徐藝洋　潘書迪　王妙 王昕　王岱

【摘 要】 在我國，長期護(hù)理保險(xiǎn)制度尚未正式實(shí)行，相關(guān)配套理論不夠成熟?；I資機(jī)制是保障長期護(hù)理保險(xiǎn)制度穩(wěn)定運(yùn)行的重要方面，完善長期護(hù)理保險(xiǎn)籌資機(jī)制領(lǐng)域研究有利于促進(jìn)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的規(guī)范化，制度化，法律化。本文從我國長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)城市的實(shí)踐情況入手，將試點(diǎn)城市的不同籌資機(jī)制進(jìn)行比較研究，分析實(shí)踐中出現(xiàn)的問題及其原因。通過介紹德國、日本長期護(hù)理保險(xiǎn)制度籌資機(jī)制方面的立法經(jīng)驗(yàn)，與我國試點(diǎn)城市的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)以及困境相比較，吸取國外立法經(jīng)驗(yàn)，對(duì)我國長期護(hù)理保險(xiǎn)在籌資機(jī)制方面的改進(jìn)提出建議。

【關(guān)鍵詞】 長期護(hù)理保險(xiǎn) 籌資機(jī)制 醫(yī)療保險(xiǎn)

我國“未富先老”的狀況已經(jīng)成為公認(rèn)社會(huì)現(xiàn)實(shí)，與人口老齡化相伴而來的問題是，失能老人人數(shù)不斷增多而相應(yīng)的措施卻無法回應(yīng)這一現(xiàn)象。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2015年我國約有4063萬失能老人，占老齡人總數(shù)的18%。預(yù)計(jì)到2030年和2050年，我國失能老人的數(shù)量將分別達(dá)到6168萬人和9750萬人，長期護(hù)理需求急劇攀升。我國傳統(tǒng)社會(huì)對(duì)失能老人的護(hù)理以家庭承擔(dān)為主，由兒女承擔(dān)長期護(hù)理的責(zé)任。早期計(jì)劃生育政策的大力推行，推動(dòng)了中國傳統(tǒng)的家庭結(jié)構(gòu)的瓦解，以及城市化和女性勞動(dòng)參與率的提高使得子女越來越無法承受沉重的護(hù)理負(fù)擔(dān)，一些家庭被迫選擇將失能老人送往醫(yī)院接受護(hù)理，利用醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷減輕家庭負(fù)擔(dān)?！耙葬t(yī)代養(yǎng)”增大了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行負(fù)擔(dān)，失能老人的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)從家庭風(fēng)險(xiǎn)逐漸溢出為社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)。2016 年我國出臺(tái)了相關(guān)指導(dǎo)意見，即《關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，并在多個(gè)城市正式開始試點(diǎn)，長期護(hù)理保險(xiǎn)制度建立被提上日程，而健全的籌資機(jī)制是長期護(hù)理保險(xiǎn)穩(wěn)定運(yùn)行的重要保障，也是本文關(guān)注的重點(diǎn)。

一、我國長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)城市的籌資實(shí)踐狀況

我國15個(gè)試點(diǎn)城市均采用了社會(huì)保險(xiǎn)模式，政府承擔(dān)部分繳費(fèi)責(zé)任。本文選取了青島、上海、廣州、荊門、齊齊哈爾五個(gè)代表性城市，分析我國長期護(hù)理保險(xiǎn)籌資試點(diǎn)的實(shí)踐狀況。其中青島是我國最早開始試行長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的城市，上海、廣州經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)，荊門是中部城市，經(jīng)濟(jì)狀況一般，齊齊哈爾人口老齡化問題嚴(yán)重，這五個(gè)城市試點(diǎn)制度各具特色，對(duì)于研究長期護(hù)理保險(xiǎn)具有代表意義。

