莫增密，龐翔，鄒漢琦

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二三醫(yī)院，廣西 南寧 530000）

0 引言

近年來，我國膀胱癌發(fā)生率明顯升高，在惡性腫瘤中排名前十。目前，臨床將膀胱癌分為NMIBC（非肌層浸潤性膀胱癌）、MIBC（肌層浸潤性膀胱癌）兩種，將近85%的患者為NMIBC。TURBT 手術是目前臨床治療膀胱癌的主要手段，可有效切除腫瘤病灶，但術后膀胱癌復發(fā)率較高[1]。如果TURBT 術后不輔助膀胱灌注治療，則1 年內的復發(fā)率高達45%[2]。因此膀胱癌患者TURBT 術后應及時輔助膀胱灌注治療，但目前對于膀胱灌注的具體方案、用藥、用量等仍舊存在一定爭議。

1 膀胱免疫灌注治療

NMIBC 術后膀胱灌注治療中卡介苗為常用、最有效的藥物，卡介苗屬于牛型結核桿菌減毒株，但對于具體的抗腫瘤機制目前臨床尚不明確，普遍認為卡介苗介導的細胞度反應是該藥物的抗腫瘤機制[3]。卡介苗灌注治療的方案有維持灌注、誘導灌注，誘導灌注一般在術后2 周開始，至少灌注治療1 年。雖然當前對于灌注的具體方案、用藥、用量等仍舊存在一定爭議，但由于卡介苗可有效降低腫瘤復發(fā)率，防止疾病進展，因此目前被廣泛應用于中、高危NMIBC 灌注治療中?？ń槊珉m然取得了顯著的灌注治療效果，但其不良反應也較重，包括全身以及泌尿系局部反應等。全身反應以膀胱攣縮、結核敗血癥、流感樣癥狀為主，而泌尿系反應以尿路刺激征為主。

2 膀胱灌注化療

TURBT 術后輔助膀胱灌注化療，可有效殺滅殘留的癌細胞，提高臨床治療總有效率，降低疾病復發(fā)率，但卻不能預防腫瘤細胞轉移、進展。目前臨床推薦對于中高危的患者，可實施誘導和維持灌注治療，維持灌注時間一般在1 年以內，才可有效降低腫瘤復發(fā)率[4-5]。表柔比星、吡柔比星、絲裂霉素C 均是臨床常用的膀胱灌注化療藥物。具體選用何種膀胱灌注藥物，應根據(jù)患者具體經(jīng)濟情況、身體狀況、不良反應等綜合決定[6-7]。

2.1 絲裂霉素C。絲裂霉素C 屬于烷化劑，可阻礙腫瘤細胞DNA 合成，全身系統(tǒng)吸收較少，具有較高分子量，因此全身不良反應相對較少，被廣泛應用于膀胱癌患者TURBT 術后治療中，是目前臨床對于低中危NMIBC 患者的首選膀胱灌注化療藥物[8-9]。絲裂霉素C 的不良反應發(fā)生率會隨著藥物濃度的增加而增加，因此在膀胱癌TURBT 術后輔助膀胱灌注化療中，應合理控制絲裂霉素C 的藥物濃度，在發(fā)揮最佳抗腫瘤效果的同時，降低不良反應發(fā)生率[10-11]。在狄金明[12]等研究中，認為絲裂霉素以及沙培林均可降低膀胱癌術后6 個月、2 年復發(fā)率，臨床療效滿意。

