應(yīng)小芳?胡知海?劉芬芬?蔡小波

為了使人傷理賠更加規(guī)范以及能夠更好的服務(wù)群眾，本文對(duì)車險(xiǎn)人傷理賠存在的問(wèn)題和原因進(jìn)行了深入的分析，并提出了相應(yīng)的對(duì)策措施以便保險(xiǎn)行業(yè)快速發(fā)展，為社會(huì)作出更多的貢獻(xiàn)。

近幾年來(lái)，車險(xiǎn)人傷理賠由于賠款金額大，理賠水分高，結(jié)案時(shí)間長(zhǎng)，賠償糾紛等問(wèn)題的存在，逐漸成為保險(xiǎn)理賠的難點(diǎn)和焦點(diǎn)。但是到目前為止，保險(xiǎn)行業(yè)對(duì)其中的問(wèn)題和危害尚不夠重視，致使保險(xiǎn)行業(yè)的形象及發(fā)展均受到不同程度的約束。

一、車險(xiǎn)人傷理賠的概述

（一）車險(xiǎn)人傷理賠的定義

車險(xiǎn)人傷理賠指在車主在投保了交強(qiáng)險(xiǎn)或者同時(shí)投保了商業(yè)險(xiǎn)的情況下，發(fā)生了意外交通事故并有人員受傷，而且受傷人員是由交通事故引起，這時(shí)被保險(xiǎn)人通過(guò)向保險(xiǎn)公司報(bào)案，并且在受傷人員治愈后，向保險(xiǎn)公司根據(jù)之前在交強(qiáng)險(xiǎn)或商業(yè)險(xiǎn)合同規(guī)定的范圍內(nèi)進(jìn)行索賠，保險(xiǎn)公司進(jìn)行賠付從而減少客戶損失的全過(guò)程。

（二）車險(xiǎn)人傷理賠的主要特點(diǎn)

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，交通事故量明顯增加，這使得國(guó)家對(duì)交通事故導(dǎo)致的人身傷害也更加的重視，車險(xiǎn)人傷理賠案件的影響力，主要有以下幾個(gè)特點(diǎn)：一是影響力大。二是理賠流程環(huán)節(jié)比較多。三是涉及到人員傷亡的案件中，它的法律關(guān)系也是相當(dāng)?shù)膹?fù)雜。

（三）車險(xiǎn)人傷理賠的現(xiàn)狀

自從我國(guó)車險(xiǎn)行業(yè)建立到現(xiàn)在，就從人傷理賠這一方面來(lái)說(shuō)，車險(xiǎn)也給我們的生活以及社會(huì)的安定帶來(lái)了無(wú)法用言語(yǔ)去衡量的成績(jī)。2013年全年，我國(guó)車險(xiǎn)行業(yè)的賠付率為40.87%，保險(xiǎn)公司雖然在車險(xiǎn)這一塊是虧損的，但是它并沒(méi)有因此而退步，而是繼續(xù)在車險(xiǎn)這條道路上前進(jìn)，服務(wù)于每一個(gè)客戶。

二、車險(xiǎn)人傷理賠存在的問(wèn)題及危害

在交通事故車險(xiǎn)人傷理賠案件實(shí)際理賠操作中往往會(huì)產(chǎn)生一些問(wèn)題出來(lái)，對(duì)保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)部體現(xiàn)為：理賠金額水分較高，滋養(yǎng)了一部分騙取保險(xiǎn)金的黃牛等不法團(tuán)體或個(gè)人，給保險(xiǎn)行業(yè)的健康發(fā)展帶來(lái)了或多或少的損害;對(duì)保險(xiǎn)業(yè)外部主要體現(xiàn)為：人員傷亡理賠案件的爭(zhēng)議比較大，涉及到人員受傷的案件賠付的周期比較長(zhǎng)，客戶或者傷者不滿導(dǎo)致訴訟案件有所增多，這些情況也大大的影響了被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)公司信譽(yù)的認(rèn)可度，給行業(yè)的形象及未來(lái)的發(fā)展也帶來(lái)了或多或少負(fù)面的影響。

（一）理賠人員存在道德風(fēng)險(xiǎn)，賠款金額劇增

從車險(xiǎn)行業(yè)這些年的發(fā)展來(lái)看，車險(xiǎn)中涉及到人員受傷的理賠案件中，賠付的金額占比也大大的提升。與此同時(shí)，在理賠過(guò)程中通過(guò)拉長(zhǎng)天數(shù)及治療費(fèi)方法來(lái)騙取賠款這樣的現(xiàn)象。當(dāng)然，理賠從業(yè)人員內(nèi)部也存在一些道德存在問(wèn)題的作業(yè)人員，他們本人憑借對(duì)理賠流程及案件風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的熟悉在理賠款中做手腳。從而致使車險(xiǎn)人傷賠款金額劇增，車險(xiǎn)人傷理賠水分超高，最終對(duì)行業(yè)可持續(xù)發(fā)展也將造成重大影響。

