張建會

（黑龍江省大慶市中醫(yī)院腦病科，黑龍江 大慶）

0 引言

偏頭痛是常規(guī)行頭顱磁共振檢查（magnetic resonance imaging，MRI）的一種常見理由。其中很多患者頭顱MRI可額外發(fā)現(xiàn)腦白質(zhì)病變，但常常沒有特異性，且最常見于先兆性偏頭痛[1]。目前，沒有任何神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征提示脫髓鞘疾病的受試者在頭顱MRI上出現(xiàn)的符合多發(fā)性硬化（multiple sclerosis，MS）Barkhof標(biāo)準(zhǔn)[2]的腦白質(zhì)病變被定義為放射孤立綜合征（radiation isolation syndrome，RIS）[3]。本研究的目的是評估卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）在本院因考慮脫髓鞘疾病的腦白質(zhì)病變就診的偏頭痛患者中出現(xiàn)的概率（符合Barkhof標(biāo)準(zhǔn)空間多發(fā)性特征），并檢測腦白質(zhì)病變體積、數(shù)目、位置以預(yù)測心臟異常，從而揭示腦白質(zhì)病變的意義。

1 方法

回顧性收集40例因懷疑脫髓鞘病變（頭顱MRI上存在符合Barkhof空間多發(fā)性標(biāo)準(zhǔn)的腦白質(zhì)病變）于2015年1月至2019年1月就診于本院的有先兆或無先兆的偏頭痛患者(根據(jù)IHS偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn))[4]。所有患者平均隨訪1.2年(標(biāo)準(zhǔn)差：0.42年)。我們詳細調(diào)查患者病史。所有患者行完整的臨床、實驗室與儀器檢查。

2 心臟評估

本研究采用微泡經(jīng)顱超聲多普勒(transcranial doppler, TCD)和微泡經(jīng)胸超聲心動圖(transthoracic echocardiography，TTE)兩種方法診斷PFO。根據(jù)最近一項薈萃分析結(jié)果[5]，聯(lián)合微泡TCD與TTE對隱源性腦缺血患者PFO的診斷率高于經(jīng)食道超聲（ transesophageal e chocardiography，TEE）(P＜0.05)，故本研究患者未行 TEE。微泡TCD采用心臟超聲探頭經(jīng)顳入路分離大腦中動脈(右或左)。采用脈沖多普勒技術(shù)對血流特性進行評價。同時向外周靜脈注射生理鹽水(攪拌形成微泡)，觀察靜息狀態(tài)和Valsalva動作后大腦中動脈微泡可能通過的情況。

3 頭顱MRI掃描流程

所有患者的頭顱和脊髓MRI掃描一次性完成。MRI檢查使用1.5T西門子掃描儀(Magnetom Symphony，Erlangen，德國)，配備相控陣磁頭線圈。采用以下序列評估與測量腦白質(zhì)病變：矢狀位和軸位T2加權(quán)快速自旋回波 (fast spin echo，F(xiàn)SE),軸位T2-FLAIR,軸位T1加權(quán)自旋回波 (spinecho，SE)。

4 影像分析

采用快速準(zhǔn)確的半自動后處理軟件對有或無先兆的偏頭痛患者的腦白質(zhì)病變的大小、形態(tài)、體積和信號特征進行評估。通過半自動勾勒輪廓獲得感興趣體積(volume of interest，VOI)來識別和手動界定每個白質(zhì)病變。我們評估腦白質(zhì)病變數(shù)目、面積、體積和所處腦葉的位置(額葉、顳葉、頂葉和枕葉)和分布(皮質(zhì)旁、腦室周圍、胼胝體和幕下)，以探討脫髓鞘疾病的病變與PFO的關(guān)系。

5 統(tǒng)計學(xué)分析

連續(xù)變量采用均值和標(biāo)準(zhǔn)差表示，分類變量采用絕對頻率和相對頻率表示。存在與不存在PFO組單因素分析中，連續(xù)變量采用參數(shù)或非參數(shù)檢驗，分類變量采用Fisher精確檢驗。采用多元Logistic回歸模型評估臨床和人口統(tǒng)計學(xué)因素與PFO的相關(guān)性。P＜0.05被認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。采用kappa檢驗分析觀察者之間對腦白質(zhì)高信號評定與描述的一致性。

