田大勝 朱 斌 劉建軍 陳 磊 王其飛 荊玨華

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，合肥 230601)

脫出游離型腰椎間盤突出癥因髓核離開椎間盤水平游離到椎管內(nèi)，需要精確的靶向置管且較大范圍的探査才能徹底摘除。經(jīng)皮單通道椎間孔鏡技術(shù)由于工作通道和視野通道同軸，視野固定，椎板間入路工作通道可移動范圍小，不利于向椎管內(nèi)各方向探查，而側(cè)方入路由于高髂棘、椎弓根、關(guān)節(jié)突的阻擋，精確靶向置管比較困難，因此椎間孔鏡下脫出游離髓核的完全摘除及椎管的滿意探查具有挑戰(zhàn)性[1]。單邊雙通道內(nèi)鏡技術(shù)(unilateral biportal endoscopy,UBE)采用觀察和操作2個通道，觀察通道用于內(nèi)鏡暴露手術(shù)視野兼顧灌洗液持續(xù)沖洗，操作通道應(yīng)用脊柱外科常規(guī)減壓工具，與傳統(tǒng)后路開窗手術(shù)原理類似，經(jīng)后路椎板間擴大開窗進行椎管內(nèi)減壓。相比于椎間孔鏡單軸模式，這種技術(shù)的優(yōu)勢在于2個經(jīng)皮通道相互分離，互不干擾，2個通道均無工作套管限制，內(nèi)鏡和手術(shù)器械可隨意傾斜和移動，操作方便靈活，活動空間大，可對椎管內(nèi)各方向、各部位進行探査，利于全椎管探查減壓，可以達到接近開放顯微手術(shù)的效果[2,3]。2018年7月～2019年8月，我們行單邊雙通道內(nèi)鏡下椎板開窗椎間盤髓核摘除術(shù)治療31例脫出游離型腰椎間盤突出癥，現(xiàn)進行回顧性分析，探討其療效，總結(jié)操作要領(lǐng)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組31例，男18例，女13例。年齡23～77歲，(50.9±13.8)歲。均有腰痛，6例僅有劇烈腰痛，20例伴坐骨神經(jīng)痛，3例伴間歇性跛行(步行距離50～300 m)，2例伴大腿前內(nèi)側(cè)痛，股神經(jīng)牽拉試驗陽性。14例有輕微外傷或腰部扭傷史。發(fā)病至手術(shù)時間5～17 d，經(jīng)保守治療無效后手術(shù)。術(shù)前均行CT和MRI檢查，提示脫出游離型腰椎間盤突出，髄核來自L2/31例，L3/41例，L4/55例，L5/S124例。25例髄核向尾側(cè)脫出，6例向頭側(cè)脫出(其中3例游離至頭側(cè)椎弓根水平，1例游離至椎間孔內(nèi))。臨床癥狀和體征與影像學(xué)病變相符。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)檢查(CT和MRI)確診為腰椎間盤突出癥脫出游離型，癥狀、體征和影像學(xué)相符，且單一責(zé)任節(jié)段；②腰痛伴或不伴下肢疼痛麻木或間歇性跛行，Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index，ODI)>30%。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腰椎滑脫、腰椎管狹窄及脊柱不穩(wěn)；②明顯脊柱側(cè)凸、后凸畸形或結(jié)構(gòu)性矢狀面失衡；③病變節(jié)段有后入路減壓手術(shù)史、脊柱感染史。

1.2 手術(shù)器械

使用德國STORZ關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)，包括30°關(guān)節(jié)鏡(長度18 cm，外徑4 mm)，磨鉆和等離子射頻消融系統(tǒng)(BONSS ARS800)。脊柱開放手術(shù)器械，包括骨膜剝離子、神經(jīng)剝離子、槍鉗、髓核鉗、L型神經(jīng)拉鉤和刮匙。

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)由同一醫(yī)生完成。全身麻醉?；颊吒┡P于手術(shù)床，雙側(cè)上肢外展上舉放置于支臂板上，雙側(cè)腋下放置腋墊，圓柱形體位墊墊高軀干部兩側(cè)，使腹部懸空。調(diào)整手術(shù)床使腰椎呈水平位，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)呈屈曲位。

