孔蘭鳳 唐娟

[摘要]目的：探討腰硬聯(lián)合麻醉后不遵照常規(guī)給患者去枕平臥，而是麻醉后給予患者手術(shù)需要的體位或墊枕臥位或術(shù)后患者取自由舒適體位，對腰硬聯(lián)合麻醉患者頭痛、頸肩腰背痛、舒適度的影響。方法：選取行腰硬聯(lián)合麻醉的患者1000例作為研究對象，隨機(jī)分為對照組和觀察組。對照組術(shù)中去枕平臥、術(shù)后去枕平臥6～8小時。觀察組術(shù)中給予手術(shù)需要的體位，或墊枕平臥位，術(shù)后給予自由舒適體位。對比兩組患者，術(shù)中、術(shù)后頭痛發(fā)生率、頸肩腰背痛發(fā)生率和患者的舒適度。結(jié)果：觀察組術(shù)后頭痛發(fā)生率與對照組無顯著差異，頸肩腰背痛低于對照組，舒適度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)中給予手術(shù)需要的體位或墊枕臥位，術(shù)后予自由舒適體位。不增加頭痛發(fā)生率，降低頸肩腰背痛發(fā)生率，提高舒適度。

[關(guān)鍵詞]腰硬聯(lián)合麻醉;體位改良;原因

[中圖分類號]R614

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]2096-5249（2021）24-0215-02

腰硬聯(lián)合麻醉也就是蛛網(wǎng)膜下隙-硬膜外聯(lián)合阻滯的麻醉方法，已廣泛應(yīng)用于腹腔、盆腔、下肢手術(shù)中，該麻醉方法取硬膜外麻醉和蛛網(wǎng)膜下隙麻醉兩者的優(yōu)點：起效快，鎮(zhèn)痛肌松完善，局麻藥用量小，麻醉有可連續(xù)性，便于控制平面，可用作術(shù)后鎮(zhèn)痛。但其并發(fā)癥兼具蛛網(wǎng)膜下隙阻滯與硬膜外阻滯的并發(fā)癥，如頭痛、尿潴留、穿破硬膜、血壓下降等[1]。實際工作中我們發(fā)現(xiàn)，腰硬聯(lián)合麻醉后對患者改變其以往體位即常規(guī)的去枕平臥并不引起頭痛的發(fā)生，反而減少了患者腰背部的不適，增加了患者的舒適度。

1資料和方法

1.1一般資料研究對象選2020.01～2020.08我科1000例腰硬聯(lián)合麻醉患者采用隨機(jī)分組法，對照組500例，男275例，女225例，年齡25～70歲，平均（47.05±5.44）歲。觀察組500例，男278例，女222例，年齡22～68歲，平均（46.45±4.83）歲。病例來源：外科、婦科、產(chǎn)科、泌尿、骨科，排除因硬膜外穿刺針穿破硬膜和反復(fù)穿刺不成功改變麻醉方式者，所納入患者年齡、性別等基礎(chǔ)資料符合研究要求，差異性低（P>0.05）。

1.2方法本次研究所納入的患者在實施腰硬聯(lián)合麻醉前均經(jīng)術(shù)前訪視，無中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、全身感染、休克、凝血功能障礙、脊柱畸形、不能合作等禁忌癥，根據(jù)手術(shù)部位，確定患者適宜腰硬聯(lián)合麻醉。常規(guī)麻醉前用藥，苯巴比妥鈉0.1克+阿托品0.5毫克肌注，麻醉穿刺前向患者講解麻醉體位的擺放方法和配合的重要性，麻醉穿刺時根據(jù)手術(shù)部位選擇側(cè)臥方向、穿刺部位和消毒范圍，協(xié)助患者擺放體位，直入或側(cè)入法穿刺。根據(jù)手術(shù)所需的體表阻滯平面決定局麻藥比重、劑量和注藥速度以及穿刺針斜口方向。穿刺注射后，麻醉管理時，要密切觀察由于交感神經(jīng)、感覺、運(yùn)動神經(jīng)纖維阻滯引起的生理擾亂[2]，如血壓下降、心率減慢、呼吸抑制、惡心嘔吐等，術(shù)中觀察組根據(jù)患者情況和手術(shù)需要采取相應(yīng)的體位，術(shù)后患者無手術(shù)禁忌癥、血壓在正常范圍的情況下根據(jù)習(xí)慣自由選擇體位，對照組術(shù)中根據(jù)手術(shù)需要采取相應(yīng)的手術(shù)體位，術(shù)后一律采取去枕平臥6～8小時，術(shù)后1～5日訪視，得出兩組患者對體位的評價。

