韓春茂 王新剛 汪萍

燒傷學(xué)科是唯一因創(chuàng)傷設(shè)立的一門學(xué)科，它起源于戰(zhàn)爭中發(fā)生的燒傷和美國夜總會的群體燒傷。我國在上世紀(jì)50年代大煉鋼鐵，出現(xiàn)較多的燒傷患者而逐漸成立燒傷外科。燒傷的本質(zhì)是創(chuàng)傷，一種能夠以燒傷面積和深度分類的比較標(biāo)準(zhǔn)化的創(chuàng)傷，也是一種從創(chuàng)傷轉(zhuǎn)變成危重癥的疾病，因此在創(chuàng)傷代謝研究中常常使用燒傷模型。經(jīng)過半個多世紀(jì)，我國的燒傷救治已處于世界領(lǐng)先水平。目前，更多的努力方向在提高燒傷患者救治的質(zhì)量。

燒傷作為一門學(xué)科，誠然有許多方面尤其是基礎(chǔ)領(lǐng)域需要研究，治療手段需要改進(jìn)，如休克、感染和多器官功能衰竭等方面。但歸根結(jié)底，燒傷是創(chuàng)面的問題。及時有效修復(fù)創(chuàng)面，避免發(fā)生創(chuàng)面、全身感染及隨后的一系列問題，燒傷的主要問題也就迎刃而解[1]。當(dāng)燒傷面積和深度達(dá)到一定程度，如特大面積燒傷，即燒傷總面積80%以上同時三度燒傷面積50%以上，燒傷的創(chuàng)面處理就異常艱難，尤其是要在短時間內(nèi)解決創(chuàng)面的有效覆蓋和自體供皮區(qū)異常缺乏的問題。異種皮的使用，如自體小皮片與大張異體皮打洞鑲嵌混合移植技術(shù)、微粒皮植皮技術(shù)[2]、Meek微型皮植皮技術(shù)[3]等多種手術(shù)方式在一定程度上解決了搶救嚴(yán)重?zé)齻碾y題，同時也產(chǎn)生了組織工程和細(xì)胞治療概念[4]。通過培養(yǎng)自體表皮細(xì)胞來擴(kuò)增細(xì)胞[5]或采用表皮細(xì)胞收集播撒[6]的方式可以解決自體表皮細(xì)胞嚴(yán)重不足的問題。通過人工真皮（組織工程真皮）或脫細(xì)胞真皮支架可以部分解決修復(fù)后創(chuàng)面的瘢痕增生問題[7]。但是，特大面積燒傷在短時間內(nèi)救治成功的難度仍然很大。

從燒傷患者的生命救治到提高救治質(zhì)量是一個根本性的轉(zhuǎn)變。早期，救治成功的患者因肢體功能障礙和生活活動能力嚴(yán)重受損，心理傷害很大，往往預(yù)后不佳。經(jīng)過近幾十年努力，隨著對創(chuàng)面修復(fù)質(zhì)量和燒傷康復(fù)的重視，越來越多的嚴(yán)重?zé)齻颊卟粌H獲得重生，而且肢體功能恢復(fù)較好，能較早地回歸社會[8]。

目前國內(nèi)燒傷發(fā)病率為0.2%，并且90%是小面積燒傷[9]。隨著生活方式的改變和人類壽命的延長，慢性創(chuàng)面發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢。粗略統(tǒng)計，目前全球慢性創(chuàng)面的發(fā)病率為1.5%[10]。我國每隔10年的住院患者慢性創(chuàng)面流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，以糖尿病為代表的疾病所致的慢性創(chuàng)面明顯增加[11]。這樣，經(jīng)過十多年的培訓(xùn)、指南制定和實踐[12]，國家衛(wèi)生健康委員會在2019年底批準(zhǔn)成立“創(chuàng)面修復(fù)科”，這在國際上是首創(chuàng)[13]，更標(biāo)志著一個新學(xué)科的誕生。一個新學(xué)科的建設(shè)與傳統(tǒng)學(xué)科一樣，有它特定的規(guī)律，如人員配置、基礎(chǔ)與臨床研究、臨床診療范疇等。筆者單位浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院在國內(nèi)最早成立以醫(yī)生為主導(dǎo)的傷口治療中心，在培訓(xùn)和實踐中積累了一些體會。筆者主要從創(chuàng)面修復(fù)角度淺談創(chuàng)面修復(fù)科的學(xué)科建設(shè)和未來發(fā)展。

1 認(rèn)識創(chuàng)面愈合的規(guī)律

創(chuàng)面愈合為分三期，即炎癥期、增生期和重塑期，這三期相互交叉重疊。如果創(chuàng)面愈合過程停滯在炎癥期，則形成慢性創(chuàng)面。人們經(jīng)過多年的研究，認(rèn)識到許多創(chuàng)面愈合的規(guī)律，但是更多深層的規(guī)律或機制尚不清楚?；A(chǔ)研究仍然有待加強，尤其是從臨床現(xiàn)象尋找創(chuàng)面發(fā)生、發(fā)展規(guī)律的基礎(chǔ)研究。譬如，糖尿病足潰瘍發(fā)病率明顯上升，但是在現(xiàn)有的診療條件下，即使可以促使創(chuàng)面愈合，但一年后潰瘍復(fù)發(fā)率高達(dá)40%。這就倒逼人們作更多的基礎(chǔ)研究，闡明糖尿病足潰瘍的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律并尋求促進(jìn)創(chuàng)面愈合的方法措施。

