張瑞萍

（吉林省通化市第二人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)科病案室，吉林 通化 134001）

0 引言

病案是系列醫(yī)療實踐活動的有效記錄，具備法律效力，還是醫(yī)學(xué)研究工作順利實施和制定衛(wèi)生政策必不可少的原始資料與醫(yī)療文件。病案質(zhì)量直接體現(xiàn)出的是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量水平和科研質(zhì)量，因此成為了醫(yī)院管理事業(yè)創(chuàng)新進步的重要基礎(chǔ)[1]。為了保障好醫(yī)患雙方的利益，避免出現(xiàn)醫(yī)療糾紛問題，廣大醫(yī)務(wù)工作者一定要真實客觀而又準(zhǔn)確完整的填寫好病歷，保證病案質(zhì)量，為病案管理奠定堅實基礎(chǔ)。為了促進醫(yī)院管理體系的完善，助推醫(yī)療事業(yè)的改革工作，要深入開展病案質(zhì)量管理措施的研究和分析，最終得到符合醫(yī)院實際情況的病案質(zhì)量管理體系。本文將著重就病案質(zhì)量管理的創(chuàng)新措施進行探究。

1 規(guī)范病歷書寫從源頭把控病案質(zhì)量

病案質(zhì)量管理的主要內(nèi)容是對行程的病案資料進行質(zhì)量方面的約束和把控，而病案的形成則是從病歷開始的。由此觀之，規(guī)范病歷書寫是提高病案質(zhì)量的源頭措施，因此需要得到醫(yī)院的高度關(guān)注，病案將做好病歷書寫的規(guī)范和考核作為重中之重。醫(yī)院本身就設(shè)置了《病歷書寫基本規(guī)范》[2]，目的就是對醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫提供指導(dǎo)，提高其規(guī)范化意識，保證書寫形式和記錄內(nèi)容豐富完整，而且還在規(guī)范當(dāng)中指出了病歷書寫要達到的標(biāo)準(zhǔn)和符合的要求。這就需要醫(yī)院定期對所有醫(yī)務(wù)人員開展業(yè)務(wù)知識考核，病案著重查他們對于病歷書寫情況的學(xué)習(xí)和掌握水平。對于最終獲得的考核評價結(jié)果，需要先進行排名，然后進行全院公布，把考核結(jié)果和科室以及個人的講評工作掛鉤，全面提高醫(yī)務(wù)人員的工作熱情和自覺性。另外，醫(yī)院要加大對優(yōu)秀人才的培養(yǎng)力度，利用教育培訓(xùn)的方式提升臨床醫(yī)師規(guī)范書寫病歷的基本能力以及業(yè)務(wù)素質(zhì)；對于實習(xí)和進修醫(yī)師來說，需要由帶教醫(yī)師負(fù)責(zé)對其書寫完成的病歷進行認(rèn)真審查，面對其中存在的問題和不足需要當(dāng)場講解，告知其書寫方法和技巧，病案就如何實現(xiàn)規(guī)范書寫進行溝通和教學(xué)；對于新進人員更是要抓好基礎(chǔ)技能的培訓(xùn)使其具備極高醫(yī)療水平的同時，還需要寫好病歷，始終秉持安全以及責(zé)任意識，提高職業(yè)道德水平，為醫(yī)院病案的質(zhì)量控制作出積極貢獻。

