評(píng)定劃分為3 個(gè)方面：①THI 的16 分以內(nèi)為治愈；②THI的分值下降≥17 分為顯效；③THI 的分值減少<17的分為無(wú)效；其中治愈與顯效統(tǒng)稱為有效[7]。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，資料統(tǒng)計(jì)方法采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 慢性主觀性耳鳴患者的臨床特征分析，見(jiàn)表1。

表1 慢性主觀性耳鳴的臨床特征分析表（例）

表1 所示：242 例慢性主觀性耳鳴患者中，聽(tīng)力異常者占80.39%；聽(tīng)力異常的耳主調(diào)聲頻率位于低頻、中頻及高頻分別占15.46%、20.77%及63.77%，低頻聽(tīng)閾下降、高頻聽(tīng)閾下降、平坦下降及全聾型分別28.02%、33.33%、20.77%及17.87%，聽(tīng)力正常的耳鳴主調(diào)聲頻率位于低頻、中頻及高頻分別占8.57%、22.86%、68.57%，由此得知，耳鳴患者中，聽(tīng)力異常的患者為主，聽(tīng)力異常及聽(tīng)力正常的耳鳴患者中其耳鳴主調(diào)聲頻率均集中于高頻區(qū)。對(duì)聽(tīng)力正常及聽(tīng)力異常耳鳴主調(diào)聲頻率分布比較（P＞0.05），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩者的耳鳴主調(diào)聲頻率分布一致。

2 耳鳴治療時(shí)間結(jié)點(diǎn)的相關(guān)分析，見(jiàn)表2。

表2 不同主頻段的耳鳴治療療效分析

表2 所示：按照耳鳴主調(diào)聲頻率分為低頻組、中頻組及高頻組，分析各組在治療3 個(gè)月、6 個(gè)月及12 個(gè)月的治療療效。低頻組在治療3 個(gè)月，6 個(gè)月，12 個(gè)月后的有效率分別是：88.57%，91.43%，91.43%；中頻組在治療 3 個(gè)月，6 個(gè)月，12 個(gè)月后的有效率分別是：76.47%，80.39%，80.39%；高頻組在治療3 個(gè)月，6 個(gè)月，12 個(gè)月后的有效率分別是39.10%，47.44%，53.21%?？梢钥闯龈鹘M均有較好的有效率，且有效率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表2）；低頻組及中頻組在不同時(shí)間段內(nèi)的治療有效率無(wú)差異性，但高頻組在不同時(shí)間段內(nèi)的治療有效率具有差異性（χ2=6.303，P=0.043），即治療時(shí)間越長(zhǎng)高頻治療組的治療效果越好。

3 聲治療與佛德曼曲線、殘余抑制實(shí)驗(yàn)的相關(guān)分析，見(jiàn)表3。

表3 佛德曼曲線與聲治療關(guān)系

表3 所示：我們對(duì)242 例患者繪制了佛德曼曲線，對(duì)治療前后的各型佛德曼曲線情況做了統(tǒng)計(jì)分析（見(jiàn)表3），治療12 個(gè)月后的有效率分別是Ⅰ型：71.43%，Ⅱ型：54.55%，Ⅲ型62.27%，Ⅳ型54.55%，Ⅴ型60.71%，對(duì)各型有效率統(tǒng)計(jì)分析后各型間的有效率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），即聲治療對(duì)佛德曼曲線各型無(wú)特異性選擇。

表4 殘余抑制實(shí)驗(yàn)與聲治療的關(guān)系

表4 所示：我們對(duì)242 例耳鳴患者根據(jù)患者RI結(jié)果分為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型。聲治療3 個(gè)月，6個(gè)月，12 個(gè)月后Ⅰ型有效率分別為 55.27%，63.16%，67.11%；Ⅱ型有效率分別為 52.13%，58.51%，63.83%；Ⅲ型有效率分別為 52.50%，57.50%，55.00%；Ⅳ型有效率分別為 53.13%，50.00%，56.25%，四組間有效率比較后，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），即聲治療對(duì)耳鳴殘余抑制實(shí)驗(yàn)結(jié)果無(wú)特異性選擇。

討論

隨著現(xiàn)代生活方式的改變及生活節(jié)奏的加快，耳鳴的患病率呈現(xiàn)明顯上升的趨勢(shì)，相關(guān)研究表名，我國(guó)的耳鳴發(fā)病率可達(dá)到10%。耳鳴對(duì)人們的影響或輕或重，輕者無(wú)任何影響，重者可嚴(yán)重影響工作和生活，會(huì)引起睡眠障礙、心煩、惱怒、注意力無(wú)法集中、焦慮、抑郁等不良心理反應(yīng)，給患者精神上帶來(lái)巨大的困擾。耳鳴已經(jīng)成為臨床迫切需要解決的難題之一，尤其是慢性主觀性耳鳴[8-10]。

