廖婷婷，方威，劉歡，林墾

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，四川 成都；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都；3.成都市雙流區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科，四川 成都；4.成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)分泌科，四川 成都）

0 引言

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人們生活方式的改變，糖尿病患病率逐年攀升。流行病學(xué)調(diào)查顯示，中國成人糖尿病的患病率為12.8%，僅中國大陸糖尿病患者總數(shù)估計(jì)就有1.298 億[1]。糖尿病及其并發(fā)癥是致殘致死的主要原因之一，嚴(yán)重威脅著人們的生命健康和生活質(zhì)量，已成為全世界的一個重大公共衛(wèi)生問題。張發(fā)榮教授是中醫(yī)內(nèi)分泌專家，博士生導(dǎo)師，首屆全國名中醫(yī)，全國名中醫(yī)傳承工作室指導(dǎo)老師，在內(nèi)分泌教學(xué)、醫(yī)療、科研方面具有眾多成果，尤其在糖尿病方面具有獨(dú)到的見解。在理論認(rèn)識和治法方藥上，常勤求古訓(xùn)，博采眾長，經(jīng)過長期的探索，張發(fā)榮教授有不少卓有見識的主張。本人有幸跟師學(xué)習(xí)，茲就筆者跟師學(xué)習(xí)所得, 總結(jié)如下。

1 對糖尿病病因的認(rèn)識

糖尿病在中醫(yī)有“消渴”、“消癉”、“脾癉”等稱謂，對于病因也有眾多記載，多描述為多飲、多食、多尿、乏力、消瘦或尿有甜味為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病?！鹅`樞·五變篇》記載道:“五臟皆柔弱者，善病消癉”?！杜R證指南醫(yī)案·三消》：“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消癥大病”。結(jié)合臨床觀察，張發(fā)榮教授認(rèn)為糖尿病的發(fā)病與先天稟賦及后天環(huán)境有關(guān)。先天稟賦不足，臟腑先天失于濡養(yǎng)，脾腎虧虛，心境愁郁，燥熱內(nèi)生，而至氣陰兩虛，加之后天不重調(diào)護(hù)，飲食不節(jié)，起居無常，不必寒暑，從而導(dǎo)致內(nèi)生邪氣，濕熱中滿，邪氣損傷經(jīng)絡(luò)、臟腑，入里化熱，損傷陰液，終致消渴。簡言之，張發(fā)榮教授認(rèn)為糖尿病是由多種致病因素綜合導(dǎo)致的，基于上工治未病，臨床上應(yīng)注重四診合參，弄清患者發(fā)病本質(zhì)，對患者展開科普教育，防止患者不尊醫(yī)囑，導(dǎo)致疾病發(fā)展蔓延。

2 對糖尿病病機(jī)的認(rèn)識

2.1 氣陰兩虛，陰損及陽

張發(fā)榮教授認(rèn)為，糖尿病的發(fā)病緣于人體陰陽氣血平衡狀態(tài)的破壞,因此對糖尿病的病機(jī)應(yīng)首先從“陰陽”著手，陰陽辯證也是八綱辨證的總綱，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“善診者，察色按脈，先別陰陽?！痹谔悄虿〉牟C(jī)認(rèn)識上亦尤為重要。張老認(rèn)為糖尿病患者多起病隱匿,病情錯綜復(fù)雜,然而病機(jī)根本為氣陰兩虛且貫穿糖尿病的始終,病人常表現(xiàn)出神疲乏力,少氣懶言，口咽干燥，大便不調(diào)，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)無力等氣陰虧虛癥候。若患者病程較長，燥熱煎灼陰液較長，陰虛不能化氣，氣陰耗傷日久，氣血化生無緣，陽氣不能滋生，導(dǎo)致陰損及陽，病人常表現(xiàn)出精神不振，少氣懶言，納呆食少，面色黧黑，身體中滿，畏寒怕冷，夜尿頻數(shù)，舌體胖大，舌質(zhì)淡白，苔多厚膩等表現(xiàn)，張教授認(rèn)為此時的病機(jī)是“氣陰兩虛，陰損及陽”，不可獨(dú)執(zhí)益氣養(yǎng)陰一法，而是分清陰陽，把握主次。

