黃遠(yuǎn)祥

（蒼梧縣人民醫(yī)院醫(yī)院 感染管理科，廣西 蒼梧 543100）

0 引言

長(zhǎng)期的艱難梭菌（Clostridium diffieile，Cd）感染會(huì)使患者從輕度腹瀉逐漸變?yōu)橹囟鹊哪撗悻F(xiàn)象。所以，對(duì)于患者來(lái)說，Cd 的感染率較高，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，較難根治，嚴(yán)重時(shí)會(huì)引起死亡，給患者的正常生活造成了嚴(yán)重的影響[1]。因此，感控部門應(yīng)該對(duì)Cd 的感染進(jìn)行相應(yīng)的控制預(yù)防,對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)學(xué)教學(xué)，增強(qiáng)其對(duì)Cd 感染的認(rèn)識(shí)和防控能力。

1 Cd 醫(yī)院感染流行病學(xué)

Cd 對(duì)生命力較為完強(qiáng)，耐熱耐酸，多數(shù)手感人群主要是通過手部沾染Cd 而感染，其被感染者的糞便中也含有Cd，為傳染的主要途徑[2]。Cd 已經(jīng)成為最難控制及威脅能力最高的微生物感染病毒[3]，是最為常見的感染性腹瀉的病原體。在我國(guó)2017 年發(fā)表的薈萃分析[4]顯示，腹瀉患者中Cd 合并感染率為19%，抗菌藥物相關(guān)腹瀉患者的Cd 感染率為19%，其住院患者中CDI 的發(fā)病率為17.1/萬(wàn)住院患者。

2 Cd 感相關(guān)危險(xiǎn)因素

由于長(zhǎng)期使用抗菌藥物，導(dǎo)致患者腸胃內(nèi)的微生物菌群遭到嚴(yán)重的破環(huán)，引起腸道菌群平衡失調(diào)，Cd 繁殖增加，進(jìn)而感染率上升。經(jīng)研究調(diào)查可知，長(zhǎng)期服用抗菌類藥物的患者Cd 的感染率比正常人群高7-10 倍[5]。同時(shí)，年齡的增長(zhǎng)也是Cd 感染的一大危險(xiǎn)因素。當(dāng)年齡高于65 歲時(shí)，Cd 感染的可能性明顯高于年輕群體。

3 Cd 醫(yī)院感染診斷及治療

3.1 Cd 醫(yī)院感染診斷。根據(jù)2017 年頒布的《中國(guó)成人艱難梭菌感染診斷和治療專家共識(shí)》中[6]，明確表明Cd 感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)為患者出現(xiàn)中度腹瀉或腸梗阻，并且符合一下兩種其中之一[7]：①患者糞便中進(jìn)行臨床檢查檢測(cè)出含有Cd 毒素或產(chǎn)毒素Cd 均為陽(yáng)性；②經(jīng)過腸胃鏡或病理檢查后患者為偽膜性腸炎。具體診斷方法包括CT 檢查、腸胃內(nèi)鏡檢查、病原體檢查、毒素測(cè)定等。

3.2 Cd 醫(yī)院感染治療。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者被Cd 感染后，應(yīng)該盡快停止患者使用一些抗菌類藥物，降低Cd 感染率，同時(shí)減少?gòu)?fù)發(fā)的可能性[7]。

3.2.1 抗菌藥物治療：在治療Cd 感染中，不同患者不同癥狀可采用不同藥物進(jìn)行治療，對(duì)于重度感染者而言，萬(wàn)古霉素的藥效較好，而對(duì)于輕度或中度患者來(lái)說，使用甲硝唑的效果好，同時(shí)對(duì)于復(fù)發(fā)Cd 感染的人群來(lái)說，兩種抗生素共同使用的效果較好[8]。對(duì)于復(fù)發(fā)嚴(yán)重的患者，可采用非達(dá)霉素進(jìn)行治療。非達(dá)霉素的使用對(duì)于患者的腸道來(lái)說影響較小，且可以改變患者腸道內(nèi)的菌群平衡，對(duì)患者的副反應(yīng)較輕，且二次復(fù)發(fā)率較低，對(duì)于多次復(fù)發(fā)Cd 感染的患者，是不二的首選用藥[9]。