（二）理賠賠付標(biāo)準(zhǔn)不一，爭(zhēng)議時(shí)有發(fā)生

目前，車險(xiǎn)人傷理賠金額賠付是以《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》及相關(guān)《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》等為保準(zhǔn)。該法案中有一些相關(guān)的賠償標(biāo)準(zhǔn)以及相關(guān)的賠償項(xiàng)目，但是仍存在一些不是特別明確，從而導(dǎo)致保險(xiǎn)行業(yè)與交警，法院等之間對(duì)于理賠金額標(biāo)準(zhǔn)存在著或多或少的爭(zhēng)議。除此之外，保險(xiǎn)行業(yè)內(nèi)部之間也存在一些標(biāo)準(zhǔn)的差異，甚至同一家保險(xiǎn)公司在不同案件之間的處理也存在賠付標(biāo)準(zhǔn)不一致的問(wèn)題，這也引發(fā)了不少的理賠爭(zhēng)議，嚴(yán)重的損害了保險(xiǎn)服務(wù)行業(yè)的形象。

（三）涉訴案件增多，風(fēng)險(xiǎn)隱患增大

由于被保險(xiǎn)人的維權(quán)意識(shí)也逐漸在增強(qiáng)，越來(lái)越多的車輛被保險(xiǎn)人和受害人會(huì)通過(guò)法律途徑去處理人傷理賠中存在的爭(zhēng)議問(wèn)題，因此人傷理賠訴訟案件數(shù)量也有了明顯的增加，帶來(lái)了風(fēng)險(xiǎn)隱患。首先是會(huì)影響車險(xiǎn)行業(yè)的形象和可持續(xù)發(fā)展。其次是保險(xiǎn)公司的合法權(quán)益也會(huì)受損。當(dāng)受害方和消費(fèi)者無(wú)法與保險(xiǎn)公司達(dá)成一致協(xié)議時(shí)，法院會(huì)傾向于受害方或者報(bào)保險(xiǎn)人，做出的判決大多數(shù)是不利于保險(xiǎn)公司的，最終利益受損的還是保險(xiǎn)行業(yè)。

（四）結(jié)案周期偏長(zhǎng)，理賠效率不高

由于大多數(shù)的交通事故會(huì)涉及到人員的傷亡，而且大部分事故人員的傷情都是比較嚴(yán)重的，傷者住院治療需要很長(zhǎng)的時(shí)間，這些案件要比那些沒(méi)有人員受傷的理賠案件的結(jié)案周期要長(zhǎng)。當(dāng)然了，相關(guān)的保險(xiǎn)消費(fèi)者以及車禍的受害人也會(huì)對(duì)這樣的現(xiàn)象產(chǎn)生保險(xiǎn)理賠難，理賠慢的怨言，這些情況也會(huì)大大的損害保險(xiǎn)行業(yè)的服務(wù)形象。

（五）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)黑洞驚人，監(jiān)管強(qiáng)度不大

因?yàn)檐囯U(xiǎn)中商業(yè)保險(xiǎn)這一塊的住院醫(yī)療費(fèi)用以及鑒定中心傷殘等級(jí)的鑒定相對(duì)而言是比較麻煩，而且具有比較強(qiáng)的專業(yè)性技術(shù)要求。由于沒(méi)有外部力量的一個(gè)有效的監(jiān)督與管理，醫(yī)院方想在這個(gè)時(shí)候能夠獲得更多的利潤(rùn)，他們就會(huì)過(guò)度用藥或者高價(jià)的藥物，從而使自己能夠得到更多的回扣。商業(yè)保險(xiǎn)這一塊的住院醫(yī)療費(fèi)用以及鑒定中心傷殘等級(jí)的鑒定也就變成了侵害保險(xiǎn)公司利益，奪取保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)金的巨大黑洞。

三、車險(xiǎn)人傷理賠問(wèn)題的原因分析

車險(xiǎn)涉及到有人員受傷的理賠案件中，在理賠的時(shí)候可能存在標(biāo)準(zhǔn)不一致的現(xiàn)象，所以也經(jīng)常會(huì)使人傷案件產(chǎn)生一些問(wèn)題。然而，產(chǎn)生這些問(wèn)題的原因有很多，大致可以分為內(nèi)部原因和外部原因。

