范 輝

（安徽醫(yī)科大學(xué)，安徽 合肥 230032）

一、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的現(xiàn)狀及發(fā)展

（一）我國(guó)醫(yī)療問題的現(xiàn)狀

近年來(lái)，“醫(yī)患矛盾”和“醫(yī)療問題”越來(lái)越為大眾所熟悉。2019 年12 月24 日，在北京民航總醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的孫文斌殘忍殺害急診科楊文醫(yī)生事件，[1]網(wǎng)友們紛紛對(duì)此表示憤怒，呼吁出臺(tái)和完善相關(guān)法律法規(guī)保護(hù)醫(yī)務(wù)工作者的權(quán)利。 我國(guó)法律主要通過(guò)《刑法》和《治安管理處罰法》的規(guī)定來(lái)對(duì)“醫(yī)鬧”、“傷醫(yī)”、“殺醫(yī)” 等不良行為進(jìn)行處罰和制裁，缺乏對(duì)醫(yī)療主體和病患主體特殊性的突出，也缺乏相應(yīng)的針對(duì)性。

惡性傷害的案件屢見不鮮，一些媒體為了吸引眼球，報(bào)道時(shí)不能夠客觀中立，加劇了醫(yī)患矛盾，醫(yī)患之間的信任危機(jī)日益嚴(yán)重，即使多個(gè)省份采取相應(yīng)措施，出臺(tái)各種條例法規(guī)，如《江蘇省醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》、《江西省醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》、《福建省醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理辦法》、《湖南省醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理辦法》、《安徽省醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置辦法》等。 加大司法、執(zhí)法力度來(lái)打擊“醫(yī)鬧”、“傷醫(yī)”、“殺醫(yī)”，也只能減少此類案件的發(fā)生，并不能有效緩解一直以來(lái)醫(yī)患之間的信任裂痕，更不能從源頭上解決醫(yī)患矛盾。 由于缺乏適當(dāng)?shù)尼t(yī)療責(zé)任免除和保險(xiǎn)支持， 醫(yī)務(wù)人員在當(dāng)前的社會(huì)形勢(shì)下，在診療中不可避免地會(huì)考慮自我保護(hù)，因此會(huì)選擇相對(duì)保守的治療方案。 但在一定程度上會(huì)降低治療效果，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

目前，我國(guó)現(xiàn)行法律無(wú)法對(duì)所有“醫(yī)鬧”行為進(jìn)行嚴(yán)厲打擊，許多醫(yī)務(wù)工作者深感困擾。 因此，在醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)領(lǐng)域，除了貫徹刑法、行政法等相關(guān)法律法規(guī)外，還要考慮主體的特殊性，結(jié)合實(shí)際，對(duì)醫(yī)療主體給予更多的后援支持， 有助于在一定程度上轉(zhuǎn)移醫(yī)療侵權(quán)行為引起的風(fēng)險(xiǎn)， 使醫(yī)護(hù)工作者在工作中更有安全感， 建立完善的醫(yī)療責(zé)任商業(yè)保險(xiǎn)制度對(duì)醫(yī)生和病人都大有裨益。

借助責(zé)任保險(xiǎn)制度來(lái)治理醫(yī)療糾紛是發(fā)達(dá)國(guó)家的通行做法, 美日德三國(guó)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)實(shí)踐更具有重要的借鑒價(jià)值。 我國(guó)需參照發(fā)達(dá)國(guó)家,在健全法制建設(shè)的前提下, 充分發(fā)揮醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度在化解醫(yī)療糾紛方面的特殊功效。[2]

（二）醫(yī)療責(zé)任商業(yè)保險(xiǎn)制度的發(fā)展

我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)項(xiàng)目誕生于上世紀(jì)80 年代，但這一領(lǐng)域的發(fā)展并不盡如人意。 國(guó)內(nèi)還有很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)未被覆蓋于該項(xiàng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)， 除此之外還會(huì)出現(xiàn)退保的現(xiàn)象。 同時(shí)，由于風(fēng)險(xiǎn)較大，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)缺乏開展這項(xiàng)業(yè)務(wù)的積極性。

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏相應(yīng)的保險(xiǎn)意識(shí)

