【摘 要】財政部于 2012年起，相繼發(fā)布了《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》（以下簡稱《內(nèi)控規(guī)范》）、《關(guān)于全面推進行政事業(yè)單位內(nèi)部控制的指導(dǎo)意見》、《關(guān)于加強行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)的通知》等推進內(nèi)控建設(shè)的文件，從國家層面促進了行政事業(yè)單位對于內(nèi)控體系建設(shè)的重視程度。公立醫(yī)院作為二類事業(yè)單位，不管從內(nèi)部管理提升還是外部監(jiān)管要求來說，都亟需加強內(nèi)部控制建設(shè)。本文主要從當(dāng)前公立醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)廣泛存在的不足點出發(fā)，針對這些不足之處，探討研究相關(guān)對策，促進公立醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)的健康發(fā)展。

【關(guān)鍵詞】公立醫(yī)院；內(nèi)控；探討

一、引言

公立醫(yī)院的財政保障經(jīng)費相比一般的事業(yè)單位十分有限，更加需要合理配置醫(yī)療資源，實現(xiàn)資源的效用最大化，維護病人和國家的利益。通過內(nèi)控建設(shè)，可以提升公立醫(yī)院的自身管理水平，提升辦事效率，減少不必要的成本投入，避免資源浪費現(xiàn)象，最重要的是內(nèi)控建設(shè)可以有效提高公立醫(yī)院事前防范、事中控制、事后監(jiān)督的能力，防范腐敗與舞弊。

二、公立醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)存在的不足

（一）內(nèi)控認(rèn)知不足，內(nèi)控意識淡薄

對于內(nèi)部控制的認(rèn)知不足，是大部分公立醫(yī)院都會存在的一個問題。從領(lǐng)導(dǎo)層面來看，公立醫(yī)院的主要領(lǐng)導(dǎo)基本都是醫(yī)療方面的專家，對于行政管理方面的深入學(xué)習(xí)相對較少，加上平時還需要參與醫(yī)院的門診和手術(shù)等工作，已經(jīng)沒有過多精力去研究管理工作，這就導(dǎo)致在領(lǐng)導(dǎo)層面形成了重事業(yè)發(fā)展，輕內(nèi)部管理的形態(tài)。而公立醫(yī)院的工作人員普遍存在內(nèi)控意識不強的情況，主觀地認(rèn)為內(nèi)控主要是控財務(wù)，與其他部門無關(guān)，也就不會去關(guān)注內(nèi)控相關(guān)的知識，對內(nèi)部控制的認(rèn)知也就更加不足。同時，內(nèi)部控制的實施往往對領(lǐng)導(dǎo)層面和各業(yè)務(wù)部門都具有一定的約束作用，導(dǎo)致了在推進過程中也出現(xiàn)了一定的排斥情緒，使得內(nèi)控建設(shè)大部分停留在理論層面，很難落實到位。

（二）內(nèi)控建設(shè)主體責(zé)任不明確

在內(nèi)控建設(shè)的過程中，公立醫(yī)院一般都會成立內(nèi)控工作領(lǐng)導(dǎo)小組，同時成立由財務(wù)部、紀(jì)檢監(jiān)察室、辦公室、信息設(shè)備部、后勤保障部、基建辦等科室負(fù)責(zé)人組成的內(nèi)控工作小組，對涉及內(nèi)控的預(yù)算、收支、采購、資產(chǎn)、建設(shè)項目、合同等業(yè)務(wù)進行具體管理。但在實際工作中，內(nèi)控領(lǐng)導(dǎo)小組和工作小組的具體職能往往流于形式，主體責(zé)任不明確，也沒有相應(yīng)的考核機制。

（三）內(nèi)控制度不健全

按照《內(nèi)控規(guī)范》的要求，單位必須建立與單位經(jīng)濟活動相適應(yīng)的內(nèi)部控制制度。但是，由于內(nèi)部控制涉及的部門較多，范圍較廣，要建立相應(yīng)的內(nèi)控制度就需要對現(xiàn)有的各類制度進行梳理、完善、整合，需要有專業(yè)的部門和專業(yè)的人員才能完成。所以目前很多公立醫(yī)院所建立的內(nèi)部控制制度，更多的是為了應(yīng)對上級檢查，內(nèi)控制度大部分也都是泛泛而談，沒有具體的標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致無法落地。

