孫 琳 楊曉秋 李 南 周澤軍 左 蕾

（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院疼痛科，重慶400016）

帶狀皰疹后神經(jīng)痛 (postherpetic neuralgia, PHN) 為帶狀皰疹皮損愈合后持續(xù)1 個月及以上的疼痛，老年人是帶狀皰疹后神經(jīng)痛的高發(fā)人群，60 歲以上病人由帶狀皰疹發(fā)展為PHN 的概率高達約65%，70 歲以上可達75%，PHN 可侵犯全身包括頭面部、胸背部、腰腹部、四肢的感覺神經(jīng)，發(fā)病機制尚不明確，迄今為止對PHN 尚無特效療法[1～3]。采用如加巴噴丁或普瑞巴林及三環(huán)類抗抑郁藥等聯(lián)合治療、外周神經(jīng)阻滯、射頻調(diào)節(jié)或毀損后仍疼痛反復[4,5]。硬膜外自控鎮(zhèn)痛 (patient-controlled epidural analgesia, PCEA) 聯(lián)合藥物治療是最常用治療PHN的方法之一，而CT 引導下的脈沖射頻靶向胸背根神經(jīng)節(jié)調(diào)節(jié)PHN 安全有效，可急性期進行早期干預治療[6]。國內(nèi)外有研究發(fā)現(xiàn)脈沖射頻對PHN 和枕后神經(jīng)痛有效[7]，還有研究發(fā)現(xiàn)周圍神經(jīng)脈沖射頻和三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)脈沖射頻治療三叉神經(jīng)PHN有效，后者可改善病人的生活質(zhì)量[8]。但PCEA 及背根神經(jīng)節(jié)或三叉神經(jīng)半月節(jié)治療方式相對于老年人特別是合并有糖尿病、腫瘤及肺部疾病等合并癥多的病人治療風險較高，而周圍神經(jīng)脈沖射頻即具有脈沖射頻危險小、定位準確、不破壞神經(jīng)、可重復操作的特點，對于老年病人又有治療風險低的優(yōu)點，目前國內(nèi)外對于周圍神經(jīng)脈沖射頻在老年P(guān)HN尤其合并癥多病人的治療中研究較少，因此，本研究擬通過回顧性分析我院彩超引導下周圍神經(jīng)脈沖射頻與周圍神經(jīng)阻滯治療老年P(guān)HN 臨床療效，探討周圍神經(jīng)脈沖射頻是否可作為老年P(guān)HN 病人的首選治療，并對其原因進行分析。

方 法

1.一般資料

本研究取得了重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院倫理審批通過。選取我科2019 年1 月至2019 年12 月收治的行周圍神經(jīng)阻滯治療或周圍神經(jīng)脈沖射頻治療的帶狀皰疹后神經(jīng)痛且年齡≥60 歲老年病人作為研究對象，根據(jù)是否行周圍神經(jīng)脈沖射頻治療分成兩組：PL 組（行周圍神經(jīng)阻滯治療）、PR 組（行周圍神經(jīng)脈沖射頻治療）。

納入標準：①年齡≥60 歲；②依據(jù)《帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療中國專家共識》[1]診斷標準診斷明確的帶狀皰疹后神經(jīng)痛；③住院期間行周圍神經(jīng)阻滯治療或周圍神經(jīng)脈沖射頻治療。

排除標準：①嚴重心、肺、肝、腎功能不全；②血糖控制不佳，住院期間空腹血糖大于10 mmol/L的病人。

2.方法

本研究共納入79 例符合納入標準的帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人，兩組病人一般資料比較無統(tǒng)計學差異 (P > 0.05)。