為了公眾形象， 很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)在有診療責(zé)任時(shí)往往選擇“私下結(jié)算”，這與醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的規(guī)定背道而馳。此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以要求保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在保險(xiǎn)責(zé)任中應(yīng)當(dāng)考慮醫(yī)療糾紛， 但大多數(shù)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)沒有相關(guān)情況的賠償規(guī)定。

2.醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)業(yè)務(wù)有待完善

首先，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)主要存在于一、二線城市，并不普及， 欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)院和縣級(jí)及以下醫(yī)院投保較少。 其次，保險(xiǎn)范圍狹窄，當(dāng)前的醫(yī)療責(zé)任商業(yè)保險(xiǎn)的保險(xiǎn)范圍大多僅包括承保額較少的醫(yī)療事故，而嚴(yán)重的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)而引起的大額賠償往往被保險(xiǎn)公司規(guī)避在外。 最后，保險(xiǎn)費(fèi)率不合適，由于醫(yī)療工作的特殊性，保險(xiǎn)公司往往會(huì)設(shè)置較高的保險(xiǎn)金，使很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)在權(quán)衡之下選擇放棄投保。

3.缺乏相關(guān)保險(xiǎn)制度的強(qiáng)制性和監(jiān)督

首先， 法律規(guī)定并沒有強(qiáng)制規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)為醫(yī)務(wù)人員購(gòu)買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)， 因此許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)出于經(jīng)濟(jì)和聲譽(yù)等原因， 選擇不為醫(yī)務(wù)工作購(gòu)買相關(guān)保險(xiǎn)。 其次，為了避免承擔(dān)過(guò)多的保險(xiǎn)金，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)會(huì)通過(guò)各種免責(zé)條款來(lái)規(guī)避應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任， 而且如果沒有足夠的監(jiān)督，一些保險(xiǎn)公司會(huì)玩“文字游戲”，損害業(yè)務(wù)的信譽(yù)。

二、醫(yī)療責(zé)任商業(yè)保險(xiǎn)基礎(chǔ)理論

（一）侵權(quán)責(zé)任法中規(guī)定的醫(yī)療責(zé)任承擔(dān)

我國(guó)新出臺(tái)的《民法典》 對(duì)醫(yī)療責(zé)任有如下規(guī)定：“患者在診療活動(dòng)中受到損害， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。 ”①參見《中華人民共和國(guó)民法典》第一千兩百一十八條。這一規(guī)定對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者自身都存在一定的缺陷，不能平衡雙方的利益。

從患者的角度看，醫(yī)療工作確實(shí)存在過(guò)錯(cuò)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。然而，無(wú)論醫(yī)療技術(shù)發(fā)展到什么程度，由于醫(yī)療活動(dòng)領(lǐng)域不明、個(gè)體差異等原因造成的突發(fā)事件仍然很多，在這種情況下，患者及其家屬在受到損害后很難通過(guò)訴訟獲得賠償。

從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的角度看， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身就存在過(guò)錯(cuò)，其承擔(dān)的是過(guò)錯(cuò)責(zé)任。醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中從事值班活動(dòng)，用人單位應(yīng)當(dāng)承擔(dān)無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任。這一制度設(shè)計(jì)的意義在于，與醫(yī)務(wù)人員相比，醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立擁有資金，能夠更好地履行賠償過(guò)程中的法律責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為用人單位， 有責(zé)任對(duì)醫(yī)務(wù)人員的行為進(jìn)行組織、管理和監(jiān)督。 但對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高，不利于調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性， 產(chǎn)生拒絕受理患者案件、增加一些不必要的檢查等負(fù)面影響，規(guī)避侵權(quán)責(zé)任法對(duì)其法律責(zé)任的規(guī)定， 而這些后果最終都是由患者自己承擔(dān)的，醫(yī)患雙方在不滿的同時(shí)，法律處理醫(yī)患矛盾的結(jié)果更加升級(jí)，醫(yī)患摩擦加劇。 此時(shí)，商業(yè)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的出現(xiàn)可以潤(rùn)滑兩者之間的關(guān)系，使雙方不再在沖突的兩端正面交鋒， 轉(zhuǎn)移一定的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，從根本上緩解雙方的尖銳矛盾。醫(yī)療行業(yè)本身就是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)的行業(yè), 近年來(lái)由于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)引發(fā)的醫(yī)療糾紛頻發(fā), 建立一套完善的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制來(lái)減輕醫(yī)患雙方的壓力已勢(shì)在必行。[3]

