李亞坤，李浩，王浩浩，席剛，張民

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科，山西 太原 030001)

膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)是目前治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的重要方法之一，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，膝關(guān)節(jié)本體感覺保留等優(yōu)點[1]。早期UKA的失敗率較高，為了降低失敗率，Kozinn和Scott[2]提出了較為嚴(yán)格的UKA適應(yīng)證。嚴(yán)格遵守這些適應(yīng)證后明顯降低了手術(shù)失敗率，并且隨著外科技術(shù)的不斷改進，UKA取得了滿意的臨床效果，在臨床的應(yīng)用也越來越多[3-4]。

下肢力線內(nèi)翻畸形在膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者中十分常見，內(nèi)翻畸形導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間室受力不平衡既是膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病因素，內(nèi)翻畸形也是膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎進展的臨床表現(xiàn)[5-6]。根據(jù)UKA的經(jīng)典適應(yīng)證[2]，UKA適用于前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎合并有術(shù)前下肢力線≤15°內(nèi)翻畸形，并且內(nèi)翻畸形可被動糾正的患者。那么，在15°的范圍內(nèi)，患者UKA術(shù)前不同程度的下肢力線內(nèi)翻畸形對哪些方面存在影響，并且術(shù)前不同程度的下肢力線內(nèi)翻畸形是否影響UKA術(shù)后的臨床療效？本研究回顧性分析我院于2018年3月至2019年9月接受UKA治療的99例(131膝)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者資料，旨在研究患者術(shù)前存在的不同程度下肢內(nèi)翻畸形對單髁置換術(shù)后的臨床療效影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)因膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎行單髁置換術(shù)的患者；(2)術(shù)前術(shù)后均行站立位雙下肢全長X線片檢查；(3)術(shù)前下肢力線存在不超過15°內(nèi)翻畸形的患者；(4)前交叉韌帶及內(nèi)側(cè)副韌帶功能良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)影像資料及評分不全者；(2)有其他下肢手術(shù)史及外傷史患者；(3)術(shù)前下肢力線外翻或內(nèi)翻大于15°者。

1.2 一般資料 回顧性分析從2018年3月至2019年9月于我院因膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎行UKA治療的患者，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入患者99例(131膝)，其中男29例(37膝)，女70例(94膝)；年齡50～84歲，平均為(64.79±7.71)歲；身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)16.81～35.38 kg/m2，平均(26.17±4.04)kg/m2；左膝69例，右膝62例。所有患者術(shù)前常規(guī)行站立位雙下肢全長X線片檢查并測量髖膝踝角(hip-knee-ankle angle，HKA)，HKA定義為股骨機械軸與脛骨機械軸的夾角，HKA絕對值越大，代表下肢畸形程度越大。根據(jù)患者術(shù)前HKA大小將患者分成3組，A組(0°