（四）預(yù)算管理缺失

完善的預(yù)算管理，可以有效保證內(nèi)部控制的實施。然而，公立醫(yī)院在預(yù)算管理的過程中，時常會出現(xiàn)預(yù)算編制不合理和預(yù)算執(zhí)行困難的現(xiàn)象，尤其是涉及自有資金的預(yù)算。首先是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層面缺乏對預(yù)算工作的足夠重視，對各項預(yù)算也沒有全面進行深入的可行性研究。其次，預(yù)算在執(zhí)行過程中，缺乏有效的監(jiān)督考核機制，導(dǎo)致預(yù)算隨意改動，破壞了預(yù)算的權(quán)威性，也就失去了預(yù)算在內(nèi)部控制中的制衡作用。

（五）內(nèi)控信息化建設(shè)不夠

內(nèi)控信息化建設(shè)需要投入大量的資金，而收益卻無法明確衡量，同時大部分公立醫(yī)院的經(jīng)費十分有限，主要投入于醫(yī)療信息化建設(shè)和設(shè)備的采購，這就在很大程度上制約了公立醫(yī)院的內(nèi)控信息化建設(shè)。沒有信息化系統(tǒng)的支撐，內(nèi)部控制制度往往就無法全面落地執(zhí)行，內(nèi)控系統(tǒng)就是一個空架子。

（六）內(nèi)控建設(shè)監(jiān)督機制不完善

內(nèi)控建設(shè)的監(jiān)督包括內(nèi)部監(jiān)督和外部監(jiān)督，內(nèi)部監(jiān)督一般由醫(yī)院的內(nèi)審機構(gòu)負(fù)責(zé)，外部監(jiān)督主要由醫(yī)療衛(wèi)生主管部門和財政部門負(fù)責(zé)。由于各方面原因，醫(yī)院的內(nèi)審人員往往不是專業(yè)的審計人員，有些可能還是醫(yī)療出身的人員在擔(dān)任，對于經(jīng)濟管理方面的知識相對欠缺，無法發(fā)揮內(nèi)部監(jiān)督的應(yīng)有作用。而外部監(jiān)督往往偏重于對公立醫(yī)院的財務(wù)監(jiān)督和財政資金使用情況的監(jiān)督，對于公立醫(yī)院是否建立了有效的內(nèi)部控制體系缺乏實質(zhì)性監(jiān)督。近年來，根據(jù)財政部的要求，行政事業(yè)單位每年都需要編報內(nèi)部控制報告，但報告多流于形式，很多都是為了應(yīng)付檢查，導(dǎo)致推進內(nèi)控建設(shè)的效果甚微。

三、加強公立醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)的意見和建議

（一）加強全員內(nèi)控意識

首先需要培養(yǎng)起公立醫(yī)院全員的內(nèi)控意識。內(nèi)控意識的培養(yǎng)主要分兩個方面：一是領(lǐng)導(dǎo)層面的意識培養(yǎng)，根據(jù)《內(nèi)控規(guī)范》的規(guī)定，單位主要領(lǐng)導(dǎo)是內(nèi)控建設(shè)的第一責(zé)任人，要不斷強化領(lǐng)導(dǎo)層面的責(zé)任意識，內(nèi)控建設(shè)不能停留在報告階段，必須要得到有效的落實執(zhí)行；二是普通員工的意識培養(yǎng)，通過開展內(nèi)控的專題培訓(xùn)、案例分享等，使普通員工也能認(rèn)識到內(nèi)部控制的重要性，這是順利實施內(nèi)控工作的基礎(chǔ)。

（二）明確內(nèi)控建設(shè)主體責(zé)任，建立考核機制

公立醫(yī)院的內(nèi)控建設(shè)涉及部門較多，在實施過程中很多方面都需要及時進行統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，而內(nèi)控領(lǐng)導(dǎo)小組和工作小組往往比較松散，醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)也沒有過多精力去專注于推進這項工作，所以醫(yī)院必須建立一個專門的內(nèi)控部門，規(guī)劃好醫(yī)院總體的內(nèi)控建設(shè)方案和各部門的職責(zé)。在明確了各部門的職責(zé)后，由內(nèi)控部門統(tǒng)一調(diào)度，從而提高工作效率。在內(nèi)控制度實施過程中，內(nèi)控部門還需要不斷進行有效性的評估，及時發(fā)現(xiàn)漏洞并進行修訂。每年至少進行一次內(nèi)控的風(fēng)險評估，同時制定各部門的考核機制，確保制度能夠落實到位。