PL 組：59 例，其中男32 例，女27 例；年齡60～85 歲，平均 (70.0±8.3) 歲；病程1～36 月，平均 (6.7±16.0)月，行三叉神經(jīng)外周神經(jīng)（包括眶上、眶下、頦神經(jīng)）阻滯35 例，頸叢阻滯14 例，肋間神經(jīng)阻滯10 例。該組病人入院后完善輔助檢查無禁忌且簽署知情同意書，住院期間成功行3 次周圍神經(jīng)阻滯治療（包括三叉神經(jīng)外周神經(jīng)眶上、眶下、頦神經(jīng)阻滯、頸叢阻滯、肋間神經(jīng)阻滯），未行周圍神經(jīng)脈沖射頻治療。PL 組病人推入治療室后，對其常規(guī)心電監(jiān)護，常規(guī)消毒、鋪巾，依據(jù)病患的具體疼痛部位支配神經(jīng)位置，彩超引導下實施周圍神經(jīng)阻滯，注入消炎鎮(zhèn)痛液3～5 ml （消炎鎮(zhèn)痛液配置藥物：2%利多卡因和/或1%羅哌卡因 + 0.9%生理鹽水3 ml + 維生素B120.5 mg）。每次周圍神經(jīng)阻滯間隔0～1 天，鎮(zhèn)痛液中未添加糖皮質(zhì)激素。確認局部麻醉藥物作用期間疼痛區(qū)域完全覆蓋。

PR 組：20 例，其中男12 例，女8 例，年齡60～84 歲， 平均(67.7±6.2) 歲；病程1～84 月，平均為 (4.9±9.1)月。行三叉神經(jīng)外周神經(jīng)（包括眶上、眶下、頦神經(jīng)）射頻12 例，頸叢射頻5 例，肋間神經(jīng)射頻3 例。該組病人入院后完善輔助檢查無禁忌且簽署知情同意書，住院期間成功行周圍神經(jīng)脈沖射頻治療（包括三叉神經(jīng)外周神經(jīng)眶上、眶下、頦神經(jīng)、頸淺叢、肋間神經(jīng)）。該組病人行周圍神經(jīng)脈沖射頻前成功行周圍神經(jīng)阻滯1 次（阻滯方法同PL 組），確認局部麻醉藥物作用期間疼痛區(qū)域完全覆蓋，局部麻醉藥物作用消失后仍感疼痛，了解并愿行周圍神經(jīng)脈沖射頻治療納入PR 組。PR組病人推入治療室后，對其常規(guī)心電監(jiān)護，常規(guī)消毒、鋪巾，依據(jù)病患的具體疼痛部位支配神經(jīng)位置，彩超引導下實施，用長10 cm、裸露針尖5 mm 的射頻套針進行穿刺，采取彩超引導實時定位及周圍感覺和運動神經(jīng)電刺激定位：50 Hz，0.3 V 能誘發(fā)出原疼痛區(qū)酸、脹、麻、刺等感覺；2 Hz，低于1.0 V，刺激不能誘發(fā)出原疼痛支配神經(jīng)所支配肌肉抽動。 采取脈沖射頻治療，設(shè)置溫度42°，頻率10 Hz，脈寬20 ms，時間240 s 3 個循環(huán)。治療后觀察30 min 送回病房予以心電監(jiān)護24 h。

3.觀察指標

記錄兩組病人性別、年齡、病程、有無糖尿病、腫瘤史、貧血、慢性阻塞性肺病等肺部疾病史等合并癥、治療前后給予鎮(zhèn)痛藥物及抗驚厥藥物情況，治療前后、出院時、出院后1 周、出院后1 月疼痛數(shù)字評分法 (numerical rating scale, NRS) 評分，治療后出院前有無再次給予神經(jīng)阻滯治療，記錄有無并發(fā)癥?？贵@厥藥劑量轉(zhuǎn)換為普瑞巴林等效劑量[9]，鎮(zhèn)痛藥物劑量轉(zhuǎn)換為口服嗎啡等效劑量[10]。

4.統(tǒng)計學分析

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 19.0 對所得數(shù)據(jù)進行分析與處理。計量資料以均數(shù)±標準差 (±SD) 表示，符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)并用獨立樣本t 檢驗；以%表示計數(shù)資料，用卡方檢驗。P < 0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