1.3評定標(biāo)準(zhǔn)（1）頭痛評定主要分為“無頭痛”與“頭痛”兩部分，具體標(biāo)準(zhǔn)需要護(hù)理人員依據(jù)患者實際情況進(jìn)行評估，依據(jù)評估結(jié)果制定評定標(biāo)準(zhǔn)。（2）頸肩痛評定內(nèi)容包括兩大部分，具體為“頸肩腰背痛”與“無頸肩腰背痛”，護(hù)理人員評定時需要具體詢問患者疼痛感受，評定后做好記錄工作。（3）具體舒適度評分細(xì)則包括：1輔助患者取強(qiáng)制體位，觀察患者自行活動能力，具體活動為產(chǎn)婦喂奶、撫摸新生兒、抬頭等。2去強(qiáng)制體位時產(chǎn)婦頭肩部不能任意活動。3產(chǎn)婦長時間取強(qiáng)制體位后，受壓部位出現(xiàn)不同程度的皮損、疼痛以及麻木感。4患者術(shù)后會出現(xiàn)不同程度的疼痛，與手術(shù)、鎮(zhèn)痛有關(guān)，而長時間臥床影響患者舒適感，而護(hù)理人員在實施舒適度評分時，盡量排除此些因素干擾?；颊呤孢m度評分需要連續(xù)持續(xù)5天，具體為術(shù)后1天～術(shù)后5天，以調(diào)查問卷形式進(jìn)行，主要評分內(nèi)容為消化道癥狀、肢體麻木以及心理感受等，最低分?jǐn)?shù)為1分，最高分?jǐn)?shù)為10分。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法將本研究中的相關(guān)數(shù)據(jù)分為計量和計數(shù)數(shù)據(jù)，并納入計算機(jī)軟件SPSS22.0中，以此完成相關(guān)內(nèi)容的分析。

2結(jié)果

結(jié)果表明，兩組頭痛發(fā)生率比較無明顯變化（P>0.05），頸肩腰背痛發(fā)生率的比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）、舒適度自評分的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1，表2。