6 結(jié)果

我們最終納入40例符合Barkhof標(biāo)準(zhǔn)的偏頭痛患者，其中 90.0%(36/40)為女性，10.0%(4/40)為男性，42.5%(17/40)的偏頭痛有先兆，其中40.0%(16/40)有視覺先兆。存在與不存在PFO的兩組在年齡或性別上無統(tǒng)計學(xué)差異。發(fā)現(xiàn)PFO與視覺先兆偏頭痛(P＜0.001)及高同型半胱氨酸血癥(P＜0.001)顯著相關(guān)。4例有高血壓，5例有腫瘤史，6例有甲狀腺炎等免疫性疾病，但均與存在PFO無關(guān)。生化和自身免疫化驗沒有發(fā)現(xiàn)任何其他疾病。6例患者腦脊液中有寡克隆條帶，其中1例還合并脊髓病變。所有患者基線磁共振存在 （36.4±24.70）個病灶，病灶平均體積為（451865±3806.96） mm3，平均面積為（1015.04±1017.5）cm2。病灶數(shù)目、面積和體積在存在或不存在PFO兩組之間無統(tǒng)計學(xué)差異。在位置方面，頭顱MRI顯示PFO與枕葉病變顯著相關(guān)(P＜0.001)，與皮質(zhì)旁定位接近顯著相關(guān)（P=0.052）。

PFO組未發(fā)現(xiàn)胼胝體和幕下病變。多因素模型包括人口學(xué)變量(年齡)、高同型半胱氨酸血癥(主要既往危險因素)、視覺先兆和病變特征(數(shù)量、面積和體積)。由于樣本量較小，不能加入額外的預(yù)后變量。視覺先兆和高同型半胱氨酸血癥與存在PFO相關(guān)。隨訪顯示，所有PFO患者均無幕下或脊髓病變，任何時候均無強化，病灶負(fù)荷穩(wěn)定。

觀察者間對腦白質(zhì)病變的檢測和描述的一致性良好(κ=0.95)。2位評定者對于腦白質(zhì)病變的評估存在顯著相關(guān)性 (ρ=0.95，95%CI：0.90-0.98)。

在所有患者中，5例患者（12.5%）在排除其他可能原因后被定義為RIS。這些患者包括2例男性和3例女性且不存在PFO，在平均1.2年的隨訪中，4名診斷為多發(fā)性硬化的患者有影像進展(存在新的T2病灶，釓增強，或既往病灶增大)，1名患者出現(xiàn)臨床癥狀；由于樣本量小，我們進行了單因素分析，結(jié)果顯示，這些患者首次核磁共振成像時年齡較?。≒=0.001）、存在寡克隆條帶（P=0.001）。

7 討論

本研究中，我們研究了PFO在提示有脫髓鞘疾病的腦白質(zhì)病變的偏頭痛患者中的作用，以期通過PFO對可疑腦白質(zhì)病變患者進行病因鑒別。近年來，MRI在MS的診斷中發(fā)揮了越來越重要的作用，但由于過度解讀和分析不深入可能導(dǎo)致MS誤診。近期一項MRI研究發(fā)現(xiàn)，偏頭痛是MS誤診的主要原因[6]，另有研究發(fā)現(xiàn)，偏頭痛和腦血管病是最常見的替代診斷[7]。此外，盡管沒有更好地解釋RIS診斷中WML的存在，在臨床實踐中，許多病例可能需要更深入的分析，但這并不是臨床的常規(guī)操作，僅滿足Barkhof標(biāo)準(zhǔn)的MRI不能特異性地診斷脫髓鞘。

本研究還對偏頭痛合并脫髓鞘的患者進行了心臟病學(xué)評估。我們發(fā)現(xiàn)45.0%的患者存在PFO，明顯高于普通人群的患病率(約15%-30%)，與偏頭痛患者的PFO風(fēng)險一致（是普通人群患病率的2倍）[8]。對于伴有WMLs的偏頭痛患者，應(yīng)考慮對PFO進行心臟學(xué)評估。

總而言之，有先兆的偏頭痛通常是導(dǎo)致患者接受頭顱MRI檢查的主要疾病之一，并在許多病例中發(fā)現(xiàn)非特異性的腦白質(zhì)病變[9,10]。MRI上有疑似脫髓鞘病變的偏頭痛患者，即使符合Barkhof標(biāo)準(zhǔn)，也需要進行深入研究，特別是在有先兆的情況下。這些患者應(yīng)該篩查其他血管危險因素，如果枕葉存在WMLs，提示可能與PFO相關(guān)。此外，我們強調(diào)腰椎穿刺和腦脊液分析在診斷脫髓鞘疾病中仍發(fā)揮重要作用[11,12]。