2.2 久病多瘀，久病入絡(luò)

中醫(yī)有久病多瘀、久病入絡(luò)之說，從臨床觀察確實(shí)如此，久患消渴之人往往舌色紫暗或舌有瘀點(diǎn)、瘀斑甚至口唇發(fā)紺。消渴日久，氣陰兩傷或陰陽俱虛，或因虛火煎熬津液，或因氣機(jī)不暢，氣血不歸正化，血瘀痰凝，絡(luò)脈郁滯。久患消渴之人還易出現(xiàn)手足麻木疼痛、舌尖麻木等癥，乃久病入絡(luò)，絡(luò)脈不通之表現(xiàn)，因此脾腎不足，痰濕、瘀血阻絡(luò)在糖尿病發(fā)病中也扮演了重要的角色，尤其是并發(fā)癥階段[2]。因此，張教授治療本病時，或以驅(qū)邪為主，或以扶正為要，應(yīng)隨證變通。

3 辨證施治

3.1 癥候典型，可用三消論治之法

明·戴思恭的《證治要訣》中明確提出上、中、下三消的分類方法，并延用至今。明·王肯堂的《證治準(zhǔn)繩·消癉》在前人基礎(chǔ)上對三消的臨床分類做了進(jìn)一步規(guī)范，提出“渴而多飲為上消（經(jīng)謂膈消），消谷善饑為中消（經(jīng)謂消中），渴而便數(shù)有膏為下消（經(jīng)謂腎消）。”因此張教授認(rèn)為，若病人正氣未衰，燥熱未除，邪熱傷陰，或者氣陰已虛，卻因情緒抑郁、郁而化火，熱盛傷津，此時邪正斗爭劇烈，三多一少癥狀顯著，治療當(dāng)從“三消論治”。若患者表現(xiàn)為口渴引飲，飲不解渴，舌苔黃燥，屬典型上消癥，常用瀉白散為主方，合用梔子豉湯，白虎湯，玉泉丸等方藥加減；若表現(xiàn)為消谷易饑，口干口苦，失眠，口苦，便秘，苔黃燥，脈細(xì)數(shù)等，屬典型的中消癥，常用葛根芩連湯、大柴胡湯、白虎加人參湯、增液承氣湯等方加減；若表現(xiàn)為小便多，乏力腰酸，口干，舌干，脈細(xì)數(shù)，屬典型的下消癥，常用豬苓湯，六味地黃丸，八味腎氣丸加減。張教授常告誡，雖有三消辨證，但上、中、下三消臨床不能完全分開，更應(yīng)分清病變主要臟腑，有無兼夾證，整體辨證，如夾有濕邪為患，若一味清下，濕邪乘勢下注，易為洞泄。

3.2 癥候不顯，可用分期論治之法

張發(fā)榮教授認(rèn)為，隨著人民生活及飲食方式改變，加之各種降糖藥物的出現(xiàn)，糖尿病病程出現(xiàn)根本性的變化，很多患者癥狀隱匿，無明顯臨床表現(xiàn)。張教授認(rèn)為，針對患者癥候不顯，臨床上建議將糖尿病分為糖尿病早期、糖尿病中期、糖尿病后期進(jìn)行論治。

3.2.1 糖尿病早期

張教授認(rèn)為糖尿病早期主要病機(jī)是“中滿”和“內(nèi)熱”，常因中焦脾氣郁結(jié)，或肝氣不舒，氣機(jī)失調(diào)，津液不布，水濕不化，停留為痰為濕，素體偏寒，轉(zhuǎn)為寒濕，素體偏熱，則轉(zhuǎn)為濕熱。張教授主張化濕醒脾、調(diào)理氣機(jī)，如見形體偏胖、脘腹尤甚，乏力、不欲活動、頭昏、四肢困倦、大便不調(diào)，舌苔厚膩等，常用平胃散加減。如見形體肥胖，口渴、汗多，大便偏干，性情急躁，平素飲酒，小便色黃，苔黃膩，脈弦滑等，張教授喜用黃連溫膽湯合三仁湯加減；若患者燥熱為盛的偏多，火熱之邪易耗氣傷津，此時需苦寒直折其火，治宜清熱瀉火、益氣生津，可選用白虎湯人參加減。