3討論

腰硬聯(lián)合麻醉始于20世紀(jì)80年代，其技術(shù)經(jīng)過不斷完善和總結(jié)，穿刺工具也不斷地改進(jìn)和創(chuàng)新，腰硬聯(lián)合麻醉已成為現(xiàn)代麻醉的重要組成部分，近5年來，我科腰硬聯(lián)合麻醉上萬例，在術(shù)后訪視中我們發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者因各種原因未遵醫(yī)囑執(zhí)行術(shù)后常規(guī)體位，有的僅取去枕平臥1～2小時，但術(shù)后頭痛的患者僅有數(shù)例，究其原因：有的患者本身有偏頭痛的病史，有的與睡眠不足、精神緊張有關(guān)，多數(shù)與穿刺時硬膜外穿刺針穿破硬膜相關(guān)，而與未執(zhí)行術(shù)中、術(shù)后去枕平臥無必然關(guān)系。傳統(tǒng)定義認(rèn)為，蛛網(wǎng)膜下隙麻醉時因穿刺致腦脊液的漏失引起顱內(nèi)壓降低，大腦結(jié)構(gòu)在重力牽拉作用下引起腦膜的疼痛神經(jīng)反射。穿刺后6～12小時內(nèi)發(fā)生，頭痛特點為體位性、雙側(cè)性。另據(jù)一項研究認(rèn)為頭痛與腦膜刺激具有較大關(guān)系，而頭痛具體嚴(yán)重程度受麻藥、滑石粉以及碘酒等因素影響，與患者體位關(guān)系度低[3]。本次實驗中針對以上研究結(jié)果采取了積極的措施，一是腰硬聯(lián)合麻醉穿刺時麻醉醫(yī)生都經(jīng)過嚴(yán)格規(guī)范的培訓(xùn)，思想上重視，穿刺時謹(jǐn)慎，麻醉體位擺放規(guī)范，麻醉前對患者講解體位擺放對麻醉效果的重要性，取得患者配合，如身體一側(cè)部位的手術(shù)，穿刺時取患側(cè)臥位，剖宮產(chǎn)術(shù)取左側(cè)臥位，患者背部與手術(shù)床邊沿平齊，兩手抱膝，大腿緊貼腹壁，頭盡量向胸部屈曲，腰背部弓成弧形，使棘突間隙張開[2]，便于穿刺。遇到韌帶鈣化、脊椎畸形的老年患者，棘突間隙不清楚的肥胖患者，先用B超定位，增加一次性穿刺成功率。如穿刺不順利，即改換進(jìn)針或入路方式，以求順利成功，避免多次穿刺。操作時醫(yī)生用無粉無菌手套，穿刺前嚴(yán)格消毒皮膚，消毒后穿刺點鋪洞巾，碘伏消毒2分鐘后無菌紗布擦去穿刺點碘伏，以防滑石粉、消毒液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。穿刺時在硬膜外腔阻力消失試驗中不使用空氣而換用生理鹽水試驗，穿刺過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則、慢進(jìn)慢出、不反復(fù)穿刺，腦脊液流出速度慢時，耐心觀察，回抽腦脊液時，速度慢、力度輕[4]，注射藥物時，將0.75%的布比卡因與腦脊液稀釋成等密度液，一般以5秒鐘1毫升速度注射。以降低意外穿破硬脊膜的發(fā)生率。二是用25G穿刺針，因穿刺針的選擇對腰麻后頭痛的影響最大[5]，隨著硬腰聯(lián)合穿刺包的改進(jìn)，能有效的防止腦脊液漏的發(fā)生，也就減少了顱內(nèi)壓降低引起的頭痛的發(fā)生。1與傳統(tǒng)穿刺包相比（見表3）。

現(xiàn)在使用的腰穿針通過硬膜外穿刺針刺破硬膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，因為它的尖端是圓錐形，臨床在實施硬膜穿刺時多采用撐開法，并在退針后及時進(jìn)行復(fù)位，從而有效避免腦脊液外漏。2為防止硬膜外導(dǎo)管意外置入蛛網(wǎng)膜下腔以及在發(fā)生體位改變、躁動等情況時，硬膜外導(dǎo)管刺破硬膜，術(shù)后也易出現(xiàn)腦脊液漏，硬膜外間隙注射藥物時，先注入試驗劑量。3毫升以及時發(fā)現(xiàn)硬膜外導(dǎo)管是否置入蛛網(wǎng)膜下腔。

本組患者麻醉穿刺時體位擺放正確，穿刺順利，使用的硬腰聯(lián)合穿刺包腰穿針型號為25G，針尖外形為筆尖式，麻醉中盡量排除了麻醉藥不純，滑石粉、碘酒等因素，對腦膜的刺激，未發(fā)生硬膜外穿刺針刺破硬脊膜和硬膜外導(dǎo)管誤入蛛網(wǎng)膜下腔的情況。觀察組麻醉穿刺后如產(chǎn)科患者取左側(cè)30°臥位，預(yù)防仰臥位低血壓綜合癥的發(fā)生，對硬腰聯(lián)合麻醉后血流動力學(xué)影響較大的患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，其他病例患者如手術(shù)無特殊體位需要，根據(jù)患者體位習(xí)慣和舒適度給予患者合適的體位。對照組患者除產(chǎn)科手術(shù)外，其他患者術(shù)中、術(shù)后一律要求取去枕平臥6～8小時。術(shù)后1～5日訪視統(tǒng)計結(jié)果顯示：觀察組、對照組患者術(shù)后頭痛無明顯差異，頸肩腰背痛明顯減少，舒適度提高。

