李水清 易 端 賈東林 劉曉光

（北京大學(xué)第三醫(yī)院疼痛醫(yī)學(xué)中心，北京100191）

退行性腰椎滑脫 (degenerative lumbar spondylolisthesis, DLS) 是指由于腰椎退行性改變導(dǎo)致某節(jié)腰椎椎體相對(duì)于下位椎體發(fā)生移位，通常不伴有椎弓根的斷裂或者缺損[1]。退行性腰椎滑脫最常見于L4-L5節(jié)段，滑移程度很少超過30%，好發(fā)于50 歲以上中老年人群，且發(fā)病率隨年齡不斷增加[1]。退行性腰椎滑脫本身一般不引起癥狀，但是老年人群在椎間盤退變、黃韌帶及關(guān)節(jié)增生等多重因素影響下，可進(jìn)一步引起椎管矢狀徑顯著減小，導(dǎo)致椎管及神經(jīng)根管狹窄，壓迫相應(yīng)神經(jīng)和硬膜囊，并最終出現(xiàn)腰腿痛以及間歇性跛行等腰椎管狹窄(lumbar spinal stenosis, LSS) 的癥狀，退行性腰椎滑脫是導(dǎo)致腰椎管狹窄的重要原因[2]。退行性腰椎滑脫伴腰椎管狹窄是導(dǎo)致老年人活動(dòng)障礙以及接受外科手術(shù)治療的最常見原因之一。

針對(duì)退行性腰椎滑脫伴腰椎管狹窄癥的病人首選保守治療，但對(duì)于保守治療無效的病人常需考慮開放減壓內(nèi)固定手術(shù)，而老年人常因合并多種內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，甚至無法耐受手術(shù)，因此針對(duì)此類老年人群的治療仍存在巨大挑戰(zhàn)。近年來，隨著疼痛醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，以神經(jīng)射頻為代表的微創(chuàng)介入技術(shù)不斷發(fā)展進(jìn)步，目前腰椎神經(jīng)射頻技術(shù)主要包括脈沖射頻和射頻熱凝兩大類，臨床上常使用脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支射頻熱凝治療腰痛，背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻治療下肢根性疼痛。由于其具備創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，因而在腰椎管狹窄癥、腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛等老年退行性腰椎疾病中的應(yīng)用日益廣泛，并取得較好的臨床療效[3,4]。但針對(duì)退行性腰椎滑脫導(dǎo)致的腰椎管狹窄癥，腰椎神經(jīng)射頻是否同樣安全有效，目前國(guó)內(nèi)外仍缺乏相關(guān)報(bào)道。另外，創(chuàng)新性聯(lián)合應(yīng)用脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支射頻熱凝和背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻針對(duì)性分別治療退行性腰椎滑脫伴腰椎管狹窄所致腰痛和下肢根性疼痛尚屬首次報(bào)道。本研究擬通過回顧性分析從2014 年9 月至2019 年12 月因退行性腰椎滑脫伴腰椎管狹窄在北京大學(xué)第三醫(yī)院疼痛科住院行經(jīng)皮穿刺腰椎神經(jīng)射頻的55 例老年病人的臨床資料，觀察其臨床有效性及安全性，以便為后期腰椎神經(jīng)射頻在老年退行性腰椎滑脫伴腰椎管狹窄癥病人中的進(jìn)一步推廣應(yīng)用提供臨床依據(jù)。

方 法

1.一般資料

經(jīng)北京大學(xué)第三醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，收集2014 年9 月至2019 年12 月于我院疼痛科住院的主因“退行性腰椎滑脫伴椎管狹窄”，接受腰椎神經(jīng)射頻治療的55 例老年病人的臨床資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65 歲；②保守治療超過3 個(gè)月無效或效果不佳；③根據(jù)Meyerding 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]通過腰椎側(cè)位X 線確認(rèn)腰椎滑脫達(dá)到I°及以上；④CT 或MRI 提示有相應(yīng)椎管或神經(jīng)根管狹窄；⑤有下肢根性疼痛或間歇性跛行癥狀；⑥日常溝通無障礙。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有重度焦慮、抑郁或嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者；②CT 確認(rèn)存在峽部裂；③既往腰椎手術(shù)史、合并下肢血管閉塞；④隨訪時(shí)間不超過6 個(gè)月者。