（三）建立健全內(nèi)控制度，確保制度的可行性

醫(yī)院應(yīng)首先梳理現(xiàn)有的規(guī)章制度和業(yè)務(wù)流程，并進行相應(yīng)的風(fēng)險評估，針對其中的風(fēng)險點，進行管控策略的設(shè)計和有效性的評估，最后對制度體系進行優(yōu)化。公立醫(yī)院內(nèi)控制度體系主要分為六大類：預(yù)算業(yè)務(wù)管理、收支業(yè)務(wù)管理、采購業(yè)務(wù)管理、資產(chǎn)管理、建設(shè)項目管理和合同管理。在建立制度的過程中，需要注意各制度之間的關(guān)聯(lián)性，在防控風(fēng)險的同時也要講求效率，避免不必要的或者重復(fù)的審批流程。內(nèi)控制度應(yīng)簡潔明了，才能確保制度的可執(zhí)行性。

（四）建立全面預(yù)算體系

建立全面預(yù)算體系，是公立醫(yī)院加強內(nèi)控的一種重要手段。預(yù)算體系主要包括預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行和預(yù)算分析，其中預(yù)算編制需要注意編制方法是否科學(xué)、測算依據(jù)是否合理；預(yù)算執(zhí)行需要保證預(yù)算的約束性，避免超預(yù)算、無預(yù)算的情況發(fā)生，涉及預(yù)算調(diào)整的，必須嚴(yán)格按照相關(guān)流程辦理；預(yù)算分析需要保證及時性和準(zhǔn)確性，對預(yù)算執(zhí)行的全過程進行跟蹤分析，及時發(fā)現(xiàn)問題并提供合理化建議。

（五）著力推進內(nèi)控信息化建設(shè)

信息化對促進醫(yī)院內(nèi)控管理至關(guān)重要，一方面大大節(jié)省人力成本，另一方面可以保證信息的準(zhǔn)確性，減少人為因素產(chǎn)生的差錯。公立醫(yī)院內(nèi)控信息化系統(tǒng)的建設(shè)應(yīng)結(jié)合醫(yī)院現(xiàn)有的各類信息系統(tǒng)，主要包括了財務(wù)系統(tǒng)、成本核算系統(tǒng)、物資系統(tǒng)、人事工資系統(tǒng)、采購系統(tǒng)、醫(yī)療HIS系統(tǒng)等，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。利用大數(shù)據(jù)分析的模式，可以發(fā)現(xiàn)很多隱性的問題，同時相關(guān)流程之間也可以形成關(guān)聯(lián)效應(yīng)，環(huán)環(huán)相扣，擴大內(nèi)部控制的廣度和深度。

（六）加強內(nèi)控建設(shè)監(jiān)督機制

一方面，公立醫(yī)院應(yīng)該聘用專業(yè)的內(nèi)審人員，對內(nèi)控建設(shè)進行全面監(jiān)督和評價。內(nèi)審機構(gòu)必須始終能夠保持其獨立性，獨立對醫(yī)院內(nèi)控體系的建設(shè)效果進行評價。同時要注重公立醫(yī)院內(nèi)控人才的培養(yǎng)，由于醫(yī)療業(yè)務(wù)專業(yè)性較強，如果不懂業(yè)務(wù)，就很難做到有效的監(jiān)督。另一方面，需要政府相關(guān)部門充分發(fā)揮其監(jiān)督和指導(dǎo)作用，定期對公立醫(yī)院的內(nèi)控建設(shè)情況進行檢查，檢查不能流于形式，要真正關(guān)注內(nèi)控制度的實際執(zhí)行情況，并建立考核問責(zé)機制。

四、結(jié)束語

當(dāng)前大部分公立醫(yī)院的內(nèi)控建設(shè)還處于完善制度的初級階段，離真正高效的內(nèi)控體系還有不少差距。同時隨著國家對于醫(yī)改的不斷推進，公立醫(yī)院面臨的壓力和挑戰(zhàn)也越來越大，對于醫(yī)院的管理提出了更高的要求，因此迫切需要我們建立適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展的內(nèi)部控制體系，幫助醫(yī)院防范在運行中可能出現(xiàn)的風(fēng)險，促進醫(yī)院的可持續(xù)性發(fā)展。

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院，浙江杭州 310005）

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作者簡介：周東，男，（1984—），漢，籍貫：浙江杭州，學(xué)歷：本科，職稱：會計師，研究方向：會計學(xué)。