3.2.2 復(fù)發(fā)或重癥Cd 感染治療：目前對(duì)于Cd 感染的治療方法處于一個(gè)新的階段，其中包括接種疫苗、腸道糞便菌群移植（FMT）以及抗菌類藥物的使用?，F(xiàn)階段，糞便菌群移植治療手段是一種新興的治療Cd 感染的治療方法[10]，糞便菌群移可改變患者腸道內(nèi)菌群的失調(diào)，恢復(fù)比例平衡，增大菌群活性。對(duì)于進(jìn)行腸道糞便菌群移植的人群和患者都需進(jìn)行仔細(xì)的評(píng)估，以減少不必要的感染風(fēng)險(xiǎn)，以求最大的成功治愈率。

3.2.3 其他治療方法：對(duì)于Cd 感染的輔助治療可以采用靜脈注射免疫球蛋白或口服益生菌等方法?？诜嫔梢蕴岣呋颊唧w內(nèi)菌群活性，維持腸道微生物菌群平衡，恢復(fù)腸道正常菌群。對(duì)患者靜脈注射免疫球蛋白后，可以使患者免疫力增強(qiáng)，對(duì)Cd 感染的程度有一定抵抗作用。

4 Cd 醫(yī)院感染預(yù)防和控制手段

4.1 健康宣傳。對(duì)于被Cd 感染的患者應(yīng)當(dāng)教育加強(qiáng)身體素質(zhì)，提高免疫能力，合理進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)飲食，改善生活條件。當(dāng)患者入院后，應(yīng)及時(shí)安排好相關(guān)問題，大力開展治療，減少患者治療時(shí)間及住院時(shí)間，維持患者周圍環(huán)境整潔，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該對(duì)患者及家屬，對(duì)Cd 感染診斷和預(yù)防控制手段的健康教育培訓(xùn)，讓其了解相關(guān)知識(shí)。

4.2 指定感染控制計(jì)劃。盡早地計(jì)劃出感染控制方案可以對(duì)Cd 感染進(jìn)一步進(jìn)行預(yù)防。方案中可以有以下幾個(gè)措施[11]：①對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者（經(jīng)常使用抗菌藥物、年齡較高、最近有進(jìn)行抗腫瘤治療、曾經(jīng)住院、曾經(jīng)被感染過Cd）進(jìn)行篩查。②醫(yī)院可購(gòu)買采用靈敏度高、特異性強(qiáng)、時(shí)速快等Cd 檢查手段。③對(duì)醫(yī)療工作者采取相應(yīng)的隔離和保護(hù)措施。④不定時(shí)監(jiān)測(cè)Cd 感染率、發(fā)病率、死亡率。經(jīng)研究表明[12]，制定控制感染計(jì)劃后，Cd 感染的發(fā)病率明顯降低，死亡率也明顯降低，因此可以說制定有效的感染控制計(jì)劃可以減少Cd 感染。

4.3 防止院內(nèi)傳播

4.3.1 隔離與個(gè)人防護(hù)：Cd 感染主要是通過手部接觸為主要途徑，需進(jìn)行相應(yīng)的隔離和防護(hù)措施：①可將Cd 感染患者放入單獨(dú)病房，保持房?jī)?nèi)環(huán)境整潔，進(jìn)行隔離；②無(wú)論患者家屬或醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入患者房間內(nèi)，都需要穿上隔離衣，帶手套，在屋內(nèi)有可見的被糞便污染后的物品，需及時(shí)處理掉，被糞便污染的接觸面積需及時(shí)殺菌消毒；③Cd 感染患者使用的醫(yī)療設(shè)備應(yīng)該保證一人一套，盡量避免公共醫(yī)用儀器，若采用公共醫(yī)用儀器，在使用后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行消毒處理，避免感染[13]；④醫(yī)護(hù)人員或患者家屬離開病房時(shí)，需歷史脫掉隔離衣和手套，并根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行手衛(wèi)生處理；⑤在患者門口等醒目位置標(biāo)志好隔離警告牌，提示醫(yī)護(hù)人員做好對(duì)各自的防護(hù)和隔離處理。

4.3.2 手衛(wèi)生：Cd 與許多流行性病毒都有相同的特征，當(dāng)患者的皮膚和其他部位收到Cd 的污染時(shí)，醫(yī)護(hù)人員也有可能接觸患者和觸摸到其他位置而被感染，但由于Cd 可形成芽孢，而酒精卻不能殺死芽孢，因此對(duì)于消滅手上的Cd 芽孢也帶來(lái)了巨大的挑戰(zhàn)，經(jīng)研究表明[14]，雖然含醇的速干消毒劑很難殺死手上的Cd 芽孢，卻可以減少手掌上的Cd 芽孢，因此在進(jìn)入患者病房?jī)?nèi)可以用洗手液或含醇的速干消毒劑進(jìn)行手衛(wèi)生處理。在高發(fā)的Cd 感染中，應(yīng)該采用洗手液和水進(jìn)行手衛(wèi)生處理，而不是含醇的速干消毒劑。為有效的防止Cd 的傳播，應(yīng)該佩戴手套嚴(yán)格進(jìn)行手衛(wèi)生處理可有效防御。