2.方法

腰椎神經(jīng)射頻主要包括背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻術(shù)和脊神經(jīng)后支內(nèi)側(cè)支射頻熱凝術(shù)。所有病人均行受累背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻術(shù)和滑脫節(jié)段以及相鄰上下兩節(jié)段的脊神經(jīng)后支內(nèi)側(cè)支射頻熱凝術(shù)。具體穿刺方法參考文獻(xiàn)[3,4]。病人取俯臥位，采用C 形臂X 光透視下確認(rèn)穿刺節(jié)段及基礎(chǔ)進(jìn)針點(diǎn)，隨后消毒鋪巾，1%利多卡因逐層浸潤(rùn)麻醉，選取10 cm 長(zhǎng)、22G 的射頻穿刺針（德國(guó)英諾曼德公司）進(jìn)行穿刺。

背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻術(shù)：根據(jù)C 形臂引導(dǎo)調(diào)整穿刺角度及方向，逐步到達(dá)椎間孔背根神經(jīng)節(jié)區(qū)域，C 形臂透視下正位針尖位于椎弓根正下方，側(cè)位針尖位于椎間孔上1/3 區(qū)域。連接射頻儀（R2000-B，北京北琪醫(yī)療科技有限公司），行感覺和運(yùn)動(dòng)測(cè)試，感覺測(cè)試中采用0.5 V 以內(nèi)、50 Hz 復(fù)制出相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)域疼痛，運(yùn)動(dòng)測(cè)試中采用1.0 V 以內(nèi)、2 Hz誘發(fā)相應(yīng)區(qū)域肌肉跳動(dòng)，每個(gè)靶點(diǎn)注入阻滯液2 ml （1%羅哌卡因2 ml，復(fù)方倍他米松1 ml，用生理鹽水稀釋至10 ml），隨后行脈沖射頻治療，設(shè)定溫度為42℃，頻率2 Hz，20 ms，時(shí)間120 s，循環(huán)2 次。

脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支射頻熱凝術(shù)：根據(jù)C 形臂透視穿刺針逐步到達(dá)上關(guān)節(jié)突與橫突移行區(qū)域（L5后支為S1上關(guān)節(jié)突與骶骨翼形成的凹槽區(qū)域），感覺測(cè)試0.5 V 以內(nèi)、50 Hz 有酸脹感并覆蓋疼痛主訴區(qū)域，運(yùn)動(dòng)測(cè)試3.0 V 以上、2 Hz 未誘發(fā)出下肢肌肉跳動(dòng)。隨后每個(gè)靶點(diǎn)注入阻滯液1 ml，行連續(xù)射頻熱凝治療，設(shè)定溫度為80°，90 s，共1 次。

3.觀察指標(biāo)

收集病人一般臨床資料，包括性別、年齡、病程、BMI 指數(shù)、滑脫程度、滑脫椎體、滑脫方向以及術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥等。

采用數(shù)字評(píng)分法 (numerical rating scale, NRS) 記錄病人治療前以及治療后1 月、3 月以及6 月的疼痛程度，用0～10 的數(shù)字表示“無痛”到“最痛”的疼痛程度，數(shù)字越大表示疼痛程度越重[6]。

采用Oswestry 功能障礙指數(shù)法 (Oswestry disability index, ODI) 評(píng)估病人治療前以及治療后1月、3 月以及6 月的功能障礙程度，分?jǐn)?shù)越高代表功能障礙程度越重[7]。

采用改良Macnab 療效評(píng)分法評(píng)估病人治療前以及治療后1 月、3 月以及6 月的總體臨床療效，分別計(jì)算優(yōu)良率（優(yōu)和良例數(shù)/總例數(shù)×100%）。

4. 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有原始數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行錄入和分析，計(jì)量資料（如年齡、病程、BMI 指數(shù)等）用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，計(jì)數(shù)資料（如性別、滑脫椎體、滑脫方向、滑脫程度等）用n (%)表示。不同時(shí)間點(diǎn)的NRS 評(píng)分及ODI 評(píng)分組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析，采用LSD-t 檢驗(yàn)行兩兩比較，不同時(shí)間點(diǎn)的優(yōu)良率比較采用卡方檢驗(yàn)，進(jìn)一步兩兩比較采用z-檢驗(yàn)。P < 0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.一般資料

共55 例老年病人符合標(biāo)準(zhǔn)納入研究，所有病人均有間歇性跛行、腰痛伴下肢根性疼痛癥狀，均完成至少6 個(gè)月的術(shù)后隨訪，術(shù)中及術(shù)后隨訪期無感染、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。一般情況以及術(shù)前臨床數(shù)據(jù)見表1。

