劉援集 陶明 徐蓮蓮

精神分裂癥是一組病因未明的重性精神障礙，對(duì)患者的多方面精神活動(dòng)（如認(rèn)知、思維、情感、行為等）造成損害，嚴(yán)重影響其社會(huì)生活和日常生活。多數(shù)患者病程遷延，約4/5的患者在臨床上呈現(xiàn)不同程度的殘疾狀態(tài)。5%～6%的精神分裂癥患者死于自殺，1/5以上的患者有過(guò)自殺未遂，而主要原因是合并抑郁[1]。研究表明，精神分裂癥患者抑郁發(fā)病率與病程相關(guān)，急性期患者約80%存在抑郁，而慢性精神分裂癥患者中20%達(dá)到抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。目前國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究關(guān)于抗抑郁藥在精神分裂癥合并抑郁患者中的使用仍存在爭(zhēng)議[3-5]。相關(guān)研究顯示，穩(wěn)定期精神分裂癥患者合并抑郁比例約為31%，且與藥物反應(yīng)、陽(yáng)性癥狀無(wú)明顯相關(guān)性[6]；社區(qū)穩(wěn)定期精神分裂癥患者合并抑郁的比例為28.5%[7]。另有研究表明，精神分裂癥急性期嚴(yán)重程度是穩(wěn)定期合并抑郁的危險(xiǎn)因素[8]。慢性精神分裂癥患者的社會(huì)功能處于缺損狀態(tài)，合并抑郁是患者功能活動(dòng)的危險(xiǎn)因素[9]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[10-11]。本文對(duì)住院精神分裂癥患者合并抑郁的影響因素作一探討，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2019年3月至2020年8月在杭州市第七人民醫(yī)院住院的精神分裂癥患者308例為研究對(duì)象，其中男 168 例，女 140 例；年齡 51（38，59）歲；BMI 24.1（21.7，27.1）kg/m2；TG 1.6（1.1，2.4）mmol/L；HDL-C 1.0（0.9，1.3）mmol/L；超敏 C 反應(yīng)蛋白（highsensitivity C-reactive protein,hs-CRP）1.5（0.6，3.6）mg/L；住院時(shí)間5（3，75）個(gè)月；合并抑郁35例；使用抗抑郁藥物11例，包括艾司西酞普蘭3例，舍曲林2例，米氮平2例，帕羅西汀2例，文拉法辛1例，氟伏沙明1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神分裂癥、精神分裂癥后抑郁的診斷均符合《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》第10次修訂本的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）精神分裂癥病程時(shí)間＞2年；（3）2周內(nèi)維持抗精神藥物治療的種類及劑量不變，不合并其他治療，且病情未惡化；（4）能配合完成量表測(cè)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）處于精神分裂癥急性期的患者（陽(yáng)性與陰性癥狀量表評(píng)分＞60分）；（2）患有嚴(yán)重的軀體疾病，如腦卒中、嚴(yán)重心血管疾病、帕金森綜合征、癡呆等；（3）存在聽(tīng)覺(jué)或視覺(jué)障礙以及其他原因不能配合完成量表測(cè)查者；（4）近1個(gè)月接受過(guò)電休克治療；（5）近3個(gè)月使用過(guò)精神活性物質(zhì)或飲酒等。本研究經(jīng)杭州市第七人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)（批準(zhǔn)文號(hào)：2020倫審第008號(hào)），所有患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集患者性別、年齡、BMI、文化程度、婚姻狀況、病程、精神病家族史、住院時(shí)間、軀體疾病、用藥情況（如抗精神病藥物種數(shù)、是否聯(lián)用苯二氮類藥物等）以及血清TG、HDL-C、雌二醇、hs-CRP水平。

1.2.2 抑郁評(píng)估 采用卡爾加里精神分裂癥抑郁量表（中文版）評(píng)估抑郁患病情況，該量表內(nèi)部一致性和信度均較好，特異度較高[12-14]。得分越高表示抑郁越嚴(yán)重，總分≥6分表示患者伴有抑郁。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Box-Tidwell法檢驗(yàn)單因素分析中P＜0.1的連續(xù)性變量與因變量logit轉(zhuǎn)換值間是否為線性，不符合線性的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為二分類定量數(shù)據(jù)，再將符合線性關(guān)系的變量納入多因素logistic回歸模型進(jìn)行分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 精神分裂癥是否合并抑郁患者的臨床特征比較 精神分裂癥是否合并抑郁患者住院時(shí)間以及雌二醇、hs-CRP水平等資料比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.05）；而性別、年齡、BMI、文化程度、婚姻狀況、病程、精神病家族史、合并軀體疾病、抗精神病藥種數(shù)、聯(lián)用苯二氮、TG水平、HDL-C水平等資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），見(jiàn)表 1。