經(jīng)C臂X線機透視確認責(zé)任間隙，以責(zé)任間隙為中心，旁開中線1 cm、上下距離責(zé)任間隙中線1～1.5 cm各做一橫切口，以左側(cè)入路為例，頭端切口(觀察通道)長約6 mm，置入關(guān)節(jié)鏡，尾端切口(工作通道)長約10 mm，置入減壓手術(shù)器械。切開皮膚、皮下組織和筋膜，擴展器直接穿過椎旁肌到達椎板，鈍性分離椎板覆蓋的軟組織。

鏡鞘連同內(nèi)芯經(jīng)觀察通道置入，拔出內(nèi)芯，置入關(guān)節(jié)鏡，打開灌注系統(tǒng)(沖洗液為生理鹽水，保持沖洗液平面高于手術(shù)切口平面50～60 cm)。調(diào)整關(guān)節(jié)鏡方向，充分暴露手術(shù)視野。通過工作通道，用等離子射頻電刀分離椎板和黃韌帶上的軟組織。

對于游離型腰椎間盤突出，用槍鉗咬除或動力磨鉆磨除部分上椎板下緣和下椎板上緣，直至黃韌帶上緣及下緣漂浮。使用神經(jīng)剝離子松解分離硬膜囊和黃韌帶粘連，將黃韌帶向尾側(cè)剝離下來，咬除黃韌帶，顯露硬膜囊。沿硬膜囊及神經(jīng)根外側(cè)減壓，逐漸顯露神經(jīng)根。依據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料提示的髓核脫出游離方向探查椎管，根據(jù)需要利用槍鉗或磨鉆擴大開窗，但應(yīng)注意保護關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，避免過度破壞穩(wěn)定脊柱的結(jié)構(gòu)。找到脫出游離的髓核后，先利用剝離器分離其與周圍軟組織的粘連，經(jīng)操作通道助手使用L型神經(jīng)拉鉤牽開硬膜囊或神經(jīng)根，術(shù)者利用髓核鉗摘除游離的髓核組織。

減壓完成的標(biāo)志：硬膜囊恢復(fù)正常搏動，外膜血管充盈；硬膜囊、神經(jīng)根恢復(fù)正常的形態(tài)和路徑；硬膜囊、行走神經(jīng)根或出口神經(jīng)根全程減壓；出現(xiàn)明確充分的硬膜囊、神經(jīng)根周圍間隙；無明顯出血。

撤出器械和內(nèi)鏡，雙手擠壓排出殘留沖洗液，切口各縫合1針。

1.4 術(shù)后處理與隨訪

術(shù)后臥床，次日鼓勵患者佩戴腰圍下床活動，術(shù)后3個月避免重體力勞動和體育鍛煉。術(shù)后1、3個月及末次隨訪采用腰腿痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)、ODI和改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評價療效。

2 結(jié)果

手術(shù)均順利完成，無術(shù)中改變手術(shù)方式者。手術(shù)時間44～79 min，(65.2±7.8)min；估計術(shù)中出血量<50 ml。硬膜囊撕裂1例，裂口小，未予縫合，術(shù)后無不適癥狀，未出現(xiàn)腦脊液漏。術(shù)中均未發(fā)生血管、神經(jīng)損傷等嚴重并發(fā)癥。術(shù)后第2天下床活動，術(shù)后住院1～14 d，中位數(shù)2 d。無術(shù)后感染，切口均一期愈合。1例寬基底椎間盤髓核突出患者術(shù)后2周活動時再次出現(xiàn)腰腿痛，復(fù)查MRI考慮復(fù)發(fā)，術(shù)后第3周再次原入路單邊雙通道內(nèi)鏡探查，見殘留髓核連同軟骨終板經(jīng)纖維環(huán)破口突入椎管脫出游離至硬膜囊腹側(cè)，摘除致壓物后恢復(fù)良好。典型病例見圖1。

術(shù)后隨訪3～12個月，(6.4±2.9)月。術(shù)后1、3個月及末次隨訪時腰腿痛VAS評分及ODI均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，末次隨訪較術(shù)后3個月進一步改善，見表1。末次隨訪時改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)25例，良4例，可1例，差1例，優(yōu)良率為93.5%(29/31)。其中27例術(shù)后3周內(nèi)恢復(fù)正常工作或生活。