表1 病人一般情況和術(shù)前臨床數(shù)據(jù)(±SD)Table 1 Demographic and preoperative clinical data of enrolled patients (±SD)

表1 病人一般情況和術(shù)前臨床數(shù)據(jù)(±SD)Table 1 Demographic and preoperative clinical data of enrolled patients (±SD)

項(xiàng)目Item例數(shù) (%)n (%) 性別Gender 男Male 12 (21.8)女Female 43 (78.2)年齡 Age 歲Years 75.8±6.5病程 Duration of symptoms 年 Years 3.9±2.7 BMI 指數(shù) BMI index kg/m2 22.9±2.7滑脫椎體 dislocated vertebra L3 7 (12.7)L4 48 (87.3)L5 0滑脫方向 Direction 前滑脫 Slip forward 53 (96.4)后滑脫 Slip backward 2 (3.6)滑脫程度 Degree of slip I 度 Grade 1 50 (90.9)II 度Grade 2 5 (9.1)

2. NRS、ODI 評(píng)分及改良Macnab 評(píng)分比較

術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)NRS 和ODI 評(píng)分均較術(shù)前顯著下降(P < 0.05)，術(shù)后6 月NRS 評(píng)分及ODI 評(píng)分均較術(shù)后1 月明顯上升(P < 0.05)；術(shù)后1、3 和6 月隨訪時(shí)優(yōu)良率分別為74.5%、70.9%和65.5%；術(shù)后1 月、3 月和6 月優(yōu)良率呈下降趨勢(shì)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05，見表2）。

表2 術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)NRS、ODI 評(píng)分及改良Macnab 評(píng)分比較(±SD)Table 2 Comparation of the score of NRS, ODI and modified Macnab criteria at different time (±SD)

表2 術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)NRS、ODI 評(píng)分及改良Macnab 評(píng)分比較(±SD)Table 2 Comparation of the score of NRS, ODI and modified Macnab criteria at different time (±SD)

*P < 0.05，與術(shù)前相比；#P < 0.05，與術(shù)后1 月相比；*P < 0.05, compared with pre-operation; #P < 0.05, compared with 1 month post-operation.

隨訪時(shí)間Follow-up NRS ODI 改良Macnab 評(píng)分 Modified Macnab criteria優(yōu) (n)Excellent優(yōu)良率 (%)Fine rate (%)術(shù)前 Pre-operation 7.3±1.3 44.1±5.8良 (n)Good可 (n)Fair差 (n)Poor 1 月 1 month 2.1±1.2* 17.2±15.6* 30 11 10 4 74.5 3 月 3 months 2.6±1.4* 19.6±5.8* 20 19 12 4 70.9 6 月 6 months 3.0±1.9*# 22.0±8.1*# 16 20 8 11 65.5術(shù)后 Post-operation

討 論

退行性腰椎滑脫 (DLS) 是十分常見的脊柱退行性疾病，常繼發(fā)椎管狹窄，是導(dǎo)致老年人發(fā)生腰腿痛、日常功能障礙以及生活質(zhì)量下降的重要原因[8]。隨著我國(guó)社會(huì)老齡化的不斷加劇，到2030 年我國(guó)老年人群將超過3 億，因此DLS 伴L(zhǎng)SS 老年病人數(shù)量也將不斷增加，給個(gè)體和社會(huì)帶來巨大負(fù)擔(dān)[9]。保守治療是首選一線治療手段，多數(shù)病人均能獲得較好的療效，保守治療包括藥物治療、理療、硬膜外激素注射以及康復(fù)鍛煉等，由于缺乏前瞻性研究，目前仍無標(biāo)準(zhǔn)的保守治療方案[1]。對(duì)于保守治療無效以及存在進(jìn)行性神經(jīng)損害表現(xiàn)病人，目前推薦行減壓內(nèi)固定融合手術(shù)，但老年病人開放手術(shù)滿意度明顯低于中青年病人，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，因此不易被老年人群所接受[8,10,11]。疼痛科常用神經(jīng)介入技術(shù)由于具備微創(chuàng)、安全等優(yōu)勢(shì)，或可為治療DLS 伴L(zhǎng)SS 老年人群帶來比較大的益處。

