殷慧敏，錢露，胡莎莎

(江西省人民醫(yī)院血液凈化室，南昌 330006)

抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)性血管炎(AAV)是一類以小血管壞死性炎癥和ANCA 存在為特征的自身免疫性疾病，腎臟是常見受累的器官，典型表現(xiàn)為急性腎損傷[2]。AAV 的腎臟基本病理變化以寡免疫復(fù)合物沉積的壞死性新月體腎炎為特征。其病情較重、進(jìn)展快，不及時(shí)治療易導(dǎo)致死亡或進(jìn)展至終未期腎病（ESRD）[6]。 蛋白 A 免疫吸附是一種從血漿置換基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的新技術(shù)， 其原理是借助葡萄球菌蛋白A 能特異性與人體 Ig（IgG、IgA 及 IgM）結(jié)合的機(jī)制，應(yīng)用親和層析技術(shù)，通過體外循環(huán)的方法，有效清除機(jī)體內(nèi)的免疫球蛋白，主要用于自身免疫性疾病、 器官移植排斥反應(yīng)等疾病的治療和預(yù)防， 臨床實(shí)踐表明該療法治療ANCA 血管炎的機(jī)制可能是清除患者體內(nèi)致病免疫抗體，快速降低致病抗體的水平，從而達(dá)到改善器官功能和控制病情[5,6,7]。

1 資料與方法

1.1 病例介紹 患者,男，63 歲，因全身乏力 20 余天，發(fā)現(xiàn)肌酐升高1d，伴惡心嘔吐、納差，轉(zhuǎn)入我院治療。 2020 年7 月14 日實(shí)驗(yàn)室檢查顯示：核周型抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體 （+）， 抗髓過氧化物酶抗體＞300.00U/ml。 血清肌酐 843μmol/L， 尿素氮 21.87mmol/L， 診斷為ANCA 相關(guān)性血管炎導(dǎo)致急性腎衰竭， 按照ANCA 相關(guān)性血管炎治療方案給予患者甲強(qiáng)龍500mg 沖擊治療3d、 后予甲潑尼龍和人免疫球蛋白治療，治療期間患者CT 示：雙肺感染， 予美羅培南抗感染治療， 由于患者腎功能惡化，開始血液透析+灌流及蛋白A 免疫吸附治療8次。 每次治療進(jìn)行7-8 循環(huán)， 血漿吸附總量約4200-4800mL。每次吸附治療后IgG 均不同程度的降低（表1），其中在第六次吸附治療結(jié)束后為防止IgG 過低，補(bǔ)充了丙種球蛋白，次日復(fù)查IgG 升至19.2g/L(表1)，治療期間復(fù)查抗髓過氧化物酶抗體(MPO-Ab)滴度降低（表 2）。 患者一般情況好轉(zhuǎn)，神志清楚，血清肌酐降至321μmol/L，病情穩(wěn)定后出院。 隨訪期患者規(guī)律透析， 血清肌酐降水平在310μmol/L 左右。

表1 免疫吸附治療過程免疫球蛋白變化

1.2 蛋白A 免疫吸附治療方法 近年來(lái)，蛋白A 免疫吸附治療作為血漿置換的替代性方法逐漸被人們所熟知， 其原理是借助葡萄球菌蛋白A 能特異性與人體 Ig（IgG、IgA 及 IgM）結(jié)合的機(jī)制，應(yīng)用親和層析技術(shù)，通過體外循環(huán)的方法，有效清除機(jī)體內(nèi)的免疫球蛋白， 吸附后的血漿再回輸?shù)交颊唧w內(nèi)，最終達(dá)到凈化血液、緩解病情目的，該吸附柱是可再生吸附柱，可以反復(fù)使用10 次，1 次治療可做多個(gè)循環(huán)，當(dāng)單次吸附血漿量達(dá)到500-600ml 后，吸附柱逐漸趨于飽和， 然后對(duì)吸附柱進(jìn)行再生，首先用生理鹽水沖洗吸附柱進(jìn)行回血漿，再用洗脫液（PH2.2-2.8）沖洗吸附柱，將吸附柱上結(jié)合的抗體與其解離，再用平衡液（6.8-7.6）沖洗吸附柱，使PH 逐漸恢復(fù)7.0 吸附柱恢復(fù)吸附能力， 最后用生理鹽水沖洗吸附柱，將吸附柱與管路內(nèi)的平衡液沖洗干凈，再進(jìn)入到下一個(gè)循環(huán)的吸附治療，直至完成設(shè)定血漿循環(huán)量即可結(jié)束治療。

表2 免疫吸附治療過程ANCA 主要指標(biāo)變化

2 結(jié)果

經(jīng)過激素免疫抑制劑聯(lián)合免疫吸附治療后，患者體內(nèi)血清中免疫球蛋白IgG、IgA 及 IgM 均不同程度的下降，其中IgG 尤為明顯，抗髓過氧化物酶抗體(MPO-Ab)水平降低，患者一般情況好轉(zhuǎn)，血清肌酐降至321μmol/L，病情得到控制。

3 討論

AAV 是一種以ANCA 陽(yáng)性為主要特征且會(huì)對(duì)全身多個(gè)系統(tǒng)累及的血管性疾病，ANCA 主要通過中性粒細(xì)胞與T 細(xì)胞兩種途徑誘發(fā)全身性血管炎，其中以腎臟損傷最為常見。AAV 在治療方面主要分為兩個(gè)階段，即誘導(dǎo)緩解和維持緩解。AAV 的標(biāo)準(zhǔn)誘導(dǎo)治療包括糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺、利妥昔單抗， 維持治療包括低劑量類固醇加額外的免疫調(diào)節(jié)治療 （硫唑嘌呤、 嗎替麥考酚酯或利妥昔單抗）等藥物治療[1,2]。 然而，糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑引起的感染相關(guān)發(fā)病率和死亡率仍然是AAV 中的一個(gè)重要問題[1]。 因此，尋找新的治療策略聯(lián)合激素免疫抑制劑以降低激素免疫抑制劑的用量是我們的首要之選。

在國(guó)內(nèi)外已有文獻(xiàn)[5,6,7]報(bào)道采用蛋白A 免疫吸附聯(lián)合激素等藥物治療ANCA 相關(guān)性血管炎能快速、有效降低ANCA 水平，抑制血管炎活動(dòng)性，改善腎功能。 本病例患者在接受足量的激素免疫抑制、血液透析、免疫吸附治療后，抗髓過氧化物酶抗體(MPO-Ab)滴度降低，血清肌酐降至321μmol/L，病情得到了控制。 不幸的是，患者在療程期間發(fā)生了雙肺感染， 也是文中提到我們需要值得關(guān)注的一個(gè)問題， 目前在國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道免疫吸附聯(lián)合激素免疫抑制劑治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者時(shí)可減少激素與免疫抑制劑的用量[4]，這對(duì)于患者應(yīng)用激素免疫抑制劑引起的感染問題， 該療法的預(yù)防策略可能有用， 但是免疫吸附聯(lián)合激素免疫劑治療是否能夠降低感染的風(fēng)險(xiǎn)， 還需要通過更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來(lái)證明。

我們得出結(jié)論，激素免疫抑制療法聯(lián)合蛋白A免疫吸附治療ANCA 血管炎可有效降低ANCA 水平，抑制血管炎活動(dòng)性，改善腎功能。 該療法是安全有效的， 為治療ANCA 血管炎藥物以外的一種嶄新的治療手段，值得臨床推廣應(yīng)用。