孫軍濤，佟志剛

(1.長春中醫(yī)藥大學，吉林 長春；2.長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，吉林 長春)

0 引言

陽痿，是指男性雖有正常性欲沖動，且受到有效性刺激，而陰莖不能勃起，或硬度不足以插入陰道，或者充分勃起時間較短，無法完成滿意的性生活?，F(xiàn)代西醫(yī)學將陽痿歸于勃起功能障礙，根據(jù)不同的標準可以將勃起功能障礙分為不同的類別，臨床上可將陽痿分為功能性陽痿、器質性陽痿和混合型陽痿三種類型。若進一步劃分，依據(jù)陽痿發(fā)生的時間可將其分為原發(fā)性陽痿與繼發(fā)性陽痿。依據(jù)陽痿病因又可分為心理性陽痿、動脈性陽痿、靜脈性陽痿、內分泌性陽痿、神經(jīng)性陽痿等不同類型[1]。而中醫(yī)辨證分型可分為肝郁腎虛、命門火衰、心膽氣虛、心脾兩虛、濕熱下注、腎陰陽兩虛、脾胃虛弱等多種證型。本文主要探討陽痿從肝論治，并通過自擬方娛心振痿湯對肝郁腎虛型陽痿的治療效果為其提供臨床依據(jù)。

1 祖國醫(yī)學對陽痿認識

中醫(yī)對于陽痿病的認識可謂積厚流光，而其中根據(jù)中醫(yī)中藥出土文獻記載，最早的則是《馬王堆漢墓醫(yī)書·天下至道談》[1]：“怒而不大者，大而不堅者，筋不至也；堅而不熱者，氣不至也”。《黃帝內經(jīng)》中稱為陰痿、陰器不用、筋痿，論述了前陰與經(jīng)脈、絡脈、精筋的關系，為陽痿從肝論治提供了理論依據(jù)，《素問·痿論》“思想無窮，所愿不得，意淫于外；入房太甚，宗筋弛縱，發(fā)為筋痿，及為白淫……筋痿者，生于肝，使內也”?！鹅`樞·經(jīng)筋》：“足厥陰之筋……上循陰股，結于陰器，絡諸筋。”在《黃帝內經(jīng)》中宗筋有兩方面含義。一指“主束骨而利關節(jié)”之總筋；一指前陰部或陰莖，如“前陰者，宗筋之所聚”。再就是《外科真諦治瘡瘍要訣》明言：“玉莖屬肝。”更有明代醫(yī)家薛立齋之論述：“按陰莖屬肝之經(jīng)絡，蓋肝者木也，如木得湛露則森立，遇酷暑則痿悴。”不但指出了陰莖屬肝，并且認為陽痿的發(fā)生與肝有密切關系。

2 佟志剛導師治療陽痿病的思想。

中醫(yī)治療疾病的精湛之處就在于辨證論治。陰莖之勃起常緣于外界之刺激，必先有所感受。心為君主之官，人有所感，必先動心?！秲冉?jīng)》云：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也?！毙氖侨梭w一切活動的核心?！半S神往來者謂之魂”，可見魂是在神的作用下才得以發(fā)揮正常的興奮或抑制作用，而“魂”是藏于肝，所以，陰莖勃起的整個過程，雖然啟動在于心，但勃起的硬度及持續(xù)的時間卻總歸于肝。佟志剛導師認為，在陽痿的診療中應打破“在臟腑辨證上以腎為中心，在病機及病性上以虛為要點，在治療上以補腎為主導”的傳統(tǒng)觀念[2]，更加注重多角度、全方位地考察陽痿的病因病機。例如有宗筋失養(yǎng)，而宗筋失養(yǎng)又由肝郁失達，血行不暢而致者；有由心脾兩虛，化源不足而致者，有由驚恐傷腎，肝腎虧損而致者；有由熱結陽明，津液耗傷而致者；五臟之變皆可導致陽痿，但臨床上由一臟失調所致陽痿者較少，多為兩臟同病或數(shù)臟同病，如肝郁腎虛、命門火衰、心膽氣虛、心脾兩虛等。再從病性上來看，既有虛證和寒證，又有實證和熱證。反觀現(xiàn)代社會的男性，夜生活過多，多喜食肥甘厚味，或辛辣炙煿，或酗酒嗜煙，加上日趨激烈的行業(yè)競爭，工作繁冗，再這樣的環(huán)境下精神壓力越來越大，長期造成氣機不暢，所以佟志剛導師認為陽痿的基本病機是肝郁腎虛，在臨床上常以“補腎疏肝”為大法，常運用自擬方娛心振痿湯治療此類患者，療效顯著，為陽痿從肝論治提供了理論及實踐支持。