（一）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不夠重視

第一點(diǎn)是對(duì)這方面的認(rèn)識(shí)還沒(méi)有到點(diǎn)子上。直到現(xiàn)在，車險(xiǎn)這一塊的重點(diǎn)還是主要放在了車輛定損這一塊。第二點(diǎn)是制度建設(shè)還比較的落后。對(duì)車險(xiǎn)人傷理賠管理與控制的操作沒(méi)有一個(gè)科學(xué)，合理的完整流程。第三點(diǎn)是人才的缺口很大。車險(xiǎn)人傷這一塊的理賠對(duì)專業(yè)的要求非常高，它要求人傷理賠這個(gè)崗位的工作者要有比較全面的專業(yè)知識(shí)，目前，人傷查勘定損這樣的專業(yè)人員還是相當(dāng)?shù)娜狈Α?/p>

（二）人傷理賠技術(shù)復(fù)雜

涉及人員受傷的理賠案件是產(chǎn)險(xiǎn)中理賠服務(wù)工作流程最復(fù)雜的也最難以管理控制的工作之一。它主要表現(xiàn)為：一是工作流程比較復(fù)雜。二是工作專業(yè)性要求高。三是協(xié)調(diào)溝通理賠的難度比較大。

（三）法規(guī)制度有待改善

到目前為止，在車險(xiǎn)人傷賠償案件中，它涉及到的相關(guān)法律法規(guī)制度也存在一些問(wèn)題。比如說(shuō)醫(yī)療費(fèi)，誤工費(fèi)這兩個(gè)是車險(xiǎn)理賠案件里面最為常見的賠償內(nèi)容，但是直到現(xiàn)在，醫(yī)療費(fèi)以及誤工費(fèi)它參照的《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》這一標(biāo)準(zhǔn)都存在一些問(wèn)題。首先醫(yī)療費(fèi)這一塊，保險(xiǎn)條款規(guī)定：交通事故導(dǎo)致的人傷案件的醫(yī)療費(fèi)要根據(jù)國(guó)家出具的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度去理賠;但是《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》又只有說(shuō)交通事故人傷產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)應(yīng)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用，發(fā)票等這樣的憑證去確定，然而這其中根本就沒(méi)有說(shuō)明要除去醫(yī)保范圍外的用藥費(fèi)用，這也是導(dǎo)致人傷理賠案件中經(jīng)常有糾紛發(fā)生的原因之一。

（四）第三方操作有失規(guī)范

一是鑒定中心操作的不規(guī)范。目前，交通事故導(dǎo)致的人員可能存在傷殘的，鑒定中心鑒定操作的不規(guī)范以及不同的鑒定中心鑒定出來(lái)的結(jié)果不一樣等這樣的問(wèn)題是蠻嚴(yán)重的。二是人傷黃牛是在一定范圍存在的。他們會(huì)對(duì)因交通事故導(dǎo)致的人傷用少量的金錢去買斷傷者的賠付，然后他們通過(guò)去制造虛假的材料（比如說(shuō)虛假的工作證明，虛假的戶口信息等等）來(lái)騙取保險(xiǎn)公司的賠款。三是醫(yī)院方的治療存在過(guò)分治療。

四、解決車險(xiǎn)人傷理賠問(wèn)題的對(duì)策建議

（一）加大外部溝通協(xié)調(diào)力度

首先要建立相關(guān)職能部門的協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)。增加保險(xiǎn)行業(yè)與醫(yī)院，交警等部門的溝通協(xié)調(diào)力度，通過(guò)去建立醫(yī)療這一專業(yè)的審核等體制，從而達(dá)到降低保險(xiǎn)公司在后續(xù)賠付的目的。然后保險(xiǎn)公司要積極推動(dòng)相關(guān)的部門去完善賠償項(xiàng)目的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。最后制定一個(gè)可行性強(qiáng)，科學(xué)合理的統(tǒng)一理賠標(biāo)準(zhǔn)，從而達(dá)到避免不必要的糾紛。

（二）加強(qiáng)保險(xiǎn)行業(yè)間的交流及統(tǒng)一賠償標(biāo)準(zhǔn)