目前脈沖射頻原理仍不明確，可能與脈沖射頻產(chǎn)生的電場(chǎng)導(dǎo)致附近組織細(xì)胞內(nèi)的超微結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，影響疼痛信號(hào)的傳遞，進(jìn)而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用有關(guān)[12]。連續(xù)射頻熱凝主要通過熱能使蛋白變性凝固、神經(jīng)壞死，從而阻斷疼痛傳導(dǎo)[13]。目前在脊柱退行性疾病中，腰椎神經(jīng)射頻技術(shù)的應(yīng)用較多的為背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻和脊神經(jīng)后支內(nèi)側(cè)支射頻熱凝術(shù)。

DLS 伴L(zhǎng)SS 主要臨床表現(xiàn)為腰痛和/或下肢根性疼痛，原因可能有：①滑移椎體關(guān)節(jié)退化重塑、增生肥大導(dǎo)致的腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛；②椎管狹窄或神經(jīng)根管狹窄所致脊髓及神經(jīng)根受壓水腫，出現(xiàn)間歇性跛行或神經(jīng)根性疼痛[8]。腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)主要由脊神經(jīng)后支內(nèi)側(cè)支支配，大量研究表明針對(duì)性射頻熱凝毀損脊神經(jīng)后支內(nèi)側(cè)支，可有效緩解腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛[3,13,14]。另有研究發(fā)現(xiàn)，背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻治療退行性腰椎管狹窄癥可獲得較好的短、中期療效[4,15]。DLS 伴L(zhǎng)SS 病人同時(shí)具備腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛以及退變性腰椎管狹窄癥兩類脊柱退行性疾病特點(diǎn)，但目前卻尚未見針對(duì)性采用腰椎神經(jīng)射頻治療DLS 伴L(zhǎng)SS 的相關(guān)研究報(bào)道。因此本研究在先前學(xué)者研究的基礎(chǔ)上，針對(duì)DLS 所致腰腿痛的不同發(fā)病機(jī)制，創(chuàng)新性采用脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支射頻熱凝治療DLS 所致腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛，同時(shí)聯(lián)合采用背根神經(jīng)節(jié)射頻治療DLS伴L(zhǎng)SS 所致下肢根性疼痛，充分體現(xiàn)了現(xiàn)代退行性脊柱疾病的全面、立體、微創(chuàng)治療的思路。

本研究發(fā)現(xiàn)，在短期6 個(gè)月的隨訪時(shí)間內(nèi)，腰椎神經(jīng)射頻治療術(shù)后1、3 和6 個(gè)月內(nèi)NRS 和ODI評(píng)分均較術(shù)前顯著下降，治療優(yōu)良率達(dá)到65.5%，提示腰椎神經(jīng)射頻治療可在短期內(nèi)顯著降低病人腰腿痛程度，改善功能障礙，提高生活質(zhì)量，具備一定的臨床療效。但是需要注意的是，病人在術(shù)后1個(gè)月療效達(dá)到最佳，隨后NRS 和ODI 評(píng)分有上升趨勢(shì)，而優(yōu)良率有下降趨勢(shì)，且NRS 和ODI 評(píng)分在術(shù)后6 月時(shí)明顯高于術(shù)后1 月時(shí)，這一結(jié)果與我們前期關(guān)于背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻治療老年退行性腰椎管狹窄癥的研究結(jié)果相近似，該研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后6 個(gè)月時(shí)NRS 評(píng)分較術(shù)后1 和3 月時(shí)顯著上升[4]。趙學(xué)軍等[16]發(fā)現(xiàn)背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻術(shù)后9 月開始優(yōu)良率較術(shù)后1、3 和6 月明顯下降。以上結(jié)果均提示，腰椎神經(jīng)射頻的效能可能會(huì)隨時(shí)間推移而逐漸下降，具體原因仍不明確，后期需延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)一步深入研究。

本研究的局限性主要有以下幾個(gè)方面：①本研究為回顧性研究且樣本量較少，后期可擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究，并進(jìn)一步分析影響術(shù)后療效的相關(guān)因素；②隨訪時(shí)間較短，后續(xù)可延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，進(jìn)一步探討中遠(yuǎn)期療效。

綜上所述，腰椎神經(jīng)射頻治療老年退行性腰椎滑脫伴椎管狹窄癥可明顯減輕病人腰腿痛的癥狀，改善功能障礙，6 個(gè)月內(nèi)短期療效較為滿意。