3 病例精選

孫某，男，32歲，已婚，2019年10月20日初診?；颊咭蚬ぷ餍那橛魫?，心理壓力較重，加之性格內向，導致與妻子不和半年余。近月來陰莖勃起困難，無法完成性生活，性欲低下，伴胸悶不暢，兩脅脹痛，時有噯氣，情緒抑郁，偶有焦慮，偶有腰膝酸軟，食欲減退，二便調暢。苔薄白，舌淡，脈虛弦。診斷為陽痿病，辨證分型為肝郁腎虛型。立法：疏肝解郁，補益腎氣，方選自擬方娛心振痿湯：刺蒺藜9g，遠志10g，肉蓯蓉10g，蛇床子12g，淫羊藿15g，黃精15g，合歡皮10g，川芎10g，五味子15g，香附10g，郁金10g，菟絲子15g，柴胡9g，山藥20g，15劑，水煎取汁，每日1劑，囑患者按時進行心理疏導，平素勤加練習收腹提肛與深蹲動作。二診，2019年11月4日，患者自訴服藥半月后性欲提高，陰莖勃起硬度可見明顯好轉，硬度欠佳，可完成性生活，噯氣癥狀緩解，情志不暢、胸脅脹悶不適等癥狀均有明顯改善。效不更方，守上方15劑，煎服法同前。三診，2019年11月20日，患者攜妻子復診，患者及妻子述性生活前海綿體充血至充分勃起所需時間縮短，勃起后硬度滿意，晨勃以及少許性刺激后的自發(fā)勃起次數(shù)增加，性生活滿意。患者目前各項臨床癥狀明顯好轉，根據(jù)患者自身具體病情，病程較短，停藥后病情可能反復，故繼續(xù)原方不變再服7劑。隨訪：停藥后患者自述勃起功能良好，性欲尚可，晨勃次數(shù)增多，勃起硬度滿意，生活和諧，囑患者平素調節(jié)情志，使心情舒暢，平素勤加練習收腹提肛與深蹲動作。

按：《證治概要》中 提到：“肝氣郁結，凡長期郁怒不能自解，則思想必多，思則氣結，怒則氣上，氣結于上，則氣血下行輸布失常，故宗筋遲緩，陽痿不起，且肝氣被郁，痰食夾阻，日久氣血生化之源不足，更可以使宗筋失養(yǎng)而痿弱不振……還必須心境舒暢，大釋懷抱，始則奏效，”而當今男人多壓抑，心理障礙者不可勝數(shù)。這與肝氣不舒，疏泄功能失常密切相關。故有陽痿從肝論治法，自擬方娛心振痿湯中，柴胡與刺蒺藜并用，功效主要為平肝，相互配合，起到疏解肝郁的作用，共為君藥。配伍郁金、香附，助君藥疏解肝郁之力；與肉蓯蓉、蛇床子、菟絲子、淫羊藿共為臣藥。以黃精、山藥，合歡皮、遠志二組為佐助藥，黃精、山藥取二者補脾益氣之意，合歡皮、遠志取二者解郁養(yǎng)心之意。以川芎、五味子為使藥，川芎行氣活血，五味子益腎澀精，助君臣補腎行氣。諸藥合用以達到“宣其抑郁，通氣志意，則陽舒而痿自起。

4 討論

陽痿這一疾病，是由多種因素形成的，它內關五臟功能的失調，外關經(jīng)絡、經(jīng)筋失去通導和滋養(yǎng)，以及驚恐、勞傷、淫邪等諸多病因，大量時實踐證明，陽痿的發(fā)病與心理、社會因素導致的病理變化，治療上應遵循生物-心理-社會這樣的醫(yī)學模式，既要治療因生物因素導致的病理變化，又要糾正患者不正常的心理狀態(tài)[3]，古有“肝無補法，腎無泄法”之說。因肝主疏泄，疏理肝氣，則其疏泄之機旺盛，故宗筋始得其養(yǎng)。腎者封藏之本，不可泄，泄之則腎本愈虛。疏肝理氣者，舒中有補，補腎益精者，補中可助舒。肝腎同源，腎藏精，肝藏血，精能生血，血旺則肝的功能自強，疏泄通利，則宗筋得養(yǎng)，陽興痿起。陽痿病人以壯年求診者為多，其腎氣正值旺盛時期，審其病因，常因情志所傷，而性交實則為宗筋之力，而肝主宗筋，故陽痿從肝論治，療效頗豐，而心理療法是治療本病不可缺少的康復手段，從而在總體上使肝腎生理功能穩(wěn)健，則男子在正常性刺激下陰莖即可充血勃起，達到怒而大、大而堅、堅而熱的狀態(tài)[4]。佟志剛導師在臨床中主要以自擬方娛心振痿湯治療陽痿病之肝郁腎虛型，經(jīng)患者反饋治療效果明顯。此方法，即陽痿從肝論治法有確切的理論及實踐依據(jù)。