PL 組59 例中有糖尿病、腫瘤史、貧血、慢性阻塞性肺病等肺部疾病史等合并癥共35 例。PR 組20 例中有糖尿病、腫瘤史、貧血、慢性阻塞性肺病等肺部疾病史等合并癥共13 例，兩組病人比較差異無統(tǒng)計學差異 (P > 0.05)。兩組間治療前及治療后鎮(zhèn)痛藥物劑量無顯著性差異，而兩組組內(nèi)治療前后鎮(zhèn)痛藥物劑量比較有顯著性差異 (P < 0.05)，兩組治療后較治療前鎮(zhèn)痛藥物劑量顯著降低（見表1）。

兩組間治療前后及出院時NRS 評分無顯著性差異，PR 組出院1 周后及1 個月后NRS 評分較PL組顯著降低 (P < 0.05)。兩組組內(nèi)治療后、出院時、出院1 周后及1 個月后NRS 評分較治療前顯著降低 (P < 0.05)。PL 組出院時NRS 評分較治療后顯著降低，出院1 周后及1 個月后NRS 評分較治療后及出院時顯著增高，出院1 個月后NRS 評分較出院1周后顯著增高 (P < 0.05)。PR 組出院時NRS 評分較治療后NRS 評分顯著降低，出院1 周后及1 個月后NRS 評分較治療后無顯著性差異，出院1 周后NRS評分較出院時無顯著性差異，出院1 個月后NRS 評分較出院時和出院1周后顯著增高（P < 0.05，見表2）。

表 1 兩組鎮(zhèn)痛藥物當量比較Table 1 Comparison of analgesic equivalents between the two groups

表2 兩組治療前后及出院時、出院1 周及1 月后NRS 評分比較Table 2 Comparison of NRS score before and after treatment, even on discharge, 1 week and 1 month after discharge between the two groups

兩組治療后需要額外行神經(jīng)阻滯控制疼痛的病人 中，PL 組39 例 (66.1%)，PR 組10 例 (50.0%)，統(tǒng)計結(jié)果無顯著性差異 (P > 0.05，見表3)。兩組治療中均無嚴重并發(fā)癥，PL 組額外的神經(jīng)阻滯是在3 次成功周圍神經(jīng)阻滯治療后病人因疼痛不能耐受 (NRS > 3) 繼續(xù)給予周圍神經(jīng)阻滯，PR 組是在成功行周圍神經(jīng)脈沖射頻治療3 日后病人因疼痛不能耐受 (NRS > 3) 繼續(xù)給予周圍神經(jīng)阻滯，兩組均在彩超引導下行周圍神經(jīng)阻滯，注入消炎鎮(zhèn)痛液3～5 ml（消炎鎮(zhèn)痛液配置藥物：2%利多卡因和/或1%羅哌卡因 + 0.9%生理鹽水3 ml +維生素B120.5 mg）。

表 3 兩組治療后需要額外行神經(jīng)阻滯比較Table 3 Comparison of additional nerve block required after treatment between the two groups