（一）五個(gè)試點(diǎn)城市的籌資機(jī)制現(xiàn)狀

本文所選取的試點(diǎn)城市全部采用現(xiàn)收現(xiàn)付制的財(cái)務(wù)模式，通過代際互助來為老年人的長護(hù)服務(wù)提供保障。廣州和齊齊哈爾參保對(duì)象僅涵蓋職工，其他三個(gè)城市的長期護(hù)理保險(xiǎn)均覆蓋了職工和居民。資金來源方面，除廣州單純依賴醫(yī)保資金劃撥外，其他城市的資金來源方式相對(duì)比較多樣。其中青島職工長期護(hù)理保險(xiǎn)資金來源比較多元化，由醫(yī)?；稹€(gè)人繳費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助、社會(huì)捐助多個(gè)渠道組成，居民的保險(xiǎn)資金來源單純依賴醫(yī)保基金劃撥;上海職工和居民籌資渠道有所不同，職工長護(hù)保險(xiǎn)資金單純依靠醫(yī)?；饎潛?，而居民保險(xiǎn)的資金來源除醫(yī)保基金劃撥外，大部份依賴財(cái)政補(bǔ)貼;荊門資金籌集渠道包括個(gè)人繳費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助和醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃撥三種;齊齊哈爾則依靠職工個(gè)人繳費(fèi)和醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)。五個(gè)城市也采取了不同的籌資標(biāo)準(zhǔn)，其中青島和上海按比例繳費(fèi)，廣州和齊齊哈爾一直采用定額標(biāo)準(zhǔn)，而荊門2020年也開始實(shí)行定額制。對(duì)比來看定額制繳費(fèi)三市的籌資標(biāo)準(zhǔn)，齊齊哈爾每人每年60元，荊門每人每年90元，廣州每人每年130元，籌資標(biāo)準(zhǔn)的差距或許也是三市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的縮影。

（二）籌資機(jī)制存在的問題

1、缺乏法律規(guī)制

法律是一項(xiàng)制度長期持續(xù)發(fā)展的基石，是長期護(hù)理保險(xiǎn)制度有序推行的基礎(chǔ)。長期護(hù)理保險(xiǎn)在我國落地之初就缺乏立法規(guī)制，一直依賴政府發(fā)布的《意見》、《辦法》等在各地推行，政策規(guī)范約束力和剛性缺乏法律依據(jù)，不利于制度的長期、持續(xù)地穩(wěn)定運(yùn)行。

2、地區(qū)之間籌資標(biāo)準(zhǔn)差異大

長期護(hù)理保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)從上文介紹的五個(gè)試點(diǎn)城市就可以看出，長期護(hù)理保險(xiǎn)地區(qū)之間的籌資標(biāo)準(zhǔn)差異巨大，雖然此狀況與各地之間的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平有關(guān)，但是籌資標(biāo)準(zhǔn)的巨大差異必然導(dǎo)致支付水平、保障質(zhì)量的地區(qū)差異。長期以往，試點(diǎn)地區(qū)制度形成之后，必然導(dǎo)致全國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的混亂化，參保人難以獲得公平公正的保險(xiǎn)待遇和均等化的公共服務(wù)。

3、資金過度依賴醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃撥

當(dāng)前我國長期護(hù)理保險(xiǎn)籌資仍過度依賴醫(yī)?；饎潛?，并不是真正意義上的獨(dú)立險(xiǎn)種。社會(huì)保險(xiǎn)的一個(gè)典型特征是社會(huì)化籌資，長期護(hù)理保險(xiǎn)雖然一定程度上是醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目的拓展，但是要想長期穩(wěn)定發(fā)展必須尋求多元化資金來源渠道。當(dāng)前很多試點(diǎn)城市，尤其是青島，在努力探索包括財(cái)政補(bǔ)貼、個(gè)人繳費(fèi)、社會(huì)捐贈(zèng)等多元的資金來源途徑，但是醫(yī)?；鹑匀怀袚?dān)了主要的籌資責(zé)任。雖然醫(yī)?；甬?dāng)前存有資金結(jié)余，但是隨著人口老齡化高峰的到來，醫(yī)?；鹱陨肀厝怀袚?dān)巨大運(yùn)行壓力，長期護(hù)理保險(xiǎn)籌資必然面臨可持續(xù)性問題。而且，隨著失能失智老人數(shù)量持續(xù)增多，人均壽命不斷提高，醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，長期護(hù)理保險(xiǎn)的支付周期必然不斷延長，資金支付壓力必然不斷增大，基金運(yùn)行收支難以平衡，需要在籌資過程中積累一定剩余資金來面對(duì)保險(xiǎn)金給付增加的風(fēng)險(xiǎn)。但是當(dāng)前現(xiàn)收現(xiàn)付的財(cái)務(wù)模式，過度依賴醫(yī)保基金的籌資方式難以實(shí)現(xiàn)資金結(jié)余，探索多渠道的籌資方式迫在眉睫。

二、長期護(hù)理保險(xiǎn)籌資機(jī)制立法的國際經(jīng)驗(yàn)

日本和德國的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度都采用社會(huì)保險(xiǎn)模式，經(jīng)過多年發(fā)展，面對(duì)出現(xiàn)的問題及時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整，收到了良好的結(jié)果，積累了大量成功經(jīng)驗(yàn)，值得我國借鑒學(xué)習(xí)。