表1 精神分裂癥是否合并抑郁患者的臨床特征比較

2.2 影響精神分裂癥患者合并抑郁的多因素分析經(jīng)多因素logistic回歸分析顯示，hs-CRP＞3 mg/L（OR=2.582）、住院時(shí)間＞6個(gè)月（OR=3.443）是影響精神分裂癥患者合并抑郁的危險(xiǎn)因素（均P＜0.05），見(jiàn)表2。進(jìn)一步分析140例女性患者雌二醇水平對(duì)合并抑郁的影響，結(jié)果顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 影響精神分裂癥患者合并抑郁的多因素分析

3 討論

近年來(lái)研究顯示，我國(guó)綜合醫(yī)院對(duì)精神分裂癥患者聯(lián)用抗抑郁藥的比例逐年上升[15]。本研究顯示，住院精神分裂癥患者合并抑郁的比例為11.4%（35/308）；多因素logistic回歸分析顯示，hs-CRP水平、住院時(shí)間與住院精神分裂癥患者合并抑郁有關(guān)。既往研究認(rèn)為，外周炎癥與精神分裂癥患者的抑郁存在一定的相關(guān)性。左燦等[16]發(fā)現(xiàn)精神分裂癥后抑郁患者CRP水平與抑郁程度呈正相關(guān)。法國(guó)學(xué)者Fond等[17]提出炎癥性抑郁的概念，認(rèn)為低水平的外周炎癥因子水平（hs-CRP≥3 mg/L）與精神分裂癥患者的抑郁癥狀及抗抑郁藥的耐藥有關(guān)，同時(shí)認(rèn)為炎癥性抑郁患者與非炎癥性抑郁患者在臨床癥狀方面無(wú)差別。該研究還表明炎癥性抑郁與患者體脂率的增加及潛在的弓形蟲感染相關(guān)[17]。國(guó)內(nèi)研究表明，BMI、瘦素水平、低劑量抗精神病藥物使用情況等與炎癥性抑郁相關(guān)[18-19]。目前關(guān)于外周炎癥因子對(duì)精神分裂癥患者抑郁的影響仍存在爭(zhēng)議，相關(guān)研究提示CRP水平僅與抗抑郁藥的攝入有關(guān)，與患者的抑郁癥狀無(wú)明顯相關(guān)性[20]，而IL-6水平與精神分裂癥患者的抑郁存在相關(guān)性[21]。此外，本研究首次發(fā)現(xiàn)住院時(shí)間是住院精神分裂癥患者合并抑郁的危險(xiǎn)因素，原因可能與長(zhǎng)期住院患者相對(duì)于短期住院患者的一級(jí)親屬探視更少、社會(huì)關(guān)系支持更差、殘留幻覺(jué)及妄想等陽(yáng)性癥狀、家庭關(guān)系不良等有關(guān)，這需要今后作進(jìn)一步研究明確。

精神分裂癥的雌激素假說(shuō)認(rèn)為女性精神分裂癥患者往往具有更低水平的雌激素，提出雌激素具有保護(hù)作用。研究表明，首發(fā)未用藥的女性精神分裂癥患者更易合并重度抑郁[22]，亦可能出現(xiàn)認(rèn)知功能受損[23]。某研究在精神分裂癥伴抑郁的女性患者中發(fā)現(xiàn)，輔助使用雌激素有助于改善患者的抑郁癥狀[24]。另有研究在男性住院精神分裂癥患者中發(fā)現(xiàn)，發(fā)病年齡、癥狀、椎體外系反應(yīng)等是合并抑郁的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[25]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，雌二醇水平與精神分裂癥患者合并抑郁無(wú)關(guān)；進(jìn)一步分析女性患者，發(fā)現(xiàn)雌二醇水平與合并抑郁亦無(wú)關(guān)。

綜上所述，hs-CRP水平高、住院時(shí)間長(zhǎng)是影響住院精神分裂癥患者合并抑郁的危險(xiǎn)因素。但本研究存在一定的局限性，如回顧性橫斷面研究，證據(jù)力度有限；未納入社區(qū)住院的患者，樣本量有限等。