王偉 李玉兵 鄔垚飛 陳芬 陳紅波

超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎活檢因其導(dǎo)向直觀、定位準(zhǔn)確，已被臨床廣泛應(yīng)用，對腎臟病的診斷、治療及預(yù)后判斷具有重要意義[1-2]。因個(gè)體差異，臨床上極少一部分患者在超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)容物（如大網(wǎng)膜、腸管）突入腎后間隙，遮擋穿刺路徑，給經(jīng)皮腎活檢帶來難度。對于這種情況，筆者團(tuán)隊(duì)在超聲引導(dǎo)下于患者腰大?。ɑ蜓郊。\筋膜注射0.9%氯化鈉注射液壓迫腹后壁腹膜，使腹腔內(nèi)容物（如大網(wǎng)膜、腸管）向腎下極推移，形成理想的穿刺路徑進(jìn)行經(jīng)皮腎活檢，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧性分析2019年5月至2020年5月在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院行經(jīng)皮腎活檢明確病理診斷的慢性腎炎患者199例，其中男103例，女96例，平均年齡47歲。其中10例患者（男4例，女6例，平均年齡42歲）腎后間隙可見腹腔內(nèi)容物并遮擋穿刺路徑，在超聲引導(dǎo)下向腰大肌（或腰方?。\筋膜注射0.9%氯化鈉注射液，應(yīng)用液體隔離帶輔助完成腎活檢。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.3 術(shù)前評估 患者經(jīng)皮腎活檢術(shù)前1周停用活血、抗凝及抗血小板藥物[3]并監(jiān)測血壓，以降低出血風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合其他檢查進(jìn)行細(xì)致的超聲檢查，排除獨(dú)腎及馬蹄腎等穿刺禁忌證，確定操作方案，術(shù)前簽署超聲引導(dǎo)下注射液體隔離帶和腎活檢知情同意書。術(shù)中采用彩色多普勒超聲診斷儀（百盛醫(yī)療科技有限公司），凸陣探頭CA541（頻率3～7 MHz）。術(shù)中患者取俯臥位，腹部墊約25 cm厚度軟枕，充分暴露穿刺部位，常規(guī)消毒，鋪巾，2%利多卡因注射劑5 ml局麻[4]，超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)經(jīng)皮將21G穿刺針穿刺入至腰大?。ɑ蜓郊。\筋膜，緩慢注射0.9%氯化鈉注射液10～20 ml并觀察兩者是否出現(xiàn)分離，腹后壁腹膜受隔離帶壓迫向腎下極推移，暴露理想穿刺部位后進(jìn)行腎粗針穿刺活檢。術(shù)后局部按壓20 min，觀察至少30 min，經(jīng)操作醫(yī)師確認(rèn)無異常表現(xiàn)后局部沙袋加壓包扎。

2 結(jié)果

10例患者在注射10～20 ml隔離液后實(shí)現(xiàn)了腹后壁腹膜向腎下極推移，均有效隔離腹腔內(nèi)容物后完成經(jīng)皮腎活檢，彈射深度2.5 cm，每例患者取出組織3條，組織條約1.8 cm長，取材滿意率100%，無腸管損傷及大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，僅1例患者在注射隔離液后訴注射部位酸脹不適，停止注射后5 min內(nèi)不適癥狀消失。

3 討論

由于左腎下極位置較右腎下極位置高，周圍臟器對腎臟的支撐較右腎弱，故通常選擇在右腎下極為穿刺目標(biāo)，在超聲引導(dǎo)下，活檢穿刺針經(jīng)皮穿過腰大肌（或腰方?。┻_(dá)到右腎后筋膜時(shí)囑患者屏氣，然后穿過脂肪囊和纖維囊到達(dá)腎皮質(zhì)層內(nèi)擊發(fā)活檢針完成活檢操作。但因腹膜后間隙的連通廣泛，筋膜延續(xù)復(fù)雜，且器官結(jié)構(gòu)較多，在解剖學(xué)、影像診斷和臨床治療等方面，長期以來被認(rèn)為是較困難和有爭議的區(qū)域，特別是在腎門及腎門以下平面腎前筋膜和腎后筋膜有4種不同的附著形式，并將其分為Ⅰ～Ⅳ型[5]。在回顧本院的腎穿刺病例中筆者發(fā)現(xiàn)，體型偏瘦、腎脂肪囊薄弱且為Ⅱ型或Ⅳ型患者中，腹后壁腹膜及腸管位于腎門到腎下極之間的腎后間隙內(nèi)，這些患者在需要進(jìn)行腎活檢時(shí)，理想穿刺部位暴露不充分，此時(shí)選擇左腎為靶點(diǎn)進(jìn)行穿刺，但是筆者發(fā)現(xiàn)仍然有患者存在腹后壁腹膜及腸腔突入雙側(cè)腎后間隙，或是左腎下極有較大的囊腫不適宜作為取材部位的情況，借鑒甲狀腺良性結(jié)節(jié)消融[6]，頸部大血管旁淋巴結(jié)穿刺活檢[7]，癌微波消融中輔助技術(shù)安全有效完成治療的方法[8]，用細(xì)的21G穿刺針穿刺至腰大?。ɑ蜓郊。\筋膜，緩慢地注射0.9%氯化鈉注射液后會形成液體隔離帶，壓迫腹后壁腹膜及腸腔向腳側(cè)移位，從而輔助完成腎活檢穿刺操作。

本方法實(shí)施過程中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）明確右腎下極位置及后方毗鄰肌肉，右腎偏大或者右腎長軸與后正中線的夾角過大的患者，右腎下極位于腰方肌前方；（2）刺針進(jìn)針角度一定對準(zhǔn)腹后壁腹膜與腰大肌（或腰方?。┙钅みB接處；（3）進(jìn)針深度控制妥當(dāng)，針尖到達(dá)腰大?。ɑ蜓郊。\筋膜后再行緩慢注射，在觀察到腹后壁腹膜明顯向腎下極方向推移后停止注射0.9%氯化鈉注射液；進(jìn)針深度不宜過深，因?yàn)槟I后間隙連通廣泛，在此區(qū)域注射20～30 ml 0.9%氯化鈉注射液很快會沿腎后間隙彌散，在腎腫瘤熱消融時(shí)會往此區(qū)域注射0.9%氯化鈉注射液做人工腹水隔離[9]，若穿過腹后壁腹膜，則易損傷腹腔內(nèi)容物；（4）術(shù)后局部按壓20 min，以降低出血風(fēng)險(xiǎn)。

本研究中入組的患者較少，是因?yàn)楦购蟊诟鼓ね蝗肽I后間隙的患者數(shù)量較少，且部分患者可以行左腎下極粗針活檢，真正需要用到此方法的只有腹后壁腹膜突入雙側(cè)腎后間隙，雙腎下極均無有效穿刺路徑的患者。

綜上所述，在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下腰大肌（腰方?。\筋膜注射液體隔離帶進(jìn)行經(jīng)皮腎活檢，可以降低腹后壁腹膜及腹腔內(nèi)容突入腎后間隙所帶來的穿刺風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床借鑒。