李明超，梅紅武，李琦琦，戢秋明

（1. 武漢市精神衛(wèi)生中心 精神科，湖北 武漢 430022；2. 銅仁市印江春暉家園精神病醫(yī)院，貴州 銅仁 555200；3. 武漢市武東醫(yī)院 科教科，湖北 武漢 430084）

0 引言

苯妥英鈉為抗癲癇、抗心律失常藥，無鎮(zhèn)靜催眠作用，但是治療窗狹窄，治療濃度和中毒濃度極為接近，血藥濃度不易預(yù)測，有時(shí)在正常濃度下也可發(fā)生中毒反應(yīng)，因此在臨床上需要個體化用藥，嚴(yán)密觀察藥物安全性及有效性，及時(shí)調(diào)整藥量以達(dá)到最佳療效并避免不良反應(yīng)[1-2]。本文以一位診斷“精神發(fā)育遲滯伴精神障礙，合并癲癇”患者治療搶救為例，探討多種藥物聯(lián)用產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)原因，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，男21 歲，因“智力低20 年，間斷四肢抽搐伴行為異常7 年”于2019 年3 月1 日入院，診斷為：①精神發(fā)育遲滯伴精神障礙；②癲癇。治療經(jīng)過：①3 月1 日給予丙戊酸鈉片和地西泮片治療，其中丙戊酸鈉片200 mg/次，2次/日，地西泮片2.5 mg/次，2 次/日；②患者于5 月13日與病友發(fā)生沖突，咬傷病友右食指、中指及無名指，不聽工作人員勸阻咬傷自己右腕，對患者進(jìn)行保護(hù)性約束，調(diào)丙戊酸鈉片400 mg/次，2 次/日，增加利培酮片1 mg/次，2 次/日；③5 月20 日停地西泮片，加苯妥英鈉片100 mg/次，2 次/日；④5 月20 日給予苯海索片口服2 mg/次，2 次/日；⑤6 月15 日下午15：50 左右患者突發(fā)四肢抽搐、口吐白沫，持續(xù)1 分鐘左右自行緩解，調(diào)苯妥英鈉片200 mg/次，2 次/日，利培酮片0.5 mg/次，2 次/日；⑥6 月18 日再次癲癇發(fā)作，調(diào)丙戊酸鈉片400 mg/次，3 次/日；⑦6 月19 日患者多次癲癇發(fā)作，訴全身無力、行走不穩(wěn)、口角流涎，給予靜滴生理鹽水、氯化鉀、西米替丁、地西泮等；⑧6 月20 日患者無癲癇發(fā)作，全身無力、行走不穩(wěn)、口角流涎進(jìn)行性加重，伴口腔粘膜及牙齦紅腫，調(diào)丙戊酸鈉片200 mg/次，2 次/日，地西泮片1.25 mg/次，2 次/日；⑨6 月21 日考慮藥物不良反應(yīng)，停所有口服藥，肌注東莨宕堿0.3 mg，靜滴地西泮注射液10 mg，0.9%生理鹽水漱口，患者不適癥狀逐漸減輕，6 月23 日無癲癇發(fā)作，全身無力、行走不穩(wěn)、口角流涎、口腔粘膜及牙齦紅腫等緩解，可以正常進(jìn)食，主動與病友交流。

2 討論

癲癇是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，是一種慢性、反復(fù)發(fā)作、短暫腦功能失調(diào)綜合征，其發(fā)病機(jī)理是腦神經(jīng)元異常過度放電引起；臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，可有意識、運(yùn)動、感覺、精神、行為和自主神經(jīng)功能紊亂[1]；部分癲癇患者可能會出現(xiàn)精神癥狀，如發(fā)作前表現(xiàn)為易激惹、緊張、失眠、坐立不安等，發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為目光呆滯、意識模糊、頭暈、流涎、無意識重復(fù)動作，發(fā)作后可出現(xiàn)片斷幻覺、偏執(zhí)，發(fā)作間期表現(xiàn)為敏感多疑、思維粘滯、人格改變等；癲癇治療原則是盡可能單一用藥，定期血藥濃度監(jiān)測；對于癲癇性精神障礙的治療，應(yīng)在治療癲癇的基礎(chǔ)上根據(jù)精神癥狀選擇用藥[2-3]。

丙戊酸鈉是一線抗癲癇藥物，通過增加患者腦內(nèi)谷氨酸脫羧酶的生物學(xué)活性，促進(jìn)氨基丁酸在患者腦內(nèi)的合成，將腦內(nèi)的GABA 降解成α-氨基丁酸轉(zhuǎn)氨酶和琥珀酸半醛脫氫酶，同時(shí)也能增加患者腦內(nèi)神經(jīng)突觸后膜對GABA 的作用，兩種機(jī)制協(xié)同實(shí)現(xiàn)丙戊酸鈉抗癲癇作用；臨床用于控制多型癲癇，如單純或復(fù)雜失神發(fā)作、肌陣攣發(fā)作和全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作，但是有效血藥濃度范圍窄，而血藥濃度與療效和不良反應(yīng)密切相關(guān)。

苯妥英鈉作為一種肝藥酶誘導(dǎo)劑與丙戊酸鈉聯(lián)用，可加快丙戊酸鈉體內(nèi)消除，縮短半衰期，血藥濃度下降；同時(shí)，苯妥英鈉與丙戊酸鈉聯(lián)用時(shí)，可競爭性地結(jié)合血漿蛋白，使苯妥英鈉血藥濃度升高，可加快苯妥英鈉產(chǎn)生不良反應(yīng)甚至中毒[4]；本例患者在加用苯妥英鈉200 mg/日3 周后反復(fù)癲癇發(fā)作，并出現(xiàn)全身無力、行走不穩(wěn)、口角流涎、口腔粘膜及牙齦紅腫等不良反應(yīng)，并在停用所有口服藥逐漸恢復(fù)。

有研究證實(shí)，抗精神病藥、抗抑郁藥、碳酸鋰、苯二氮?類藥物（除氯硝安定外）均增加苯妥英鈉的血藥濃度和毒性，苯巴比妥、丙戊酸鈉、卡馬西平等抗癲癇藥均降低苯妥英鈉血藥濃度[5]；基于此，對于癲癇患者治療上盡可能單一用藥，而合并精神障礙的癲癇患者，抗精神病更應(yīng)遵循單一用藥、足量足療程原則，才能保障用藥安全。