（二）醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的內(nèi)涵和特征

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在我國(guó)出現(xiàn)的時(shí)間不長(zhǎng)，學(xué)者對(duì)其沒有統(tǒng)一的概念。 在美國(guó)，這一概念也根據(jù)各個(gè)地方機(jī)構(gòu)的規(guī)則來(lái)解釋，如美國(guó)急診醫(yī)師協(xié)會(huì)的規(guī)定。②美國(guó)急診醫(yī)師協(xié)會(huì)規(guī)定： 醫(yī)療職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)的作用是減少執(zhí)業(yè)醫(yī)師或醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)業(yè)過(guò)程中可能造成的由侵權(quán)行為引發(fā)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)使醫(yī)生免于承擔(dān)因病患主張醫(yī)療過(guò)失侵權(quán)索賠形成的不利后果， 從醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的作用為出發(fā)點(diǎn)， 明確了這類保險(xiǎn)的基本功能是規(guī)避醫(yī)療侵權(quán)所造成的在財(cái)務(wù)上的負(fù)面影響。

在我國(guó)，這方面的發(fā)展比較晚，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)這一制度的積極性不高。各地都只是在進(jìn)行試點(diǎn)，所以主要是基于保險(xiǎn)業(yè)對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的名詞性解釋做一個(gè)邊界描述。從商業(yè)保險(xiǎn)的角度來(lái)說(shuō)，保險(xiǎn)公司有醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)這一險(xiǎn)種，投保人是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，保險(xiǎn)標(biāo)的是投保人在醫(yī)務(wù)人員中因過(guò)失造成的人身?yè)p害賠償責(zé)任。

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是一種新型保險(xiǎn)種類，也是一種非常特殊的險(xiǎn)種。 其特殊性在于保險(xiǎn)主體的特殊性，保險(xiǎn)主體范圍廣泛，包括具有醫(yī)療性質(zhì)和護(hù)理服務(wù)性質(zhì)的各級(jí)醫(yī)院、養(yǎng)老院、診所等機(jī)構(gòu)，以及在這些機(jī)構(gòu)中從事具體醫(yī)療服務(wù)和護(hù)理服務(wù)的已無(wú)工作人員。

1.保險(xiǎn)主體具有廣泛性

各級(jí)醫(yī)院、私人診所等服務(wù)對(duì)象分層明顯，難以統(tǒng)一醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在保險(xiǎn)業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)程度。

2.保險(xiǎn)標(biāo)的具有特殊性

保險(xiǎn)公司承擔(dān)的將是侵權(quán)責(zé)任帶來(lái)的損害賠償責(zé)任， 是由病人或病人家屬提起的民事侵權(quán)訴訟判決的賠償責(zé)任，包括精神賠償。病人或家庭成員的違約索賠不在本文討論的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)范圍內(nèi)。

3.保險(xiǎn)賠償具有公益性

從賠償對(duì)象上看， 醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的賠償是雙向的， 具有一定的公益性保險(xiǎn)性質(zhì)。 每個(gè)人所經(jīng)歷的生、老、病、死，都與醫(yī)療機(jī)構(gòu)有著密切的關(guān)系。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保是轉(zhuǎn)移患者索賠時(shí)產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)， 保險(xiǎn)公司以第三方身份進(jìn)行賠償是患者最終能夠得到賠償?shù)慕Y(jié)果，撫慰了精神損失和物質(zhì)損失帶來(lái)的痛苦。