1.3 手術(shù)方法 所有患者均由同一醫(yī)生主刀完成，假體選擇Oxford 3代單髁假體系統(tǒng)(Biomet美國)。

將患者麻醉后取平臥位，患肢呈屈髖45°、外展30°置于腿架上，常規(guī)消毒鋪單，患肢驅(qū)血，氣壓止血帶充氣壓力調(diào)至50 kPa。切口取髕旁內(nèi)側(cè)切口，長約6～7 cm，依次切開皮膚、皮下組織、關(guān)節(jié)囊，切除部分髕下脂肪墊、內(nèi)側(cè)半月板前半部分并剝離脛骨平臺前方軟組織，探查并評估前、后交叉韌帶與內(nèi)側(cè)副韌帶功能，評估股骨外側(cè)髁、脛骨平臺外側(cè)髁及髕股關(guān)節(jié)軟骨情況。去除股骨內(nèi)側(cè)髁、髁間窩、內(nèi)側(cè)脛骨平臺骨贅；妥當(dāng)安放脛骨截骨導(dǎo)向器，確定截骨平面，于脛骨髁間嵴行垂直截骨，Z字拉鉤保護好內(nèi)側(cè)副韌帶后行水平截骨，對比截骨塊與試模，確認脛骨假體大?。幌リP(guān)節(jié)屈曲45°，充分暴露股骨髁后行股骨開髓并插入定位桿，安裝股骨鉆孔導(dǎo)向器，用4 mm及6 mm鉆沿導(dǎo)向器鉆孔，將股骨后髁截骨板置于股骨髁定位鉆孔內(nèi)緊貼股骨髁截骨，將研磨栓置于股骨定位孔，用研磨鉆研磨股骨遠端，確定股骨髁假體大小，反復(fù)測試屈伸間隙后選擇合適厚度的聚乙烯襯墊，置入單髁假體和聚乙烯襯墊，活動膝關(guān)節(jié)確定膝關(guān)節(jié)假體穩(wěn)定，襯墊軌跡良好、無撞擊。沖洗關(guān)節(jié)囊，充分止血的情況下在膝關(guān)節(jié)屈膝45°位縫合關(guān)節(jié)囊、皮下組織及皮膚，手術(shù)結(jié)束。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后24 h靜脈應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后當(dāng)天麻醉過后可開始進行踝泵鍛煉，預(yù)防下肢深靜脈血栓。術(shù)后第一天若無明顯頭暈、患肢疼痛等不適，患者即可行漸進性仰臥屈伸鍛煉及股四頭肌等長收縮等肌力練習(xí)。術(shù)后第一天予以皮下注射依諾肝素預(yù)防下肢靜脈血栓，出院后繼續(xù)口服抗凝藥物2～4周。

1.5 觀察項目 影像學(xué)資料：術(shù)前及術(shù)后3個月復(fù)查時行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片、站立位雙下肢全長X線片檢查，測量患肢HKA值大小。術(shù)后1個月、3個月、6個月、1年及此后每年復(fù)查膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片并進行膝關(guān)節(jié)評分，評估患者情況。

膝關(guān)節(jié)評分：術(shù)前及術(shù)后1、3、6、12個月和此后每年進行定期門診隨訪，記錄患者牛津膝關(guān)節(jié)評分(Oxford knee score，OKS)，疼痛視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)，膝關(guān)節(jié)活動度(range of movement，ROM)。將末次隨訪時的統(tǒng)計數(shù)據(jù)作為評價指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.1 總體比較 納入本研究的患者均獲得隨訪，隨訪時間12～30個月，平均隨訪時間(19.01±3.80)個月，術(shù)前A組、B組、C組三組患者在性別、年齡、BMI及手術(shù)側(cè)別等方面無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，見表1。UKA手術(shù)前后HKA、OKS評分、VAS評分、ROM情況見表2。UKA術(shù)前術(shù)后對比，膝關(guān)節(jié)功能明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 不同程度內(nèi)翻患者術(shù)前一般資料比較

表2 患者UKA術(shù)前術(shù)后臨床資料對比

2.2 組間比較 三組患者的術(shù)前OKS、VAS及膝關(guān)節(jié)ROM比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。組間兩兩比較，A組與B組的術(shù)前OKS和膝關(guān)節(jié)ROM比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，C組分別與A組、B組的術(shù)前OKS及膝關(guān)節(jié)ROM比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；A組分別與B組、C組的術(shù)前VAS比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，B組與C組的術(shù)前VAS比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。三組患者的術(shù)后HKA比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。組間兩兩比較，A組與B組的術(shù)后HKA比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，C組分別與A組、B組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。三組患者末次隨訪時的OKS、VAS及膝關(guān)節(jié)ROM比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 不同程度內(nèi)翻患者手術(shù)前后觀察指標(biāo)比較

2.3 相關(guān)性分析 進一步分析術(shù)前下肢力線內(nèi)翻程度與觀察指標(biāo)相關(guān)性，結(jié)果顯示術(shù)前HKA與術(shù)后HKA、術(shù)前OKS評分和術(shù)前膝關(guān)節(jié)ROM呈顯著性相關(guān)(P<0.05)，見表4。