2 構(gòu)建環(huán)節(jié)質(zhì)控和終末質(zhì)控結(jié)合機制

通過對目前病案質(zhì)量管理工作進行整體分析，我們能夠發(fā)現(xiàn)這一過程當(dāng)中存在的常見問題就是病案記錄存在缺陷的問題。于是需要明確病案質(zhì)量管理的重點是要預(yù)防這樣的缺陷，以免影響最終的病案質(zhì)量。分析病案記錄缺陷的原因，可以為針對性處理和預(yù)防方案的提出提供必要依據(jù)，在客觀研究了病案記錄情況之后得到了病案記錄缺陷的原因主要包括：臨床醫(yī)師特別是新入院醫(yī)師在書寫病歷時不具備較強的法律觀念和道德素養(yǎng)，缺乏對自身的規(guī)范；臨床醫(yī)師對于病案記錄缺乏有效的重視程度，而上級醫(yī)師不能做到嚴(yán)格把關(guān)，總是一味依靠終末質(zhì)控；病案終末質(zhì)控機制不夠完善且缺少力度，無法明確獎懲措施。在發(fā)現(xiàn)問題的根源之后，必須從實際出發(fā)，將環(huán)節(jié)質(zhì)控三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制和終末質(zhì)控整合起來，最終形成一個完善的監(jiān)督循環(huán)機制，維護醫(yī)院的良好形象，保證病案質(zhì)量管理水平。在完善終末質(zhì)控反饋機制時，一方面需要及時把質(zhì)控信息反饋到臨床科室，另一方面需要將信息上報醫(yī)療質(zhì)量管理部門，使其能夠著力制定更為有效的管理方案，形成直接與間接反饋相結(jié)合[3]。在病案形成的整個環(huán)節(jié)中，住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、科主任需要逐層逐級把關(guān)，嚴(yán)禁出現(xiàn)上級醫(yī)師檢審時只有簽名沒有修改的情況，把病案缺陷問題消滅在病歷書寫的各個環(huán)節(jié)。這樣能夠避免臨床醫(yī)師過度依賴終末病案返修的情況，使得質(zhì)量控制效果得到保證。

3 有效加大病案環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理力度

將病案質(zhì)量管理的重點轉(zhuǎn)移到病案形成的每個環(huán)節(jié)當(dāng)中病案不是說要減輕病案室終末質(zhì)控任務(wù)，反而是給病案終末質(zhì)控提出了更高要求與更為嚴(yán)格的工作標(biāo)準(zhǔn)。病案是需要積極運用多元化的管理措施，增加病案環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制力度，健全質(zhì)量管理措施。第一，構(gòu)建科學(xué)規(guī)范的工作流程。這一措施的實施要求對病案室硬件條件進行完善，進一步加快從單一手工操作到現(xiàn)代化與信息化管理變遷的步伐，這樣不僅可以解放人力，提升整體工作效率，還可以提高病案質(zhì)量管理的層次和水平，促進病案管理與時俱進。病案室需要主動聯(lián)系，實際就質(zhì)量管理環(huán)節(jié)的問題和醫(yī)院管理部門互動交流，在健全硬件設(shè)施的同時，積極配合完成病案按質(zhì)量管理軟件的開發(fā)工作，真正實現(xiàn)微機一體化批量打印，增強病案分檢工作效果，留出更多時間和精力用于病案按環(huán)節(jié)的質(zhì)量把控。第二，組織多元教學(xué)形式。并暗示要注意組織多元形式的教學(xué)工作，目的是對臨床醫(yī)師的病案管理技能進行培訓(xùn)，使其掌握更多的病案管理知識和方法，引導(dǎo)其樹立正確的病案質(zhì)量意識。病案室還需要把終末質(zhì)控時發(fā)現(xiàn)的問題反饋給臨床科室；制作圖文并茂的多媒體課件，對臨床醫(yī)師進行專門化培訓(xùn)，使其具備專業(yè)素質(zhì)和法律法規(guī)素養(yǎng)。另外，還要加大醫(yī)德建設(shè)，提高臨床醫(yī)師的思想道德素養(yǎng)，使得他們能夠做到認(rèn)真負(fù)責(zé)，共同助力病案質(zhì)量管理。