2 理解主動修復(fù)與被動修復(fù)的關(guān)系

對于每一位燒傷外科或者創(chuàng)面修復(fù)科醫(yī)師，以及涉及創(chuàng)面愈合/修復(fù)的其他專科醫(yī)生，都必須主動掌握目前創(chuàng)面愈合的機制和基本規(guī)律，熟悉創(chuàng)面修復(fù)的新技術(shù)和新方法，了解創(chuàng)面主動與被動修復(fù)的內(nèi)在關(guān)系。

人們對事物的認(rèn)知過程是曲折上升的無限過程，對影響創(chuàng)面修復(fù)的內(nèi)外因素也是逐步了解的。比如，以往人們認(rèn)識到微生物是影響創(chuàng)面愈合的最主要因素，所以采用暴露療法以減少感染的發(fā)生和進(jìn)展，或者采用外用抗菌藥物控制創(chuàng)面感染。在那個階段，有學(xué)者稱之是被動修復(fù)。也就是說，采用主要的抗感染措施適當(dāng)控制感染，使得創(chuàng)面逐步進(jìn)入到自然愈合的路徑。后來，人們發(fā)現(xiàn)在微生物能夠得到控制的條件下，創(chuàng)面保持濕潤環(huán)境能夠促進(jìn)創(chuàng)面愈合。這樣，使用濕性敷料用于各種創(chuàng)面治療的過程，有學(xué)者稱之為主動修復(fù)。再后來，研究發(fā)現(xiàn)人體自身在生長發(fā)育和修復(fù)過程中能夠產(chǎn)生生長因子。通過基因技術(shù)生產(chǎn)出各種生長因子，并用于各種不同原因的創(chuàng)面，促進(jìn)了創(chuàng)面愈合[14]。這時，又有學(xué)者提出這才是真正意義上的主動修復(fù)。其實，主動修復(fù)和被動修復(fù)的內(nèi)在關(guān)系決定于人們對創(chuàng)面愈合和修復(fù)整個過程的認(rèn)知程度。有學(xué)者提出創(chuàng)面愈合的外部微環(huán)境與內(nèi)部微環(huán)境概念，闡述了外部微環(huán)境對創(chuàng)面修復(fù)的影響和作用[15]；但是還沒有完整闡述創(chuàng)面內(nèi)部微環(huán)境的影響，更沒有闡明外部微環(huán)境與內(nèi)部微環(huán)境的聯(lián)系。雖然大量基礎(chǔ)研究和臨床研究涉及到創(chuàng)面內(nèi)部微環(huán)境，如創(chuàng)面愈合過程中的血管化、氧化應(yīng)激反應(yīng)與炎癥的關(guān)系，生長因子在不同情況下尤其是糖尿病狀態(tài)下對創(chuàng)面修復(fù)的作用，創(chuàng)面進(jìn)行性加深的可能機制等，但還沒有完整總結(jié)得到客觀規(guī)律，也沒有更好的發(fā)明和更好的措施應(yīng)用于臨床。因此，作為涉及創(chuàng)面修復(fù)專業(yè)有關(guān)的醫(yī)生，應(yīng)該更好地理解創(chuàng)面的主動與被動修復(fù)的內(nèi)在關(guān)系，并將這些知識應(yīng)用到臨床實踐中。

3 重視原發(fā)疾病對慢性創(chuàng)面的影響和創(chuàng)面標(biāo)準(zhǔn)換藥

燒傷創(chuàng)面是一種急性創(chuàng)面，但當(dāng)創(chuàng)面較大時，往往在1個月內(nèi)難于修復(fù)。這樣創(chuàng)面未能及時植皮覆蓋，停留在增生期或退回到炎癥期，就變成了慢性創(chuàng)面。更多的慢性創(chuàng)面是其他多種原因?qū)е碌?，有些是?chuàng)傷導(dǎo)致的，有些是疾病導(dǎo)致的。對于疾病導(dǎo)致的慢性創(chuàng)面治療難度較大，治療過程中還需要重視原發(fā)疾病的控制[16]。當(dāng)病因無法解除，如血糖控制較差，皮膚組織糖基化產(chǎn)物堆積影響創(chuàng)面愈合，創(chuàng)面血供難于改善，免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素難以停藥等，標(biāo)準(zhǔn)換藥就顯得十分重要。