表4 患者UKA術(shù)前HKA與觀察指標(biāo)相關(guān)性分析

2.4 典型病例 (1)65歲女性患者，因雙膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限5年余入院。行雙膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片可見典型前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，術(shù)前雙下肢內(nèi)翻排列，右膝HKA為4.26°，屬于輕度內(nèi)翻，左膝HKA為7.42°，屬于中度內(nèi)翻。術(shù)后3個月復(fù)查下肢力線右膝HKA為2.83°，左膝HKA為3.13°，較術(shù)前改善，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。(2)75歲男性患者，因左膝疼痛伴活動受限3年余入院。行左膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片可見典型前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，術(shù)前左下肢內(nèi)翻排列，左膝HKA為11.36°，屬于重度內(nèi)翻。術(shù)后3個月復(fù)查下肢力線左膝HKA為4.95°，較術(shù)前改善(見圖4～6)。

3 討 論

3.1 術(shù)前下肢內(nèi)翻畸形與骨關(guān)節(jié)炎癥狀 膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者往往伴有下肢力線不同程度的改變，并且絕大部分以內(nèi)翻畸形為主，原因主要與膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙相對于外側(cè)間隙磨損變窄有關(guān)[7]。關(guān)節(jié)的受力由下肢力線決定，內(nèi)翻畸形將會導(dǎo)致內(nèi)側(cè)間室受力增加、骨關(guān)節(jié)炎病程的持續(xù)進展[8]。

有研究結(jié)果顯示內(nèi)翻程度的增加將會使患者骨關(guān)節(jié)炎的癥狀加重[9]，在本研究中證實術(shù)前不同程度內(nèi)翻組別的患者在OKS評分、VAS評分及膝關(guān)節(jié)ROM上存在顯著差異，并且患者的術(shù)前OKS評分和膝關(guān)節(jié)ROM與下肢內(nèi)翻程度呈現(xiàn)顯著相關(guān)性。術(shù)前患者內(nèi)翻畸形程度越大，膝關(guān)節(jié)功能則越差。術(shù)前下肢力線內(nèi)翻畸形程度可以作為判斷患者骨關(guān)節(jié)炎程度的重要指標(biāo)。

圖1 術(shù)前雙膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示雙膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙變窄 圖2 術(shù)前站立位雙下肢全長X線片示右膝HKA為4.26°，左膝HKA為7.42° 圖3 術(shù)后3個月站立位雙下肢全長X線片示右膝HKA為2.83°，左膝HKA為3.13°

圖4 術(shù)前右膝關(guān)節(jié)X線片示右膝內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙變窄 圖5 術(shù)前站立位雙下肢全長X線片示右膝HKA為11.36° 圖6 術(shù)后3個月站立位雙下肢全長X線片示右膝HKA為4.95°

3.2 術(shù)前下肢內(nèi)翻畸形對術(shù)后力線的影響 對于UKA術(shù)后下肢力線的影響因素仍存在爭議。Kim[10]對124例活動平臺UKA患者術(shù)后的下肢力線研究發(fā)現(xiàn)，UKA術(shù)后的下肢力線與脛骨和股骨的假體組件的位置無明顯關(guān)系，術(shù)后下肢力線主要取決于聚乙烯襯墊的厚度。但Zhang等[11]人回顧性分析了122例UKA的術(shù)后下肢力線得出，患者術(shù)后下肢力線與術(shù)前下肢力線的排列及術(shù)中截骨量有關(guān)，與墊片厚度無明顯關(guān)系。Mullaji等[12]認為UKA術(shù)后患肢的下肢力線將恢復(fù)到與未患骨關(guān)節(jié)炎的對側(cè)肢體相當(dāng)?shù)乃?。本研究結(jié)果表明，患者UKA術(shù)前下肢力線排列與術(shù)后下肢力線排列有顯著相關(guān)性，術(shù)前下肢力線重度內(nèi)翻組患者的術(shù)后下肢力線與術(shù)前輕度內(nèi)翻畸形組及中度內(nèi)翻畸形組間存在顯著差異，術(shù)前下內(nèi)翻畸形越大的患者，UKA術(shù)后下肢力線內(nèi)翻度數(shù)也越大，術(shù)前下肢力線內(nèi)翻畸形程度是影響術(shù)后下肢力線的重要因素。