表1 手術(shù)前后腰腿痛VAS及ODI的比較

3 討論

3.1 脫出游離型腰椎間盤突出癥的手術(shù)選擇

脫出游離型腰椎間盤突出癥一般臨床癥狀較重，患者疼痛明顯，保守治療效果差，常需要手術(shù)治療[4]。目前治療脫出游離型腰椎間盤突出常用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)。經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)具有微創(chuàng)、早期康復(fù)等優(yōu)點，對高度移位型也有不錯的臨床結(jié)果[5]，但需要專門的手術(shù)器械和內(nèi)鏡系統(tǒng)，花費較高，且椎間孔鏡手術(shù)視野和器械操作方向受通道限制，視野固定，可移動范圍小，不利于向各方向較大范圍地摘除脫出游離髓核和探査椎管，而脫出游離椎間盤突出常需要較大范圍探査并徹底摘除脫出游離髓核才能緩解癥狀。同時，由于椎弓根阻擋和高髂嵴等因素，靶點置管及鏡下操作困難，存在減壓不徹底、椎間盤殘留的問題，也增加神經(jīng)根和硬膜囊損傷的風(fēng)險。因此，椎間孔鏡技術(shù)治療游離脫出型椎間盤突出癥要求術(shù)者有豐富的內(nèi)鏡操作經(jīng)驗，難以推廣[6～8]。

3.2 單邊雙通道內(nèi)鏡技術(shù)治療脫出游離型腰椎間盤突出癥的優(yōu)勢

單邊雙通道內(nèi)鏡技術(shù)在脊柱后方單側(cè)建立2個經(jīng)皮通道進行椎管內(nèi)手術(shù)，一個為內(nèi)鏡觀察通道，一個為器械操作通道。埃及Soliman[9]2013年首次報道使用該技術(shù)行腰椎間盤突出切除。單邊雙通道內(nèi)鏡下腰椎減壓術(shù)通常采用后路椎板間入路，與傳統(tǒng)腰椎后路黃韌帶擴大開窗減壓手術(shù)原理類似，內(nèi)鏡和減壓工具分別通過2個經(jīng)皮切口，穿過椎旁肌直接到達椎板，通過咬除(槍鉗)或磨除(磨鉆)椎板上下緣骨質(zhì)擴大椎板間隙，游離并摘除黃韌帶進入椎管去除致壓物[10]。雙通道內(nèi)鏡技術(shù)采用2個通道相互獨立互不干擾，極大提高操作的靈活性和工作效率。觀察通道通過內(nèi)鏡暴露手術(shù)視野和持續(xù)沖洗，內(nèi)鏡直徑較小且無管道限制，鏡頭能充分靠近術(shù)野并可隨時調(diào)整其位置和角度，可在不同角度顯示解剖結(jié)構(gòu)，彌補直視下視野的局限性，即“外科手術(shù)顯微內(nèi)鏡化”。操作通道用于減壓操作，常規(guī)手術(shù)減壓器械可經(jīng)過該通道并能隨意傾斜或擺動，操作方便且高效。因此，單邊雙通道內(nèi)鏡技術(shù)可向頭端、尾端以及對側(cè)各方向、全方位顯露探查椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)，有利于徹底摘除脫出游離髓核，松解神經(jīng)根[11～14]。

本研究采用單邊雙通道內(nèi)鏡技術(shù)治療31例脫出游離型腰椎間盤突出癥，術(shù)中能夠充分摘除脫出游離的腰椎間盤，使神經(jīng)根得到徹底減壓，術(shù)后MRI也證實神經(jīng)根減壓充分。31例術(shù)后臨床癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，ODI、VAS評分較術(shù)前明顯降低，且隨著時間的推移繼續(xù)下降。該技術(shù)對脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)如關(guān)節(jié)突結(jié)構(gòu)損傷小，術(shù)后CT示關(guān)節(jié)突和對側(cè)椎板保留完好，術(shù)后康復(fù)快，次日即可下床活動。術(shù)后隨訪3～12個月，優(yōu)良率93.5%(29/31)，其中27例術(shù)后3周即恢復(fù)正常生活或工作。

單邊雙通道內(nèi)鏡手術(shù)可行廣泛椎管內(nèi)探查以及充分的神經(jīng)根松解，同時持續(xù)沖洗可帶走炎性因子減少局部炎性反應(yīng)。本組31例均腰腿痛嚴重，其中10例合并同側(cè)臀區(qū)疼痛，術(shù)后臀區(qū)疼痛消失，可能與術(shù)中良好的神經(jīng)根松解以及炎性反應(yīng)減輕有關(guān)。