三、建立醫(yī)療責(zé)任商業(yè)保險(xiǎn)制度的必要性

（一）有利于緩解日益尖銳的醫(yī)患矛盾

近年來(lái)，醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療糾紛、醫(yī)患矛盾等詞語(yǔ)日益成為公眾討論的熱點(diǎn)， 而且新聞媒體對(duì)醫(yī)療犯罪和暴力醫(yī)療傷害的不斷報(bào)道， 也反映出當(dāng)前社會(huì)對(duì)醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境的關(guān)注， 醫(yī)患矛盾已成為影響社會(huì)穩(wěn)定一個(gè)重要的因素, 醫(yī)療責(zé)任問題也成為當(dāng)下社會(huì)的熱點(diǎn)問題與難點(diǎn)問題。[4]中國(guó)一直高度重視醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，采取了許多改革措施，成效明顯。然而，隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展，醫(yī)療領(lǐng)域存在著許多弊端，特別是在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防和控制方面。一方面，從醫(yī)務(wù)人員的角度出發(fā)，可以從工作滿意度和工作風(fēng)險(xiǎn)等方面入手。首先，許多調(diào)查者對(duì)患者就醫(yī)務(wù)人員的診療是否使其滿意進(jìn)行了調(diào)查， 大量的調(diào)查結(jié)果表明，醫(yī)務(wù)人員的診療很難使患者滿意，這對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)， 其經(jīng)營(yíng)狀況和醫(yī)院的聲譽(yù)都會(huì)受到影響。對(duì)醫(yī)患雙方而言，不利于醫(yī)患雙方在診療過(guò)程中的溝通，加劇了醫(yī)患矛盾。 在工作風(fēng)險(xiǎn)方面，醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中有較高的概率受到患者或其家屬的人身攻擊、侮辱或威脅等。 《中國(guó)醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況白皮書》顯示，大部分醫(yī)務(wù)人員都經(jīng)歷過(guò)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療沖突。①中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)2018 年發(fā)布的《中國(guó)醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況白皮書》顯示，60%以上的醫(yī)務(wù)人員不同程度地經(jīng)歷過(guò)醫(yī)療糾紛或醫(yī)患沖突。因此，如果醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)得不到合理有效的解決，醫(yī)護(hù)人員為了保護(hù)自己，采取防御性治療是不可避免的。

另一方面，從患者的角度來(lái)看，由于患者對(duì)醫(yī)療行為的不確定性和高風(fēng)險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)還不夠清晰， 一旦診療結(jié)果達(dá)不到預(yù)期效果， 醫(yī)患之間很可能發(fā)生沖突和糾紛。 沒有一個(gè)合理有效的風(fēng)險(xiǎn)化解機(jī)制來(lái)解決這些矛盾和糾紛， 就容易增加醫(yī)患雙方的額外壓力，從而惡化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境。 在當(dāng)前醫(yī)改環(huán)境下，我們從建立一系列商業(yè)性醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)入手， 尋求商業(yè)性醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的法律制度保障和法律觀念支撐，建立一套符合我國(guó)國(guó)情、順應(yīng)時(shí)代潮流和客觀事實(shí)的商業(yè)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度是非常必要的。

（二）有利于完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)制度

醫(yī)療責(zé)任商業(yè)保險(xiǎn)制度的建立，對(duì)我國(guó)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范具有重要意義。 醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在規(guī)范醫(yī)療事故處理、 緩解醫(yī)患糾紛等方面具有先天優(yōu)勢(shì),它在拓展了保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)范圍的同時(shí),提升了社會(huì)的總體福利水平,轉(zhuǎn)嫁了醫(yī)生的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)并給醫(yī)療糾紛的患者提供直接經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償,是一個(gè)多方受益的制度。[5]

首先，醫(yī)療責(zé)任商業(yè)保險(xiǎn)制度是解決醫(yī)患糾紛、改善醫(yī)患關(guān)系的良藥。 醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在一定程度上轉(zhuǎn)嫁了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn), 有效化解了緊張的醫(yī)患糾紛,促進(jìn)了醫(yī)患關(guān)系的和諧,是國(guó)家深化醫(yī)療改革的重要舉措。 它不僅可以有效緩解醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壓力，完善醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制，還可以增加患者的權(quán)利救濟(jì)途徑，無(wú)疑有利于減少醫(yī)患矛盾，營(yíng)造和諧穩(wěn)定的醫(yī)療環(huán)境。 完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制有利于維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益， 我國(guó)對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)和化解機(jī)制的研究從未停止， 然而醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)涉及面廣，問題復(fù)雜，不可能一蹴而就。 建立合理有效的醫(yī)療責(zé)任商業(yè)保險(xiǎn)制度，引入第三方介入醫(yī)患糾紛，有利于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的控制、轉(zhuǎn)移和分擔(dān)，有利于保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，從而增加公平性。 其次，建立醫(yī)療責(zé)任商業(yè)保險(xiǎn)制度可以優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境， 促進(jìn)醫(yī)療領(lǐng)域管理體系的發(fā)展。 醫(yī)療責(zé)任商業(yè)保險(xiǎn)制度的建立，為改善醫(yī)患關(guān)系提供了契機(jī)，為減少涉醫(yī)違法犯罪行為提供了途徑， 為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展提供了保障。