3.2.2 糖尿病中期

隨著病情的進(jìn)一步發(fā)展，陰液的耗損會進(jìn)一步加重，陰虛或陰虛火旺或氣陰兩虛之證最為常見，張教授認(rèn)為養(yǎng)陰生津的藥物需要加重，可選用生脈散合六味地黃丸加減。若患者素體氣血不足，可表現(xiàn)為氣陰兩傷、肺胃津傷、脾腎兩虛等多種證型，且常虛實(shí)夾雜，可夾郁、夾痰、夾濕、夾瘀等。此時治療大法是益氣養(yǎng)陰，兼顧理氣，清熱，或補(bǔ)脾益腎或祛濕化痰，活血通絡(luò)等，張教授常用自擬“糖復(fù)康方”加減?！疤菑?fù)康方”基本組成藥物：黃芪、黨參、山藥、地黃、山茱萸、麥冬、玄參、知母、紅花、丹參、石膏、黃連。糖復(fù)康方具有益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)脾益腎，活血化瘀等功效，臨床上效果卓著，可隨癥加減。

3.2.3 糖尿病后期

糖尿病發(fā)病日久，正氣耗傷，熱象漸退，往往累及于腎，出現(xiàn)腎氣虛、腎陰虛或腎陰陽兩虛之證，可選用腎氣丸加減治療。治療時須兼以活血行氣化瘀通絡(luò)之品，丹參、川芎、紅花、雞血藤、姜黃等均可適當(dāng)選用，治療時可選用地龍、全蝎、蜈蚣等蟲類藥以達(dá)搜風(fēng)通絡(luò)之效。張教授發(fā)現(xiàn)在臨床上，很多2型糖尿病患者，在疾病中、后期表現(xiàn)為形體肥胖，脘腹痞脹、不思飲食等濕濁中阻、脾陽困閉癥候[3]，考慮這與四川屬盆地地形，其濕氣重而氣機(jī)難以通達(dá)有關(guān)[4]，治療上注重化濕醒脾，通暢中焦。

3.3 并發(fā)癥期，可用專病專方之法

糖尿病并發(fā)癥期指糖尿病診斷明確，且出現(xiàn)各種糖尿病相關(guān)的血管、神經(jīng)及臟器病變。張發(fā)榮教授認(rèn)為此時以氣陰虧虛為本，絡(luò)脈瘀阻為標(biāo)，治療應(yīng)重視“祛瘀通絡(luò)”[5]。對于糖尿病周圍神經(jīng)病變，常用通絡(luò)糖泰方加減，其基本組成為黃芪、木香、桂枝、川芎、郁金、紅花、丹參等。常用配伍的藥物為川牛膝、白芷、葛根、桑枝、伸筋草。對于糖尿病視網(wǎng)膜病變，常用參芪復(fù)方加減，其基本組成:人參、黃芪，地黃、山茱萸、山藥、天花粉、丹參、制大黃等。常用配伍的藥物為蒲黃、五靈脂、羌活、三七粉、地骨皮。對于糖尿病腎病，常用益腎糖泰方加減，其基本藥物為黃芪、人參、五味子、山藥、茯苓、澤瀉、杜仲、紅花。常用配伍的藥物為熟地黃、補(bǔ)骨脂、芡實(shí)、金櫻子、菟絲子、覆盆子、干姜、附子等。同時張教授強(qiáng)調(diào)祛瘀通絡(luò)應(yīng)注重癥候本質(zhì)，氣虛血瘀則益氣活血通絡(luò)，陰虛血瘀則益氣養(yǎng)陰活血，陽虛血瘀則溫陽益氣活血，氣滯血瘀則行氣活血通絡(luò)[6]。

4 小結(jié)

張發(fā)榮教授在治療糖尿病及其并發(fā)癥方面臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，學(xué)術(shù)思想廣博，認(rèn)為應(yīng)師古不能泥古，常在引經(jīng)據(jù)典的基礎(chǔ)上提出臨床新見解，臨床效果顯著。本文對張教授的治療糖尿病的學(xué)術(shù)思想進(jìn)行了初步總結(jié)，但很難概括其學(xué)術(shù)思想，希望可拋磚引玉。