要統(tǒng)一行業(yè)的理賠賠償標(biāo)準(zhǔn)。首先就要統(tǒng)一鑒定中心的傷殘?jiān)u定的標(biāo)準(zhǔn)，制定醫(yī)療費(fèi)，護(hù)理費(fèi)等其他項(xiàng)目的統(tǒng)一行業(yè)賠償標(biāo)準(zhǔn)。然后是要建立信息共享平臺(tái)。不同的保險(xiǎn)公司之間要經(jīng)常去溝通一些案件所反映出來(lái)的問(wèn)題，從而能集結(jié)大家的力量，更加漂亮的去處理好疑難案件。如平安保險(xiǎn)的一個(gè)交流平臺(tái)“A6工作室”，這里面每天會(huì)有一些經(jīng)典的案例，比如假案件，他們是如何去發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，如何一步步破案，最終拒賠假案，給大家分享經(jīng)驗(yàn)，讓每一個(gè)人都有一雙火眼金睛，從而提高公司理賠行為規(guī)范性，并有效的防范車險(xiǎn)理賠的欺詐案件，不讓其他消費(fèi)者的合法權(quán)益受損。

（三）加強(qiáng)對(duì)公司理賠流程管控及人員道德管控

理賠流程管控：一、完善工作的制度流程。建立以及改善車險(xiǎn)人傷理賠案件管理控制的體系，制定一個(gè)可行性強(qiáng)的工作流程。二、提高公司的管控力度。案件發(fā)生后提前介入調(diào)解，及時(shí)與傷者保持聯(lián)系以及告訴傷者一些有關(guān)的賠償標(biāo)準(zhǔn);加強(qiáng)過(guò)程跟蹤、陪同傷者去做傷殘鑒定、核實(shí)傷者工作情況、事故原因等方面的管控，減少理賠的水分。三、加強(qiáng)理賠人員隊(duì)伍的建設(shè)。多給理賠工作人員一個(gè)學(xué)習(xí)的空間，加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提升工作人員的理賠技能。

理賠人員道德管控：一、內(nèi)部管控機(jī)制，加強(qiáng)入司審查，加強(qiáng)宣傳教育，完善流程管控，推行廉潔表?yè)P(yáng)制度。二、社會(huì)監(jiān)督機(jī)制，聘請(qǐng)監(jiān)督員，加強(qiáng)監(jiān)督。三、建立懲處機(jī)制，應(yīng)用法律制裁，對(duì)有道德風(fēng)險(xiǎn)的人員進(jìn)行法律的制裁，將此人信息共享到保險(xiǎn)行業(yè)，從而阻止這一類人進(jìn)入其他保險(xiǎn)公司從事理賠工作。四、建立電話回訪中心，對(duì)已經(jīng)結(jié)案的案件進(jìn)行電話回訪，對(duì)傷者方進(jìn)行回訪確認(rèn)是否有收到交通事故經(jīng)濟(jì)賠償及金額多少，從而達(dá)到對(duì)理賠人員有效的管控。

（四）建立相關(guān)服務(wù)中心

為了處理好因交通事故需要住院治療，傷殘的鑒定及保險(xiǎn)理賠較為混亂的局面，我們可以建立保險(xiǎn)醫(yī)療、傷殘管理這樣一個(gè)服務(wù)中心，這個(gè)服務(wù)中心參照醫(yī)保系統(tǒng)的管理模式，根據(jù)人傷理賠這樣的工作的一個(gè)性質(zhì)，我們可以設(shè)計(jì)開發(fā)出“人傷理賠案件監(jiān)審管理系統(tǒng)”這樣一個(gè)軟件，對(duì)可能存在問(wèn)題的人傷理賠案件勾選或者篩，然后對(duì)這些存在問(wèn)題的人傷案件進(jìn)行統(tǒng)一集中監(jiān)審管理，找出其中存在的問(wèn)題。如2013年湘潭保險(xiǎn)行業(yè)已經(jīng)成立湘潭市保險(xiǎn)醫(yī)療、長(zhǎng)殘管理服務(wù)中心，也取得了令行業(yè)矚目的成績(jī)：2013年10月，中心監(jiān)審發(fā)現(xiàn)一傷者搭車開藥20000余元（傷者有糖尿病，高血壓，動(dòng)脈硬化等與交通事故無(wú)關(guān)的內(nèi)科疾?。筢t(yī)保辦勒令醫(yī)院在已經(jīng)結(jié)賬的情況下，重新開具發(fā)票，退出20000元。因此，實(shí)行這樣的一個(gè)方法也是可以改善行業(yè)形象、提升行業(yè)地位的有效手段。

（作者單位：1.江西中醫(yī)藥大學(xué)科技學(xué)院;2.中國(guó)平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司江西分公司）