四、醫(yī)療責(zé)任商業(yè)保險(xiǎn)制度構(gòu)建路徑

（一）實(shí)行強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任商業(yè)保險(xiǎn)制度

我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)存在強(qiáng)制性不足、 保險(xiǎn)服務(wù)不完善、相關(guān)法律條件不完備等問題,導(dǎo)致醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度推行困難。[6]通過(guò)對(duì)世界各國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的梳理， 結(jié)合我國(guó)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)， 可以清楚地看到， 解決醫(yī)患糾紛的有效途徑是實(shí)行強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度。我國(guó)對(duì)律師、會(huì)計(jì)師等十一類專業(yè)人士都已有國(guó)家層面的立法實(shí)施強(qiáng)制保險(xiǎn), 醫(yī)療服務(wù)提供者顯屬專業(yè)人士, 并主要涉及人身權(quán)益保護(hù)的問題,舉輕以明重,更當(dāng)實(shí)施強(qiáng)制保險(xiǎn)。[7]

目前，我國(guó)還沒有統(tǒng)一、系統(tǒng)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)法律制度， 一些地區(qū)通過(guò)地方性文件對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)進(jìn)行規(guī)范。 醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在運(yùn)行過(guò)程中存在機(jī)制不健全、工作銜接不順暢等問題,一定程度上阻礙了醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的作用。 [8]為使強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)順利實(shí)施，必須對(duì)其進(jìn)行法律規(guī)制。

筆者認(rèn)為， 實(shí)行醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)是一種值得思考的立法模式。 強(qiáng)制保險(xiǎn)是指被保險(xiǎn)人依照國(guó)家頒布的法律、法規(guī)被強(qiáng)制要求參加的保險(xiǎn)。醫(yī)療責(zé)任商業(yè)保險(xiǎn)采用強(qiáng)制保險(xiǎn)制度，即向醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求，必須投保醫(yī)療責(zé)任商業(yè)保險(xiǎn)。 醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)作為一種公益性較強(qiáng)的保險(xiǎn)， 在保護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員利益的同時(shí)， 能夠減少醫(yī)患糾紛， 具有一定的社會(huì)價(jià)值。 因此，通過(guò)立法強(qiáng)制投保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，是可取的途徑。

其次，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)具有損害大、賠償責(zé)任重的特點(diǎn)。一般來(lái)說(shuō)，不采取強(qiáng)制保險(xiǎn)制度的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保率較低，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療賠償案件中的賠償壓力大。 立法強(qiáng)制投保醫(yī)療責(zé)任商業(yè)保險(xiǎn)有利于保護(hù)醫(yī)患雙方的利益， 減少醫(yī)療損害賠償案件引發(fā)的醫(yī)患矛盾。

最后， 建立強(qiáng)制性醫(yī)療責(zé)任商業(yè)保險(xiǎn)的另一個(gè)重要目的是確保患者得到應(yīng)有的賠償。 在醫(yī)療責(zé)任商業(yè)保險(xiǎn)中， 患者的損失由具有賠償能力的保險(xiǎn)公司進(jìn)行賠償，為患者的實(shí)際獲得賠償提供了保障，使醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)成為保障患者賠償風(fēng)險(xiǎn)的重要工具。

（二）明確醫(yī)療責(zé)任商業(yè)保險(xiǎn)中保險(xiǎn)公司的角色定位

首先， 我國(guó)目前仍處于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的普及階段， 商業(yè)保險(xiǎn)公司也是醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度建設(shè)的重要組成部分。 醫(yī)療責(zé)任商業(yè)保險(xiǎn)作為一種社會(huì)保障制度，雖然有商業(yè)保險(xiǎn)公司的參與，但也應(yīng)明確，不應(yīng)追求高額利益，而應(yīng)在政府兜底幫扶，把社會(huì)利益放在首位去設(shè)置保險(xiǎn)內(nèi)容。