2.2 阿霉素類。阿霉素類是臨床常用的蒽環(huán)類抗生素抗癌藥，對于DNA 拓撲異構酶II 具有一定的阻礙作用，進而發(fā)揮顯著的抗腫瘤效果，包括吡柔比星、表柔比星、阿霉素等，以吡柔比星、表柔比星最為常用[13-14]。表柔比星在膀胱癌患者TURBT 術后即刻進行膀胱灌注化療，可有效降低膀胱癌復發(fā)率，目前被廣泛應用于中高危NMIBC 患者術后治療中[15]。吡柔比星屬于半合成蒽環(huán)類抗癌藥，與阿霉素相比，化學結構多了一個吡喃環(huán)，可有效抑制DNA 聚合酶，促使腫瘤細胞壞死、凋亡。目前，臨床推薦的吡柔比星劑量在30-50 mg，藥物濃度在膀胱癌腫瘤組織中明顯高于阿霉素，抗腫瘤作用更為顯著[16]。在薛斌[17]等研究中，淺表性膀胱癌患者 TURBt 手術后，觀察組予以吡柔比星灌注治療，對照組不實施灌注治療，術后1 年復發(fā)率觀察組、對照組分別是5.0%、17.5%，觀察組明顯較低，P＜0.05。提示吡柔比星灌注治療可有效降低膀胱癌復發(fā)率，延長患者生存期。并且觀察組、對照組骨髓抑制、輸尿管損傷、膀胱損傷、尿路刺激征并發(fā)癥發(fā)生率比較P＞0.05，提示吡柔比星灌注治療的安全性較高，并不會增加毒副反應發(fā)生率，患者耐受性良好。阿霉素由于抗腫瘤效果不如吡柔比星、表柔比星，且不良反應發(fā)生率較高，因此目前在臨床很少使用。而吡柔比星、表柔比星比卡介苗的更低，是一種理想的輔助膀胱灌注化療藥物[11]。

2.3 其他灌注化療藥物。最早被應用于膀胱內灌注化療的是噻替哌，由于該藥分子量較少，可以自由擴散在患者膀胱黏膜中，因此灌注噻替哌的不良反應發(fā)生率較高，具體表現(xiàn)為血小板減少、白細胞減少等，在臨床中使用率較低[18]。上世紀80 年代，羥喜樹堿被應用于膀胱灌注治療中，主要從喜樹提取，羥喜樹堿在降低膀胱癌復發(fā)率的同時，不會被膀胱黏膜吸收，因此不良反應較少，常見不良反應為血小板降低、骨髓抑制等。米托蒽醌也是常用的灌注化療藥物，可阻礙腫瘤細胞核酸形成，米托蒽醌的抗腫瘤效果不亞于其他抗腫瘤藥物，且全身不良反應較少，值得應用于膀胱癌患者TURBT 術后膀胱灌注化療中。在魏鑫[19]等研究中，所有患者均實施TURBT 手術治療，對照組在TURBT 術后予以羥喜樹堿膀胱灌注，而試驗組在TURBT 術后予以羥喜樹堿+吉西他濱膀胱灌注，術后3 年試驗組、對照組復發(fā)率分別是5.00%、20.00%，5 年復發(fā)率試驗組、對照組分別是7.50%、30.00%，試驗組3 年、5 復發(fā)率均明顯低于對照組，提示羥喜樹堿、吉西他濱聯(lián)合膀胱灌注的治療效果更為顯著。

3 聯(lián)合灌注治療

膀胱癌患者對于灌注藥物容易產(chǎn)生耐藥性，如果膀胱灌注單藥臨床療效欠佳，則建議使用多藥聯(lián)合灌注。灌注藥物不同，抗癌機制也不同，一般聯(lián)合灌注的抗癌效果更為顯著，但聯(lián)合灌注的不良反應發(fā)生率也較高。目前，臨床常見的聯(lián)合灌注治療方案有卡介苗聯(lián)合干擾素、吉西他濱聯(lián)合卡介苗，卡介苗與膀胱灌注化療藥物聯(lián)合，可延長患者生存期，抑制腫瘤生長、轉移。膀胱灌注治療溫熱治療是指借助微波熱加快機體對抗腫瘤藥物的吸收、分布以及代謝。溫熱能作用對DNA 具有破壞作用，可有效阻礙腫瘤新生血管擴張。

4 結論

膀胱灌注治療是目前臨床治療膀胱癌的一項新進展，極大的降低了膀胱癌遠期復發(fā)率，延長患者生存時間。相信隨著我國醫(yī)療科技的發(fā)展，膀胱癌TURBT 術后灌注治療將取得更大進展，給更多膀胱癌患者帶來福音。