呂珊珊，劉瓊輝，方 毅

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)2018級(jí)碩士研究生，湖南 長沙 410208；2.重慶市墊江縣中醫(yī)院，重慶 墊江 408300）

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（recurrent spontaneous abortion，RSA）是與同一性伴侶，有連續(xù)3次或3次以上的自然流產(chǎn)的發(fā)生［1］，RAS患者妊娠后再次發(fā)生自然流產(chǎn)的發(fā)病率可高達(dá)70%～80%［2］。目前該病的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，治療主要包括免疫抑制療法、宮腔鏡手術(shù)、內(nèi)分泌替代療法、抗凝治療等。RSA屬中醫(yī)“滑胎”范疇。

1 病因病機(jī)

《葉氏女科診治秘方》提出“有屢孕屢墜者…名曰滑胎”。腎虛沖任損傷，胞脈者系于腎，沖任二脈皆起于胞中。胎兒生于母體中，依靠腎以系之，氣血之養(yǎng)，沖任維固。《傅青主女科》謂“婦人之懷妊也，賴腎水以蔭胎”，若母體腎虛精少，沖任經(jīng)血乏源，胎失去所養(yǎng)，胎元不穩(wěn)固，因而墮胎、小產(chǎn)容易發(fā)生，因果循環(huán)，腎易受損，遂易形成滑胎。

臨床常見的病因有腎氣不足，氣血乏源，脾腎虛弱，血瘀［3］。腎藏精、主生殖，腎精虧虛，精不化氣，不能維持生殖機(jī)能的作用，則不易受孕；若兩精能相合，然腎虛沖任虛衰，系胎無力，妊娠過程中也同樣易于發(fā)生流產(chǎn)。故而腎精虧虛是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)重要病機(jī)。

2 從腎論治

桑椹湯首見《圣濟(jì)總錄》“婦人月經(jīng)不調(diào)，臍下娼痛，桑椹湯方”，用于治療經(jīng)水不調(diào)，以補(bǔ)腎氣調(diào)沖任為主?！杜平?jīng)論 》云：“女子腎系于胎……若腎氣虧損，便不能固攝胎元。”復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病理基礎(chǔ)為腎精虧虛，故用桑椹湯臨證加減治療腎精虧虛型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，補(bǔ)腎填精之效力彰。桑椹味甘，主入腎，《滇南本草》述其“桑椹益腎臟而固精”，長于滋陰益腎，養(yǎng)血補(bǔ)肝。菟絲子功專于大補(bǔ)腎中之陽，填腎中之精，張錫純?cè)啤拜私z子能補(bǔ)腎蔭胎”。杜仲固腎安胎，強(qiáng)腰而調(diào)沖任。當(dāng)歸補(bǔ)血調(diào)經(jīng)。熟地黃較生地質(zhì)地潤，長于主肝腎二經(jīng)，而功擅于補(bǔ)陰血，益腎精。枸杞子滋補(bǔ)肝腎。山藥同時(shí)藥食同源，平補(bǔ)脾腎，固精。炙甘草甘而健脾氣，調(diào)和藥性。山茱萸補(bǔ)益肝腎。苧麻根安胎、涼血止血。諸藥相伍，既施補(bǔ)腎填精，又發(fā)揮調(diào)沖任而維系胎元之效。

3 驗(yàn)案舉隅

張某，女，30歲，已婚，2018年9月21日因 “胚胎連續(xù)孕墮3次” 至重慶市墊江縣中醫(yī)院門診就診。既往有2次人工流產(chǎn)史，有連續(xù)3次自然流產(chǎn)史（發(fā)生于孕40天左右，時(shí)間為人流后），平時(shí)經(jīng)期規(guī)則，每次持續(xù)5天，周期30天，LMP2019-09-21，月經(jīng)色黯、量中，無痛經(jīng)、血塊。癥見腰部酸痛，下腹偶有脹痛，納差，睡眠尚可，大便稍干結(jié)，小便正常，舌暗紅少苔，脈細(xì)數(shù)。婦檢未見明顯異常，輔助檢查封閉抗體、凝血功能、染色體檢查、抗核抗體、甲狀腺功能、抗精子抗體、性激素檢查均未見明顯異常。B超示子宮、雙附件未見異常。西醫(yī)診斷為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。中醫(yī)診斷為滑胎，腎精虧虛型。治以補(bǔ)腎填精，固沖益氣補(bǔ)血。用桑椹湯加減。桑椹30g，菟絲子20g，黨參20g，山藥20g，熟地15g，杜仲15g，當(dāng)歸10g。每天1劑，水煎服。囑其避孕，待身體恢復(fù)后指導(dǎo)同房。二診（2018-10-20），服藥后，腰酸較前緩解，但仍偶有腰疼，下腹痛。前方基礎(chǔ)加陳皮12g，白術(shù)12g。加減調(diào)理2個(gè)月經(jīng)周期，定期監(jiān)測(cè)卵泡及子宮內(nèi)膜具體變化情況，指導(dǎo)同房。三診（2019-1-15），陰道少量流血，腰部間斷性酸痛，偶有下腹痛，舌紅苔薄白有齒痕，脈弦數(shù)。末次月經(jīng)2018-12-16。查血β-HCG為516.3IU/L，E2為1007pmol/L，P為36.21nmol/L。B超明確為宮內(nèi)妊娠。證屬腎中精氣虧少型，治以滋腎固沖，填精益氣安胎。藥用桑椹20g，桑寄生30g，阿膠20g（烊），苧麻根10g，熟地20g，菟絲子20g，山藥20g，杜仲20g，山茱萸10g，白術(shù)10g，白芍10g，枸杞子10g。服法同前。四診（2019-2-2），停經(jīng)48天，服用14劑后陰道出血止，腰酸較前有較好的改善，偶有下腹脹。守桑椹湯加減安胎。五診（2019-02-15），訴腰部酸脹感減輕，無明顯腰疼。查血β-HCG為11020.8IU/L，P為90.28nmol/L，B超提示宮內(nèi)早孕8周+，活胎。繼續(xù)守方補(bǔ)腎安胎治療，服藥至妊娠12周左右。囑其定期行產(chǎn)檢，隨訪胚胎生長良好，后隨訪足月順產(chǎn)一健康活嬰。