（一）德國長期護(hù)理保險(xiǎn)籌資制度構(gòu)建的經(jīng)驗(yàn)

德國1994年5月公布實(shí)施《護(hù)理保險(xiǎn)法》，1995年開始實(shí)施長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，是世界上最早建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的國家。對(duì)此，德國在制度設(shè)立上將其于醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行緊密的銜接，參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人群強(qiáng)制參與長護(hù)保險(xiǎn)，購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的人群必須在商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)和社會(huì)長期護(hù)理保險(xiǎn)中擇一參加。德國的長期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)行現(xiàn)收現(xiàn)付制，籌資由三方負(fù)擔(dān)，政府承擔(dān)比例超過1/3，其余由單位和個(gè)人平均分擔(dān)。隨著支付負(fù)擔(dān)的加重，德國長期護(hù)理保險(xiǎn)的費(fèi)率從1995年的單位和個(gè)人各負(fù)擔(dān)個(gè)人工資總額的0.5%，到2017年的各承擔(dān)1.275%，費(fèi)率的提升緩和了德國長護(hù)保險(xiǎn)基金結(jié)余不足的困境。

通過將我國和德國長期護(hù)理保險(xiǎn)籌資模式進(jìn)行對(duì)比，我們可以看出我國和德國籌資模式有較大不同。首先，德國的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度也是在設(shè)立之初就有堅(jiān)實(shí)的法律根基，發(fā)展實(shí)施的每一步都有法律來規(guī)范，法律的剛性和約束性利于護(hù)理保險(xiǎn)的長期持續(xù)性發(fā)展。而我國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度缺乏完善的法律體系，僅以管理辦法和實(shí)施細(xì)則等規(guī)范性文件作為制度施行的依據(jù)，法律支撐的缺失使得長期護(hù)理的政策規(guī)范約束力和剛性缺乏法律依據(jù)，不利于制度的長期、持續(xù)發(fā)展。其次，德國的籌資來源渠道獨(dú)立于其他社會(huì)保險(xiǎn)，雖然利用健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦護(hù)理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)但是并不依附于健康保險(xiǎn)，是獨(dú)立的社會(huì)保險(xiǎn)制度。這種獨(dú)立的籌資模式可以保證長期護(hù)理保險(xiǎn)長期穩(wěn)定發(fā)展。而我國的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度主要依附于基本醫(yī)療保險(xiǎn)，資金很大程度上來源于醫(yī)?；饎潛?，這是適應(yīng)于我國經(jīng)濟(jì)新常態(tài)的現(xiàn)狀，不會(huì)增加企業(yè)社保負(fù)擔(dān)，但是這也使得護(hù)理保險(xiǎn)基金籌資不足，面對(duì)日益嚴(yán)重的人口老齡化，失能人群不斷擴(kuò)大，長期護(hù)理需求不斷增多，當(dāng)前的長期護(hù)理保險(xiǎn)籌資模式無法滿足日益增長的護(hù)理服務(wù)需求，不利于長期護(hù)理保險(xiǎn)的持續(xù)發(fā)展。

（二）日本長期護(hù)理保險(xiǎn)籌資制度構(gòu)建的經(jīng)驗(yàn)

日本是亞洲地區(qū)首先邁入老齡化的國家，國民長壽，長護(hù)險(xiǎn)制度起步也相對(duì)較早。而且日本與我國文化相近，傳統(tǒng)養(yǎng)老模式和觀念類似，制度發(fā)展經(jīng)驗(yàn)對(duì)我國有極高的價(jià)值。日本1997年頒布《護(hù)理保險(xiǎn)法》，隨后建立了相應(yīng)的長護(hù)保險(xiǎn)制度，之后進(jìn)行了三次大型修正，每次都通過修法的方式推行。日本長期護(hù)理保險(xiǎn)由政府主導(dǎo)，實(shí)行現(xiàn)收現(xiàn)付制，參保人為40歲以上居民，強(qiáng)制收取保險(xiǎn)費(fèi)，個(gè)人繳費(fèi)與政府財(cái)政分別承擔(dān)50%，其中政府負(fù)擔(dān)部分中央承擔(dān)一半，另外一半縣級(jí)和市町村平均分擔(dān)。個(gè)人繳費(fèi)承擔(dān)的50%，40～64歲的二號(hào)被保險(xiǎn)人支付30%，其余從64歲以上的一號(hào)被保險(xiǎn)人退休金中扣除。除此之外，為了保障長期護(hù)理保險(xiǎn)制度穩(wěn)定運(yùn)行，日本還在都道府縣設(shè)立了財(cái)務(wù)穩(wěn)定資金，中央、都道府縣和市町村政府平均分擔(dān)，用于長期護(hù)理保險(xiǎn)資金短缺時(shí)借用。

