況業(yè)超，丁丹

（湖北省安陸市第二人民醫(yī)院，湖北 孝感 432600）

0 引言

腰硬聯(lián)合麻醉具有起效快、麻醉效果滿意等優(yōu)點，近年來在臨床中應(yīng)用越來越廣泛，尤其是在泌尿外科手術(shù)中應(yīng)用最多[1-3]。該麻醉方式存在一定風(fēng)險，但相關(guān)報道較少，目前仍沒有研究者提出能夠引發(fā)的風(fēng)險類型及原因[4-5]。我院近期出現(xiàn)了1 例在腰硬聯(lián)合麻醉下行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)并發(fā)顱內(nèi)積氣導(dǎo)致患者昏迷，經(jīng)搶救成功的病例?，F(xiàn)將該病例報道如下。

1 病例資料

患者：方某某，性別：女，年齡63 歲，因“反復(fù)發(fā)熱伴右側(cè)腰部脹痛1 月”入院。既往無高血壓、心臟病、糖尿病等病史，無腦血管意外病史，無腦外傷、癲癇病史?；颊咭蛴夷I巨大結(jié)石，于2019 年6 月7 日在我院行腰硬聯(lián)合麻醉下經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)，手術(shù)順利；病情穩(wěn)定后，于7 月7 日第二次在我院行腰硬聯(lián)合麻醉下拔除輸尿管支架術(shù)，手術(shù)順利，于術(shù)后4 天出院。患者出院1 周后出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，體溫波動于38℃左右，右側(cè)腰部脹痛不適，自行在當(dāng)?shù)卦\所行輸液治療，無明顯好轉(zhuǎn)，于2019 年8 月18 日來我院復(fù)診。經(jīng)泌尿系三維CT 檢查發(fā)現(xiàn)：右腎積水，右腎結(jié)石，右側(cè)輸尿管多發(fā)性結(jié)石；血常規(guī)示：白細(xì)胞19.4×109/L .中性93.2%；尿常規(guī)示白細(xì)胞3+。考慮腎積膿，遂急診在局麻下行右腎造瘺術(shù)，并于術(shù)后行抗感染處理?；颊呋謴?fù)良好，復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)，各項指標(biāo)降至正常，精神狀態(tài)良好，飲食、體力恢復(fù)正常。

2 病情變化

患者于2019 年8 月27 日再次行腰硬聯(lián)合麻醉下輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)，手術(shù)順利碎至輸尿管上段的一顆結(jié)石，結(jié)石粉碎成功，手術(shù)歷時約1 小時，患者突然出現(xiàn)意識喪失，呼之不應(yīng)，大便失禁。查體：呈深昏迷狀，雙側(cè)瞳孔直徑約6 mm，對光反射消失，壓眶反射消失，心電監(jiān)護(hù)顯示心率波動于90-100 次/分，脈搏氧降至90%，血壓87/48 mmHg。

3 處理及轉(zhuǎn)歸

立即停止手術(shù)，退鏡，留置斑馬導(dǎo)絲，改為平臥，面罩正壓吸氧等處理，行地塞米松10 mg 靜推，麻黃堿靜推升壓。因不排除腦血管意外，予以患者甘露醇150 mL 靜滴；約2分鐘監(jiān)測患者呼吸，脈搏、血壓恢復(fù)至正常范圍，但患者仍喪失意識。觀察約25 分鐘后患者意識恢復(fù)，訴頭部脹痛不適，伴惡心嘔吐，立即留置輸尿管支架及導(dǎo)尿管。急診行頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞，顱內(nèi)積氣；泌尿系三維CT 示：可見雙J 管，輸尿管內(nèi)未見明顯結(jié)石殘留?；夭》亢笳埳窠?jīng)內(nèi)科主任會診，給予抗感染、降低顱內(nèi)壓、抑酸、補液、補電解質(zhì)等處理?；颊哳^部脹痛，嘔吐等癥狀逐步改善。術(shù)后第一天復(fù)查血象白細(xì)胞29.6×109，中性91.7%。術(shù)后第一天患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.5℃，腹瀉一次，考慮顱內(nèi)感染，繼續(xù)加強控制感染，對癥處理后緩解。術(shù)后第二天查房，患者訴頭部脹痛明細(xì)好轉(zhuǎn)，體溫37℃，神清，精神可，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，心肺腹（-），四肢肌力及感覺正常。術(shù)后第七天復(fù)查CT 顯示顱內(nèi)積氣吸收，血常規(guī)顯示白細(xì)胞10.3×109，患者無發(fā)熱，無頭痛頭昏，無惡心嘔吐等癥狀，精神可，體力恢復(fù)正常。第10 天康復(fù)出院。

4 討論與總結(jié)

4.1 顱內(nèi)積氣的原因：①患者在多次手術(shù)中行腰硬聯(lián)合麻醉，腰穿、試壓、置管，頭高腳底位，導(dǎo)致顱內(nèi)積氣，故腰硬聯(lián)合麻醉是導(dǎo)致顱內(nèi)積氣主要原因。②在置管過程中，穿刺針拔除內(nèi)芯后，椎管與外界相通，咳嗽或腹壓改變導(dǎo)致氣體進(jìn)入，形成顱內(nèi)積氣。

4.2 積氣后由于顱內(nèi)壓的改變，患者出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，應(yīng)對患者行降低顱內(nèi)壓，維持其生命體征穩(wěn)定。

4.3 顱內(nèi)積氣可以導(dǎo)致顱內(nèi)感染，治療上應(yīng)采取防止顱內(nèi)感染、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、防止電解質(zhì)紊亂等措施。

總之，腰硬聯(lián)合麻醉可以導(dǎo)致顱內(nèi)積氣，雖然少見，但仍然不可掉以輕心。出現(xiàn)神經(jīng)癥狀不是偶然，針對手術(shù)過程中出現(xiàn)神經(jīng)癥狀的情況，應(yīng)多考慮顱內(nèi)有改變，并立即停止手術(shù)，積極處理，維持患者生命體征穩(wěn)定，降低顱內(nèi)壓，控制感染，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等。若同時涉及多科室問題，應(yīng)積極會診，力爭盡早發(fā)現(xiàn)病因，盡早進(jìn)行處理。