那么什么是標(biāo)準(zhǔn)換藥呢[17]？（1）恰當(dāng)?shù)那鍎?chuàng)：理想的清創(chuàng)應(yīng)該是外科或銳性清創(chuàng)，可以因地制宜。重點是創(chuàng)緣必須清理，去除阻擋愈合的痂皮、壞死組織或增生的肉芽。（2）炎癥和感染控制：可以用抗菌藥物積極控制感染和炎癥，但是要牢記通過清創(chuàng)或其他方法去除慢性創(chuàng)面的生物負(fù)擔(dān)和生物膜，并做好濕度管理。（3）濕度平衡：干燥和浸漬都不利于創(chuàng)面愈合，根據(jù)創(chuàng)面類型和分期選擇適當(dāng)?shù)姆罅暇S持100%濕度非常重要。（4）對于糖尿病足潰瘍患者受壓部位，需要用適當(dāng)?shù)姆椒ㄟM(jìn)行減壓。對于靜脈性潰瘍的患者需要加壓治療。

4 了解再生性修復(fù)的意義

再生性修復(fù)是人們對于機體健康恢復(fù)的美好向往。通常，當(dāng)創(chuàng)面達(dá)到一定深度或者炎癥反應(yīng)激烈而持久，都會導(dǎo)致組織增生產(chǎn)生瘢痕。有些組織在修復(fù)過程中可以再生性修復(fù)，也就是說恢復(fù)到損傷前的組織結(jié)構(gòu)與功能，如上皮組織、腺體和肝組織。淺層真皮組織受損也是再生性修復(fù)，但是深層真皮損傷后往往是瘢痕性修復(fù)。從細(xì)胞角度來看，可能與淺層真皮的成纖維細(xì)胞異質(zhì)性有關(guān)，但是真皮細(xì)胞外基質(zhì)的影響因素也不能忽視。慢性創(chuàng)面通過各種治療愈合后往往瘢痕較少，值得人們關(guān)注和研究。急性創(chuàng)面不及時或無法一期愈合往往形成慢性創(chuàng)面。急性創(chuàng)面早期及時縫合、牽張器拉攏縫合、植皮或皮瓣修復(fù)是再生性修復(fù)的手段之一。慢性創(chuàng)面也可以使用積極手段手術(shù)修復(fù)，包括負(fù)壓引流技術(shù)完善創(chuàng)面基底準(zhǔn)備、植皮或延期植皮、延期皮瓣修復(fù)等，也可以用組織工程化真皮修復(fù)創(chuàng)面。在這里特別要強調(diào)清創(chuàng)，包括水刀清創(chuàng)、超聲清創(chuàng)等，可能解決一些慢性創(chuàng)面處理的難題。

5 引入社區(qū)創(chuàng)面診療

事實上慢性創(chuàng)面絕大多數(shù)是由于慢性疾病所致，患者往往年老、經(jīng)濟(jì)差、治療依從性不佳，往返醫(yī)院難。除了部分慢性創(chuàng)面需要住院深度治療或明確診斷外，多數(shù)創(chuàng)面可以通過換藥促使創(chuàng)面愈合，這樣還減少手術(shù)打擊，使患者生活舒適便利。在荷蘭，新興的互聯(lián)網(wǎng)換藥公司發(fā)展很快。我國也有不同模式的互聯(lián)網(wǎng)上門護(hù)理服務(wù)，其中就包括換藥等。

2019年2月國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《關(guān)于開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點工作的通知》及試點方案，浙江省是首批入選的6個試點省市之一。同年6月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院等綜合性醫(yī)院積極響應(yīng)，組織居家護(hù)理醫(yī)護(hù)團(tuán)隊，借助第三方浙江省叮咚依生衛(wèi)生健康基金會平臺，采用線上預(yù)約+線下醫(yī)護(hù)的模式，為居家的慢性創(chuàng)面患者提供規(guī)范化的治療以及創(chuàng)面護(hù)理的健康宣教。截至2020年12月，平臺服務(wù)創(chuàng)面患者超過1 000例次。同時浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院組織了7場針對基層醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的培訓(xùn)，擴(kuò)大提供居家醫(yī)護(hù)的醫(yī)護(hù)人員數(shù)量，提升醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)技能，從而更好更多地服務(wù)到居家創(chuàng)面患者。除此之外，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院積極引入了慈善救助項目，有效深入基層，幫助到更多的基層創(chuàng)面患者，特別是經(jīng)濟(jì)困難的慢性創(chuàng)面患者得到規(guī)范化的創(chuàng)面診療，同時提升基層醫(yī)療團(tuán)隊的醫(yī)療水平。

社區(qū)創(chuàng)面診療是以社區(qū)為中心的分級診療和預(yù)防，以綜合性醫(yī)院創(chuàng)面修復(fù)中心為規(guī)范化診療的標(biāo)桿和指導(dǎo)教學(xué)性基地，做好創(chuàng)面患者醫(yī)院治療、居家照護(hù)的閉環(huán)。社區(qū)創(chuàng)面處理應(yīng)注意：（1）居家護(hù)理必須經(jīng)過首診；（2）流程規(guī)范；（3）具備技能要求達(dá)標(biāo)。

綜上所述，創(chuàng)面修復(fù)科是燒傷外科的延伸，也是其他學(xué)科拓展的方向。了解燒傷與創(chuàng)面修復(fù)的內(nèi)在關(guān)系有利于新興創(chuàng)面修復(fù)科的學(xué)科建設(shè)與發(fā)展。

（本文由浙江省醫(yī)學(xué)會推薦）