通過將我國和日本長期護(hù)理保險(xiǎn)籌資模式進(jìn)行對(duì)比，我們可以看出我國和日本籌資模式有較大不同。首先，日本長期護(hù)理保險(xiǎn)也是在設(shè)立之初就通過立法規(guī)制，制度修正也是立法先行，與我國缺乏法律規(guī)制的現(xiàn)狀有較大不同。其次，日本針對(duì)不同市町村負(fù)擔(dān)能力的不同，通過拿出中央政府負(fù)擔(dān)保費(fèi)的1＼5發(fā)放至高齡老人或低收入老人更多的市町村，以調(diào)整各市町村之間的資金懸殊，緩解地區(qū)之間人口老齡化和人口流動(dòng)差異。而我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同的試點(diǎn)城市采取了不同的籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平，難以為群眾提供均等化的長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)，影響社會(huì)公平正義的實(shí)現(xiàn)。

三、我國長期護(hù)理保險(xiǎn)籌資機(jī)制優(yōu)化建議

（一）推動(dòng)長期護(hù)理保險(xiǎn)立法，逐步統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)

德、日兩國在建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度之初就頒布了相關(guān)法律，由此保障該項(xiàng)制度的長期穩(wěn)定運(yùn)行。我國16年開始推行試點(diǎn)工作以來，政府出臺(tái)了《意見》、《辦法》等來推動(dòng)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的實(shí)施，但仍缺乏相應(yīng)立法對(duì)此進(jìn)行規(guī)制。經(jīng)過近四年的試點(diǎn)探索，實(shí)踐中暴露出了缺少法律規(guī)制的弊端，全國對(duì)于長期護(hù)理保險(xiǎn)立法的呼聲也越來越高。我國可以通過建立修改完善現(xiàn)有社會(huì)保險(xiǎn)法律規(guī)范，或者單獨(dú)制定長期護(hù)理保險(xiǎn)法，來保證長期護(hù)理保險(xiǎn)制度在實(shí)施時(shí)有法可依。

德、日兩國均通過立法規(guī)范確定了統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)，為了緩解地區(qū)間經(jīng)濟(jì)狀況和老齡化負(fù)擔(dān)的不同，日本還設(shè)立了調(diào)整補(bǔ)助金。通過法律規(guī)范確定統(tǒng)一的合理籌資標(biāo)準(zhǔn)，確定各方主體的籌資比例，各市的保障水平和質(zhì)量，對(duì)實(shí)現(xiàn)公平正義，保障參保人享受均等化的長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)具有重要意義。當(dāng)前我國試點(diǎn)城市籌資標(biāo)準(zhǔn)有定額和比例兩種，定額標(biāo)準(zhǔn)需要經(jīng)常隨著社會(huì)狀況變化進(jìn)行調(diào)整，比例籌資標(biāo)準(zhǔn)則相對(duì)穩(wěn)定。要確定一個(gè)盡量不增加個(gè)人與企業(yè)負(fù)擔(dān)，又能滿足長期護(hù)理保險(xiǎn)基金運(yùn)行需要的籌資標(biāo)準(zhǔn)，需要綜合考慮經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r、老齡化水平、預(yù)期壽命等多方面因素，綜合進(jìn)行科學(xué)論證。對(duì)于經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后，老齡化負(fù)擔(dān)重的城市，可以考慮向日本學(xué)習(xí)，通過財(cái)政補(bǔ)助等方式，緩解地區(qū)壓力。

（二）探索多元籌資渠道，獨(dú)立籌資機(jī)制

現(xiàn)階段我國的籌資渠道主要依賴于醫(yī)?；饎潛?，輔以個(gè)人繳納和財(cái)政的補(bǔ)貼，仍未現(xiàn)獨(dú)立籌資。在制度初創(chuàng)期，可以短期依賴醫(yī)療保險(xiǎn)，但長遠(yuǎn)來看，要實(shí)現(xiàn)長期護(hù)理保險(xiǎn)的長期穩(wěn)定發(fā)展，必須實(shí)現(xiàn)其獨(dú)立險(xiǎn)種地位，獨(dú)立籌資。我國可以參照德國模式，企業(yè)承擔(dān)一部分保費(fèi)繳納義務(wù)，以緩解部分資金來源不足問題。此外，多個(gè)試點(diǎn)城市的試行辦法規(guī)定了社會(huì)捐助的籌資方法，但是在實(shí)踐中幾乎未被落實(shí)。社會(huì)捐助渠道籌資存在客觀困難，籌資金額存在極大不確定性，但是社會(huì)捐助籌資方式仍存在巨大潛力，需要試點(diǎn)城市的積極探索，利用實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來完善這一渠道。除此之外，福利彩票也是重要籌資渠道之一，福彩資金更易獲得，雖然其每期收益存在不確定性，但可以根據(jù)資金池預(yù)估補(bǔ)貼額度，相比于社會(huì)捐助更具穩(wěn)定性和可操作性，能夠更好地與長期護(hù)理保險(xiǎn)性質(zhì)契合。