圖1 女，50歲，L3/4脫出游離型腰椎間盤突出癥(向尾側(cè))，行單邊雙通道內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)：A、B.術(shù)前MRI矢狀位、橫斷面T2WI示L3/4髓核脫出向下移位至L4椎體后緣，椎間盤內(nèi)髓核信號降低，脫出移位髓核組織壓迫左側(cè)神經(jīng)根及硬膜囊；C.CT橫斷面示脫垂的脫出游離髓核，無明顯鈣化；D.X線示內(nèi)鏡和器械指向目標(biāo)間隙；E.連接內(nèi)鏡及灌洗液，灌洗液經(jīng)觀察通道流入，工作通道流出，形成鏡下初始工作空間；F.部分椎板切除，擴大椎板間隙，顯露黃韌帶止點；G.L型拉鉤牽開硬膜囊及神經(jīng)根，直視下髓核鉗取出脫垂的脫出游離髓核；H.完整摘除脫出游離的椎間盤髓核組織；I、J.術(shù)后第2天MRI矢狀位及橫斷面T2WI示移位髓核組織已摘除，神經(jīng)根及硬膜囊獲得良好的減壓；K、L.術(shù)后第2天CT及三維重建示椎板部分骨性結(jié)構(gòu)缺失，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)無破壞

本組31例中，1例寬基底腰椎間盤突出患者術(shù)后復(fù)發(fā)。對于寬基底型椎間盤突出癥，可行鏡下纖維環(huán)縫合術(shù)，如無條件縫合或縫合困難，需行纖維環(huán)成形術(shù)，術(shù)后延長臥床時間，以減少復(fù)發(fā)。對于復(fù)發(fā)病例，經(jīng)MRI證實后，可考慮早期原入路單邊雙通道技術(shù)內(nèi)鏡下探查翻修。

3.3 單邊雙通道內(nèi)鏡技術(shù)治療脫出游離型腰椎間盤突出癥的手術(shù)操作注意事項

單邊雙通道內(nèi)鏡技術(shù)治療脫出游離型腰椎間盤突出癥應(yīng)注意以下事項[15～17]：①保持出水順暢、維持水壓穩(wěn)定是獲得清晰術(shù)野的關(guān)鍵。保持沖洗液平面高于手術(shù)切口平面50～60 cm，灌洗水壓在30 mm Hg左右，在保持視野清晰的前提下保持低壓低速灌洗。如果出現(xiàn)硬膜囊撕裂，則降低水壓，盡快結(jié)束手術(shù)，密切觀察患者麻醉蘇醒時反應(yīng)，防止類脊髓高壓綜合征。②術(shù)前需仔細閱讀影像學(xué)資料，MRI可以較清晰地顯示脫出游離髓核在椎管內(nèi)的部位，明確脫出游離髓核的位置，以便術(shù)中有的放矢地顯露和探査。探查范圍需達到影像學(xué)顯示的髓核脫垂位置，必要時術(shù)中透視證實。③熟悉鏡下解剖結(jié)構(gòu)，提高鏡下解剖結(jié)構(gòu)的辨識能力。按需去骨，避免過度行骨性結(jié)構(gòu)磨除。建議術(shù)中以椎弓根內(nèi)緣為骨性標(biāo)志參考，避免向外側(cè)減壓過多切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)而引起腰痛和腰椎失穩(wěn)。④手術(shù)結(jié)束前需行全椎管探查，避免髓核殘留，必要時可互換觀察通道和工作通道，擴大探查范圍。脫出游離的髓核組織可引起炎癥反應(yīng)，常導(dǎo)致局部粘連較重，建議行責(zé)任區(qū)域神經(jīng)組織探查及松解。

綜上，單邊雙通道內(nèi)鏡技術(shù)在手術(shù)視野和減壓工具操作靈活度上顯示了獨特的優(yōu)勢，近期隨訪結(jié)果顯示，該技術(shù)治療脫出游離型椎間盤突出癥可以達到滿意的效果，兼顧減壓的同時，達到微創(chuàng)治療的目的，且無需專門器械，性價比高，值得臨床推廣。但本研究為回顧性研究，缺乏對照組，且病例數(shù)較少，隨訪時間較短，尚需積累更多病例并進行長期隨訪。