4.3.3 環(huán)境清潔與消毒：在Cd 感染的患者居住環(huán)境使用的物品、病房?jī)x器及設(shè)備都可能是Cd 的儲(chǔ)菌庫(kù)。需要用2000-5000 mg/L 的含氯消毒劑進(jìn)行消毒，也需要采用高強(qiáng)度的UV 燈照射或過氧化氫噴霧進(jìn)行消毒。當(dāng)患者進(jìn)行排便時(shí)，應(yīng)采用專用便盆或一次性便盆。將使用后的便盆直接放入消毒設(shè)備中進(jìn)行95℃的高溫消毒處理。當(dāng)患者使用馬桶時(shí)，需將馬桶蓋蓋好再進(jìn)行沖洗，避免對(duì)周圍環(huán)境進(jìn)行感染，每次排便后都需要進(jìn)行一次有效的清潔和消毒，清潔工具每使用一次都需進(jìn)行高溫消毒，避免對(duì)周圍環(huán)境造成感染。

4.3.4 無(wú)癥狀攜帶者的管理：有研究表明[15]，Cd 感染發(fā)病率較高時(shí)，無(wú)癥狀攜帶者的數(shù)量已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出正?；颊邤?shù)量，無(wú)癥狀攜帶者已經(jīng)成為傳播的隱形來(lái)源，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)無(wú)癥狀攜帶者進(jìn)行有次序的篩查和防控，可以有效的降低Cd 的感染率。

4.4 合理使用抗菌藥物。對(duì)抗拒藥物的合理服用可以降低Cd 的感染率。經(jīng)研究表明[16]，對(duì)平均年齡為65 歲的老年患者進(jìn)行相應(yīng)的藥物管理（包括減少抗菌藥物的服用次數(shù)、服用劑量、服用時(shí)間）大大降低了其感染率，因此可以提示Cd感染患者對(duì)于頭孢，克林霉素等抗菌藥物減少服用可大大減少Cd 感染的發(fā)生率。

4.5 益生菌的使用。益生菌是對(duì)患者腸道具有一定的菌群調(diào)節(jié)作用：可以有效的提高患者體內(nèi)菌群活性，并且增強(qiáng)腸道免疫力，起到屏障的作用，口服益生菌主要是為了恢復(fù)患者腸道菌群平衡，但尚未有研究表明，益生菌可治療Cd 的感染。

4.6 工作人員的培訓(xùn)。對(duì)治療Cd 感染一線醫(yī)生，保潔人員及各種醫(yī)護(hù)人員需進(jìn)行Cd 感染的預(yù)防培訓(xùn)活動(dòng)，讓他們認(rèn)識(shí)到Cd 感染的流行病學(xué)特征，感染機(jī)制及相關(guān)威脅因素。對(duì)可能感染的環(huán)境經(jīng)常傳播的途徑進(jìn)行好相應(yīng)的保護(hù)措施，對(duì)環(huán)境保護(hù)人員重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)進(jìn)行個(gè)人的防護(hù)衛(wèi)生，包括手衛(wèi)生，環(huán)境清潔，消毒處理和接觸隔離等。

4.7 患者及家屬的培訓(xùn)。當(dāng)患者發(fā)生Cd 感染時(shí)，需要對(duì)患者及其家屬進(jìn)行知識(shí)教育，為其答疑解惑，進(jìn)行探視或接觸時(shí)應(yīng)該進(jìn)行的合理保護(hù)及傳染的風(fēng)險(xiǎn)性，對(duì)于嚴(yán)重患者不可進(jìn)行探視時(shí)，需向患者家屬進(jìn)行解釋。還可向患者及患者家屬播放醫(yī)學(xué)視頻等方式讓其了解Cd 感染的知識(shí)。

5 結(jié)論

Cd 的感染仍是現(xiàn)今治療的感染治療的重要問題之一，我們需合理進(jìn)行藥物治療及進(jìn)行合理的防控計(jì)劃，逐漸降低感染率，為患者提供良好的治療方法，快速恢復(fù)患者正常生活。