然而目前關(guān)于主觀性耳鳴的具體病因及產(chǎn)生機(jī)制并不明確，主要考慮與聽(tīng)覺(jué)中樞系統(tǒng)的神經(jīng)突觸活動(dòng)異常有關(guān)，而外周聽(tīng)覺(jué)結(jié)構(gòu)（如毛細(xì)胞）的損傷也可以引起耳鳴。相關(guān)研究表明，外周聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)中毛細(xì)胞，尤其外毛細(xì)胞的功能缺陷可以引起耳鳴的產(chǎn)生[11，12]。無(wú)論外周聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)還是非聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)功能受損后均可引起神經(jīng)活動(dòng)的異常興奮，這種異常的神經(jīng)活動(dòng)長(zhǎng)期刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，而聽(tīng)覺(jué)皮層作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有很高的可塑性，逐漸對(duì)異常的輸入信號(hào)產(chǎn)生了適應(yīng)或耐受性變化，導(dǎo)致了耳鳴的持續(xù)存在，可以說(shuō)耳鳴是一個(gè)逐漸中樞化的過(guò)程，源于外周，形成于中樞[13-15]。正是因?yàn)橹袠械目伤苄詸C(jī)制，對(duì)于長(zhǎng)期的慢性耳鳴可以采用聲治療的手段，逐漸弱化中樞對(duì)慢性主觀性耳鳴的感知，從而減輕患者的耳鳴癥狀。

目前對(duì)于耳鳴的治療大體分為藥物和非藥物治療兩大類。雖然國(guó)內(nèi)藥物治療的應(yīng)用較為普遍，但目前尚不存在被公認(rèn)的可以治愈耳鳴的特效藥。但隨著國(guó)內(nèi)外醫(yī)務(wù)工作者多年來(lái)對(duì)耳鳴的不斷深入研究，發(fā)現(xiàn)了許多非藥物治療措施如聲治療，大大地提高了耳鳴治療的有效率。聲治療是結(jié)合患者耳鳴的響度、音調(diào)匹配頻率相近的自然聲，這種自然聲具有悅耳、舒適特點(diǎn)，可以降低神經(jīng)元的異?；顒?dòng)，改善機(jī)體對(duì)耳鳴的異常感知，降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)、邊緣系統(tǒng)、自主神經(jīng)性系統(tǒng)對(duì)耳鳴的不良反應(yīng)，從而治療耳鳴，聲治療方案目前也被美國(guó)耳鳴指南作為治療難治性耳鳴的推薦方案之一[4]。本研究利用聲治療的特性對(duì)青海地區(qū)242 例患者進(jìn)行了相關(guān)治療分析，在治療前我們發(fā)現(xiàn)耳鳴患者耳鳴主調(diào)頻率以高頻聲為主，且多為聽(tīng)力下降患者，這提示高頻的耳鳴，尤其伴有聽(tīng)力下降的患者所產(chǎn)生的不良感受最重，這種耳鳴性質(zhì)可以對(duì)患者的生活出現(xiàn)較大的影響。因此，對(duì)于伴有聽(tīng)力下降的高頻聲耳鳴患者，在聲治療過(guò)程中應(yīng)與患者保持良好的溝通，指導(dǎo)患者積極治療的同時(shí)，勸慰病人，減輕心理負(fù)擔(dān)，正視耳鳴的特性，保持愉快的心情，促使患者堅(jiān)持治療。在我們給予的不同治療時(shí)間方面也體現(xiàn)了堅(jiān)持治療的重要性，研究中，我們對(duì)于耳鳴患者分別給與3 個(gè)月、6 個(gè)月及12 個(gè)月的聲治療后發(fā)現(xiàn)，各組頻率的耳鳴患者均治療效果較好，其中低頻及中頻耳鳴患者在短期內(nèi)治療效果均高，且隨著時(shí)間的延長(zhǎng)治療效果也非常穩(wěn)定，而對(duì)于高頻耳鳴的患者治療時(shí)間越長(zhǎng)其治療效果越好，這提示聲治療與耳鳴的頻率與有關(guān)，聲治療過(guò)程中應(yīng)與患者及時(shí)溝通，患者較好的時(shí)間依從性對(duì)治療慢性耳鳴具有重要意義。耳鳴的治療效果受多種因素的影響，本研究也對(duì)耳鳴患者繪制了佛德曼曲線及進(jìn)行了耳鳴殘余抑制實(shí)驗(yàn)的分析。我們研究發(fā)現(xiàn)在受試者中以匯聚型最為多見(jiàn)，拮抗型最為少見(jiàn)。聲音治療耳鳴對(duì)佛德曼曲線無(wú)特異性選擇，聲音治療12 個(gè)月后佛德曼曲線各組間有效率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，不同類型的佛德曼曲線患者其治療效果無(wú)差異性，這提示聲治療對(duì)不同類型的德曼曲線患者均有良好的效果，均可采用聲治療。另外，我們根據(jù)患者RI 結(jié)果將耳鳴患者分為四型，各型組患者分析后發(fā)現(xiàn)，聲治療耳鳴效果無(wú)差異性，這提示聲治療適用于各型RI 試驗(yàn)的患者，這與仝悅的研究結(jié)果并不相符，考慮與其使用的多元復(fù)合聲治療方案有關(guān)[5]。

綜上，青海地區(qū)的慢性主觀性耳鳴患者頻率集中于高頻且多伴有聽(tīng)力下降，聲治療對(duì)于各型頻率、佛德曼曲線及RI 試驗(yàn)的耳鳴患者具有較好的效果，治療時(shí)間越長(zhǎng)其效果越肯定，另外聲治療具有不受地點(diǎn)及時(shí)間的限制，可以更好的服務(wù)于耳鳴患者，具有較好的社會(huì)效益。