多位學(xué)者的研究表明[6]，硬腰聯(lián)合麻醉術(shù)后墊枕平臥并未出現(xiàn)頭痛的病人。為了進(jìn)一步驗證腰麻后常規(guī)臥位對頭痛預(yù)防的作用，Cochrane協(xié)作網(wǎng)的疼痛護(hù)理小組將“體位用于麻醉穿刺后頭痛的預(yù)防”作為研究課題，抽取2996名麻醉后患者，對患者實施臥床休息、術(shù)后立即活動對比，術(shù)后頭低側(cè)臥位與平臥位對比，研究結(jié)果顯示常規(guī)臥床休息可以有效減少術(shù)后疼痛率，與Sudlow[7]和Thoennissen研究所得出的結(jié)果相同。這些文獻(xiàn)資料都表明，硬腰聯(lián)合麻醉術(shù)后已形成墊枕自由位的觀點。去枕平臥是一種強(qiáng)迫性體位，相關(guān)研究結(jié)果顯示，健康者去枕平臥極限時間高達(dá)56.6分鐘，長時間處于該種狀態(tài)易發(fā)生體位性損傷，造成患者頸肩腰背痛，并且長時間的去枕平臥影響力頭頸部的靜脈回流，造成頭面部充血，增加病人的不適感?；颊咴谇逍褷顟B(tài)下讓其嚴(yán)格執(zhí)行去枕平臥防止術(shù)后頭痛，也是一種不良的心理暗示，增加術(shù)后頭痛的發(fā)生率。由此可見，如果麻醉順利，無手術(shù)禁忌，麻醉醫(yī)生交班時無明確要求，患者可根據(jù)習(xí)慣取自由舒適體位，既不會增加患者頭痛發(fā)生率，又可減少患者頸肩腰背痛的發(fā)生，翻身側(cè)臥在發(fā)生惡心嘔吐時，可防止嘔吐物誤吸，還可防止舌后墜，因為麻醉狀態(tài)下，靜脈輔助用藥時，下頜骨和舌肌松弛，當(dāng)病人仰臥位時舌墜向咽部阻塞上呼吸道。綜上所述，對于術(shù)中、術(shù)后的硬腰聯(lián)合麻醉患者應(yīng)予客觀的評估，對患者疾病恢復(fù)具有積極作用，人性化關(guān)懷的體位護(hù)理模式具有較高安全性。

參考文獻(xiàn)

[1]李樂之，路潛.外科護(hù)理學(xué)[M].第六版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2019：88-90

[2]鄧小明，姚尚龍，于布為，等.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第四版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：1150-1153

[3]魏彥姝，張海燕，王建六，等.婦產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉術(shù)后有關(guān)體位的研究現(xiàn)狀[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2009，10（4）：318-320.

[4]王明，郝麗華，張弓.筆尖式25G針單次蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉用于90例經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)患者麻醉的體會[J].中國藥物與臨床，2016，16（3）：394-395.

[5]蔡雪，李菲，宋開蘭.麻醉術(shù)后體位護(hù)理的研究進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)報，2016，23（20）：28-31.

[6]蔡麗，夏婧.腰麻硬膜外麻剖宮產(chǎn)術(shù)后的體位干預(yù)[J].護(hù)理實踐與研究，2013，10（20）：46-47

[7]郭東華，趙麗萍.麻醉術(shù)后體位護(hù)理的國內(nèi)研究現(xiàn)狀[J].當(dāng)代護(hù)士（中旬刊），2016，（03）：1-3.