其次， 考慮到我國(guó)目前的經(jīng)濟(jì)發(fā)展能力和商業(yè)保險(xiǎn)公司的責(zé)任承擔(dān)能力， 醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)賠償金額不宜定得過(guò)高。建立合理的賠償標(biāo)準(zhǔn)和限額，防止商業(yè)保險(xiǎn)公司因賠償過(guò)高而破產(chǎn)。

最后， 政府在任何形式的強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)中的作用都應(yīng)該是明確的。 如果醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)完全由商業(yè)保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)，在經(jīng)濟(jì)利益的趨勢(shì)下，很難避免追求利潤(rùn)的行為。

（三）確定醫(yī)療責(zé)任商業(yè)保險(xiǎn)投保人

關(guān)于醫(yī)務(wù)人員能否作為強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的問題，學(xué)術(shù)界存在一定爭(zhēng)議。醫(yī)務(wù)人員不能參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的主要原因是醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在用人單位關(guān)系，根據(jù)《民法典》的規(guī)定，雇員因履行職責(zé)給他人造成人身傷害的，雇主應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。因?yàn)槁殑?wù)過(guò)失行為造成的傷害， 雇員免于承擔(dān)責(zé)任。 因此， 醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療過(guò)失行為所產(chǎn)生的后果應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

筆者認(rèn)為，被保險(xiǎn)人應(yīng)包括醫(yī)務(wù)人員。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為是通過(guò)特定的醫(yī)務(wù)人員完成的，醫(yī)務(wù)人員作為保險(xiǎn)的主體之一， 既可以在一定程度上緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)的保險(xiǎn)費(fèi)用支付壓力， 又可以提高醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)責(zé)任感。民營(yíng)中小型醫(yī)院、個(gè)體診所等醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)支付壓力面前，也可以由其醫(yī)務(wù)人員對(duì)保險(xiǎn)壓力進(jìn)行一定程度的分擔(dān)。 醫(yī)務(wù)人員參保后， 可以通過(guò)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)進(jìn)一步及時(shí)保障對(duì)受損患者的賠償， 可以更加全面地保障醫(yī)患雙方的權(quán)益。 同時(shí)， 醫(yī)務(wù)人員的保險(xiǎn)費(fèi)用應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)、政府和醫(yī)務(wù)人員共同承擔(dān)，醫(yī)務(wù)人員僅應(yīng)承擔(dān)極小部分，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)絕大部分，政府應(yīng)發(fā)揮后盾保障作用， 確保強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任商業(yè)保險(xiǎn)制度的健康運(yùn)行。

（四）賦予患者第三人直接求償權(quán)

強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任商業(yè)保險(xiǎn)的目的是為了保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，分散醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定。 因此， 醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)中患者方應(yīng)當(dāng)被賦予賠償直接請(qǐng)求權(quán)。此外，患者在醫(yī)療侵權(quán)事故中遭受的損失還包括身體健康、器官功能完善，甚至生命。因此，確定患者方的直接請(qǐng)求權(quán)，可以更好地保護(hù)患者方的利益。需要明確的是，醫(yī)療責(zé)任商業(yè)保險(xiǎn)中的第三人，是指因醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在治療過(guò)程中的過(guò)失造成權(quán)益損害的人，包括患者本人及其近親屬。第三人直接請(qǐng)求權(quán)緩解了緊張的醫(yī)患關(guān)系, 節(jié)約了處理醫(yī)療糾紛的程序和開支。[9]賦予患者一方直接求償權(quán)，有利于及時(shí)維護(hù)患者及其近親屬的利益， 同時(shí)也符合強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任商業(yè)保險(xiǎn)制度的社會(huì)目的和社會(huì)意義。當(dāng)患者一方因醫(yī)療侵權(quán)行為受到損害時(shí)， 患者一方直接要求保險(xiǎn)人作出賠償， 使其利益得到有效及時(shí)的保護(hù)，尖銳的醫(yī)患矛盾便可以得到巨大緩解。