4 與時俱進實施病案質(zhì)量網(wǎng)上閱覽

在病案質(zhì)量管理措施的制定過程當(dāng)中，將病案質(zhì)量網(wǎng)上閱覽作為重要的管理措施在實踐當(dāng)中得到了驗證，也顯現(xiàn)出了突出的應(yīng)用價值。病案質(zhì)量網(wǎng)上展覽的根本宗旨是讓質(zhì)量控制結(jié)果走上前臺，真正做到用事實說話，讓該結(jié)果成為所有醫(yī)務(wù)人員認(rèn)可的信息和指導(dǎo)性信息，以便積極學(xué)習(xí)吸納優(yōu)秀病案當(dāng)中的精華，以免發(fā)生問題病案當(dāng)中的相同錯誤，促使臨床醫(yī)師高質(zhì)量完成病歷書寫工作，確保終末歸檔病案工作的實施效果以及質(zhì)量控制水平[4]。第一，制定展覽病歷篩選和評估標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)控專家需要每月對所有科室病案進行質(zhì)量控制，從整體上劃分問題病案以及優(yōu)秀病案，并在月底進行質(zhì)控數(shù)據(jù)的總結(jié)，然后將其上報并由醫(yī)務(wù)部完成質(zhì)量講評。參與到網(wǎng)絡(luò)展覽的病案均來自于每月質(zhì)控數(shù)據(jù)，而在選定病案的過程當(dāng)中，需要嚴(yán)格落實公平公正和科室兼顧的原則，依照比例進行篩選，保證科室分配公平和優(yōu)劣病歷比例均衡。第二，合理設(shè)置病案展覽時間和展覽形式。展覽工作可以設(shè)定為每年兩次，展覽方式是在網(wǎng)站上開辟展覽專欄，著重對病案質(zhì)量情況進行展示，可以把掃描后的展覽病歷與專家點評意見制作成多媒體文件進行直觀展示。第三，明確區(qū)分優(yōu)秀病案和問題病案，并且給出這兩種不同類型病案的篩選標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)這樣的標(biāo)準(zhǔn)，各個科室需要明確自身任務(wù)，認(rèn)真探討如何對病案質(zhì)量進行控制和進行優(yōu)秀病案的書寫，提高各個科室醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心，并讓他們形成一個案子比拼爭優(yōu)秀的活躍工作氛圍。

5 構(gòu)建病案修改審批制度與獎懲方案

已經(jīng)移交到病案室的出院病案，經(jīng)過了三級醫(yī)師的質(zhì)量控制，不應(yīng)該有嚴(yán)重缺陷和不足問題，所以在當(dāng)然也不可以隨意進行返修。草率輕易進行返修很容易導(dǎo)致臨床醫(yī)師出現(xiàn)終病案返修依賴性，影響到病案質(zhì)量管理工作的有序開展，也很容易出現(xiàn)病案內(nèi)容失真的不良問題。病案是否允許修改，始終是病案管理工作當(dāng)中備受爭論的問題，絕大部分學(xué)者的觀點是病案在形成時可修改，但是在入庫歸檔環(huán)節(jié)則不允許修改。這提示醫(yī)院必須將病案修正納入病案質(zhì)量管理的核心環(huán)節(jié)，并注意構(gòu)建完善化的規(guī)章制度與管理制度來把控病案修改環(huán)節(jié)。在病案修改審批制度建設(shè)過程當(dāng)中必須著重包括以下內(nèi)容：由專人負(fù)責(zé)對修改文檔資料進行準(zhǔn)確全面的登記，并要求填寫好質(zhì)量反饋記錄表、病案修改審批表等；責(zé)任醫(yī)師需認(rèn)真填寫病案修正審批表，在得到科主任同意之后提出申請，然后交由質(zhì)量管理部門審批，審批通過之后才能夠進行修正；質(zhì)量管理部門需要定期匯總病案修正審批的各項信息，然后進行集中性講評，將其和科室質(zhì)量管理責(zé)任掛鉤，健全和落實獎懲方案。

病案質(zhì)量管理是醫(yī)院管理事業(yè)的重點，更是醫(yī)院深化改革，提高改革質(zhì)量的關(guān)鍵所在。通過對病案質(zhì)量進行有效管控，能夠為病案資料的合理使用提供必要保障，也能夠為醫(yī)療水平和科研工作的實施提供有效根據(jù)，最大化的降低醫(yī)療糾紛問題的發(fā)生率，給醫(yī)院的穩(wěn)定持續(xù)發(fā)展創(chuàng)造良好環(huán)境[5]。醫(yī)院需要從不同角度出發(fā)，實現(xiàn)對病案信息的全面連續(xù)和準(zhǔn)確管理，提高質(zhì)量管理要求，確保病案內(nèi)涵質(zhì)量。