討 論

由于老年P(guān)HN 病人病程較長，年齡較大，通常合并有高血壓、糖尿病、腎功能不全、腫瘤、慢性阻塞性肺病等慢性疾病，長期服用藥物治療，更容易受到潛在有害的藥物相互作用和與治療相關(guān)的不良反應，從而限制PHN 治療的效果[11]。PHN 病人目前口服治療PHN 藥物主要包括阿片類藥物、非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥、抗抑郁藥和抗癲癇藥等，在緩解疼痛時帶來的不良反應如頭暈、便秘和嗜睡等也需重視[12]。部分病人因不耐受而被迫停藥，此時使用非藥物治療如神經(jīng)阻滯和神經(jīng)調(diào)節(jié)治療具有非常重要的意義。PHN 病人早期使用神經(jīng)阻滯的方法，可以阻斷周圍神經(jīng)傳導，防止中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏化，減輕疼痛癥狀[13]，可降低炎性反應，促進血液循環(huán)，改善局部血流，阻斷神經(jīng)病理性疼痛的惡性循環(huán)[14]。超聲可實時觀察解剖結(jié)構(gòu)，提高穿刺安全性和準確性，避免組織、神經(jīng)、內(nèi)臟損傷以及其他嚴重并發(fā)癥[15]，外周神經(jīng)介入治療在疼痛科的應用逐漸普遍。雖然神經(jīng)阻滯被廣泛應用，但作用時間短、容易復發(fā)，這與本研究中老年P(guān)HN 病人出院1 周開始疼痛有反復相一致。本研究通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)經(jīng)彩超引導下周圍神經(jīng)脈沖射頻與周圍神經(jīng)阻滯治療老年P(guān)HN 病人均可使鎮(zhèn)痛藥物劑量明顯減少、疼痛評分下降，且安全無嚴重并發(fā)癥。脈沖射頻是通過射頻儀發(fā)出間斷脈沖式電流傳導至針尖垂直方向的神經(jīng)組織局部形成高電壓調(diào)節(jié)神經(jīng)功能，緩解疼痛。而脈沖間隙時間組織溫度被擴散，電極尖端溫度< 42度，無蛋白凝固作用，不會破壞痛覺沖動傳遞和運動神經(jīng)結(jié)構(gòu)與功能。其治療PHN 的機制通過神經(jīng)調(diào)控作用而非毀損作用而實現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果[16,17]，可能與產(chǎn)生神經(jīng)熱離斷效應，改變突觸傳遞，細胞形態(tài)和脊髓背角淺層c-fos 基因表達，減弱小膠質(zhì)細胞的活化，逆阻斷小無髓神經(jīng)纖維的異常神經(jīng)沖動的傳播，增加去甲腎上腺素和5-羥色胺激活脊髓下行抑制系統(tǒng)，調(diào)節(jié)中樞疼痛介質(zhì)水平，改變神經(jīng)元基因的表達相關(guān)[18]。因此，其遠期療效優(yōu)于神經(jīng)阻滯。

本研究中，彩超引導下周圍神經(jīng)脈沖射頻治療老年P(guān)HN 病人可使鎮(zhèn)痛藥物劑量明顯減少，疼痛評分下降，需要額外神經(jīng)阻滯病人數(shù)量比例相對更低，安全無嚴重并發(fā)癥，隨訪出院后1 個月病人疼痛評分仍為輕度，較神經(jīng)阻滯組顯著降低，證明彩超引導下周圍神經(jīng)脈沖射頻治療老年P(guān)HN 病人安全有效，且持續(xù)時間較長。雖然PCEA 聯(lián)合藥物治療是最常用治療PHN 的方法之一，DSA 引導下背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻治療PHN 療效可持續(xù)到術(shù)后6個月[19]，但是此兩種治療方式相對于老年特別是合并有糖尿病、腫瘤及肺部疾病等合并癥多病人治療風險較高。而周圍神經(jīng)脈沖射頻即具有脈沖射頻危險小、定位準確、不破壞神經(jīng)、可重復操作的特點，對于老年病人又有治療風險低的優(yōu)點，可作為老年P(guān)HN 合并癥多病人的首選治療。

本研究不足之處在于為回顧性研究，病人病程跨度大、樣本量少，今后將擴大樣本進行深入病程分段的前瞻性研究。

綜上所述，彩超引導下周圍神經(jīng)脈沖射頻與周圍神經(jīng)阻滯治療老年病人PHN 均可使鎮(zhèn)痛藥物劑量明顯減少，疼痛評分下降，且安全無嚴重并發(fā)癥，但彩超引導下周圍神經(jīng)脈沖射頻治療遠期療效更佳。