3.3 術(shù)前下肢內(nèi)翻畸形對術(shù)后療效的影響 UKA的臨床療效存在很多影響因素。Koh等[13]研究發(fā)現(xiàn)，年輕患者UKA術(shù)后臨床療效相對較差；Ode[14]則發(fā)現(xiàn)高齡(年齡≥85歲)患者接受UKA可以獲得與TKA相似的臨床療效并且并發(fā)癥較少；Polat等[15]人研究發(fā)現(xiàn)重度肥胖將影響UKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能并增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；Dai等[16]的研究發(fā)現(xiàn)，脛骨假體的冠狀位排列將影響UKA術(shù)后下肢應(yīng)力分布，假體位置不良可能導(dǎo)致外側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎進展而使手術(shù)失敗率增高；Tomoyuki[17]發(fā)現(xiàn)脛骨假體的旋轉(zhuǎn)也會對UKA的短期臨床療效產(chǎn)生影響。

UKA術(shù)后下肢力線的排列也被認為是影響手術(shù)療效的重要因素，術(shù)后下肢力線外翻容易導(dǎo)致外側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎進展，殘留內(nèi)翻較大則會使假體應(yīng)力集中，影響手術(shù)的療效及假體壽命[18]。UKA術(shù)后的最佳下肢力線，多數(shù)學(xué)者認為應(yīng)保持輕度內(nèi)翻的狀態(tài)。Kim等[19]對246例活動平臺UKA患者平均7.5年的隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后下肢力線存在輕度內(nèi)翻的患者假體生存率最高；Michele等[20]對125例UKA患者的術(shù)后下肢力線評估發(fā)現(xiàn)，術(shù)后下肢力線內(nèi)翻小于7°不會影響UKA術(shù)后的中期結(jié)果，并且與中立位或接近中立位的下肢力線相比，術(shù)后下肢力線保持輕度內(nèi)翻會有更好的結(jié)果；Zuiderbaan等[21]的另一項研究也發(fā)現(xiàn)，在對104例UKA患者的評估中，術(shù)后下肢力線保持內(nèi)翻1°～4°的患者效果最好。

如前所述，UKA術(shù)前膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻程度在一定程度上代表著骨關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度。本研究納入的三組患者，在年齡、體重等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，并且均由同一醫(yī)師主刀，在UKA術(shù)后三組患者末次隨訪時的OKS評分、VAS評分、膝關(guān)節(jié)ROM并無顯著差異，雖然術(shù)前重度內(nèi)翻組患者術(shù)后內(nèi)翻程度相對于輕度內(nèi)翻組及中度內(nèi)翻組較大，但術(shù)后下肢力線仍然保持輕度內(nèi)翻的狀態(tài)，符合UKA術(shù)后力線的最佳范圍，術(shù)前不同程度的內(nèi)翻畸形并未對UKA術(shù)后的短期臨床療效造成顯著影響。

3.4 本研究的局限性 本研究屬于回顧性研究，存在設(shè)計局限。本研究將患者術(shù)前下肢力線畸形作為一個整體來看待，并沒有區(qū)分畸形來源于關(guān)節(jié)外還是關(guān)節(jié)內(nèi)，不同來源的畸形可能對下肢力線影響不同。另一個局限性是隨訪時間較短，UKA術(shù)后患者的下肢力線可能對假體的長期生存率造成影響，應(yīng)進行更長時間的隨訪。

綜上所述，本研究證明患者術(shù)前不同程度的內(nèi)翻畸形與患者術(shù)前膝關(guān)節(jié)功能及術(shù)后下肢力線有顯著相關(guān)性，但在≤15°的范圍內(nèi)，術(shù)前不同程度的內(nèi)翻畸形并不影響單髁置換術(shù)后的短期臨床療效。