（三）控制資金支出，保證基金積累

為應(yīng)對(duì)未來老齡化高峰帶來的保險(xiǎn)金支付風(fēng)險(xiǎn)，長期護(hù)理保險(xiǎn)基金需要積累一定剩余資金。我國各試點(diǎn)城市均采用現(xiàn)收現(xiàn)付制的財(cái)務(wù)模式，收支對(duì)立統(tǒng)一，控制保險(xiǎn)金支出也是資金籌集、保證基金積累的重要方面。一方面，對(duì)老年人健康要以防為主，通過防止老年人身體健康狀況惡化，防止輕癥加重，節(jié)省護(hù)理費(fèi)用支出。大部分老人的重度失能不是短時(shí)間內(nèi)形成的，而是由輕癥逐漸發(fā)展為重癥，若能在輕癥時(shí)就注重防范，延緩發(fā)展為重癥的時(shí)間或防止其發(fā)展為重癥，可以在一定程度上減少費(fèi)用支出。比如在老年癡呆癥患者輕癥時(shí)對(duì)其進(jìn)行適當(dāng)?shù)挠?xùn)練，提升其認(rèn)知能力，可以使其保持較為正常的生活，減少其摔倒，自損或走失的概率，進(jìn)而減少對(duì)應(yīng)部分的護(hù)理費(fèi)用。另一方面，要定期檢查被保險(xiǎn)人是否仍享有護(hù)理資格。有一部分老人的失能情況可能會(huì)加重，也有一部分的老人在護(hù)理后，逐漸恢復(fù)照顧自己的能力，對(duì)于恢復(fù)的老人，應(yīng)當(dāng)及時(shí)停止對(duì)其護(hù)理。為了及時(shí)判斷老人是否繼續(xù)享有被護(hù)理的資格，可以規(guī)定老人每隔一年需要提交日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表，對(duì)于達(dá)到護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)的，才繼續(xù)為其提供長期護(hù)理。最后，也可以考慮促進(jìn)子女護(hù)理的發(fā)展。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，失能老人更愿意在家接受護(hù)理，但如此一來，就需要護(hù)理人員上門服務(wù)，增加了工作量和護(hù)理費(fèi)用。對(duì)于某些老人來說，其與子女共同居住，子女雖然因?yàn)楣ぷ鞫荒苷张惆椋枪ぷ骺沼嘤幸欢ǖ淖o(hù)理能力，如果能夠協(xié)調(diào)老人子女與護(hù)理人員的時(shí)間，使得子女和護(hù)理人員能夠共同照顧失能老人。對(duì)于子女參與護(hù)理的，可以將節(jié)省的護(hù)理費(fèi)用抽出一部分作為物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，以促進(jìn)非正式護(hù)理的發(fā)展，減少護(hù)理費(fèi)用。

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作者簡介：

徐藝洋（1995—），女，漢族，山東省蓬萊市，法律碩士（非法學(xué)），單位：中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)法碩教育中心，法理學(xué)。

潘書迪（1996—），男，漢族，湖北武漢，法律碩士（非法學(xué)），單位：中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)法碩教育中心，經(jīng)濟(jì)法。

王妙（1997—），女，漢族，湖南汨羅，法律碩士（非法學(xué)），單位：中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)法碩教育中心，金融法。

王昕（1997—），男，漢族，黑龍江哈爾濱，法律碩士（非法學(xué)），單位：中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)法碩教育中心，法理學(xué)。

王岱（1995—），男，漢族，河南信陽，法律碩士（非法學(xué)），單位：中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)法碩教育中心，經(jīng)濟(jì)法。

基金項(xiàng)目：中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)中央高?；究蒲袠I(yè)務(wù)費(fèi)專項(xiàng)資金資助;項(xiàng)目編號(hào)：202019132。（Supported by “ the Fundamental Research Funds for the Central Universities”，Zhongnan University of Economics and Law;Grant Number：202019132 ）