褚永權(quán) 唐堅 陳亮 錢曉宇 陳自強

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)的嚴重并發(fā)癥之一[1]。盡管目前術(shù)中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)以及近年來神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)的使用，喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率已明顯下降，但術(shù)后聲音嘶啞及音調(diào)改變?nèi)允桥R床難以避免的問題?！都谞钕偌凹谞钆韵偈中g(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測臨床指南（中國版）》[2]以及《甲狀腺及甲狀旁腺術(shù)中喉上神經(jīng)外支保護與監(jiān)測專家共識（2017版）》[3]等對手術(shù)提出了具體的指導(dǎo)意見和要求。尸體解剖發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)分支的發(fā)生率為50%～69%，但在手術(shù)解剖中，并未發(fā)現(xiàn)如此高的神經(jīng)分支發(fā)生率，呂正華等報道為38%[4]。喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈的關(guān)系目前仍無規(guī)律可循，甲狀腺下動脈主干走行及與一級、二級血管分支的臨床意義仍不明確。喉返神經(jīng)入喉點周圍是喉返神經(jīng)損傷的高發(fā)部位，入喉點處神經(jīng)分布以及與血管的關(guān)系，與上位甲狀旁腺關(guān)系的研究較少，相互之間存在何種聯(lián)系目前仍不明確。基于此，本研究旨在探討喉返神經(jīng)分支的發(fā)生率及其與甲狀腺下動脈走行的關(guān)系，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2018年1至6月嘉興市第一醫(yī)院頭頸外科收治的行單側(cè)或雙側(cè)甲狀腺切除術(shù)患者73例，對切除甲狀腺的80側(cè)喉返神經(jīng)進行解剖觀察。其中男18例，女55例；年齡21～70歲，平均45歲；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫35例，甲狀腺癌38例；左側(cè)32例，右側(cè)34例，雙側(cè)7例。排除標準：甲狀腺有明顯腫瘤侵犯、外形改變或氣管食管溝有粘連固定的腫大淋巴結(jié)患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 術(shù)中離斷甲狀腺上極血管及甲狀腺中靜脈后，將甲狀腺翻向氣管側(cè)，暴露氣管食管溝，將頸外動脈拉向外側(cè)，在靠近甲狀腺下極處找到喉返神經(jīng)主干，向上及向下游離喉返神經(jīng)主干，并尋找喉返神經(jīng)分支。同時在喉返神經(jīng)外側(cè)尋找甲狀腺下動脈主干、解剖各分支。測量神經(jīng)分叉點與喉返神經(jīng)入喉點間的距離，同時觀察喉返神經(jīng)分叉與甲狀腺下動脈主干及分支間的關(guān)系。在離斷甲狀腺上極后，精細化被膜解剖甲狀腺上極，原位保留甲狀旁腺，觀察上位甲狀旁腺與喉返神經(jīng)入喉點的關(guān)系，按位置分為入喉點以上、入喉點處及入喉點以下。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 喉返神經(jīng)分支情況及分叉點與入喉點的距離比較 73例患者共80側(cè)喉返神經(jīng)解剖中，17側(cè)（21.25%）喉返神經(jīng)在入喉前分為前、后兩支，左側(cè)喉返神經(jīng)分叉發(fā)生率為 23.1%（9/39），右側(cè)為 19.5%（8/41），喉返神經(jīng)分叉發(fā)生率左、右兩側(cè)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。喉返神經(jīng)的分叉點主要位于與甲狀腺下動脈交叉附近或其上方，分叉點與入喉點的距離為2～25 mm，右側(cè)平均距離為（7.9±3.9）mm，左側(cè)平均距離為（8.9±4.7）mm，左、右兩側(cè)喉返神經(jīng)分叉點與入喉點的距離比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈的解剖關(guān)系 喉返神經(jīng)走行于甲狀腺下動脈主干及一級分支之前、之后及一級分支之間的比例分別為 21.3%（17/80）、42.5%（34/80）及36.2%（29/80）。右側(cè)以喉返神經(jīng)走行于動脈主干及一級分支間多見（53.7%，22/41）；左側(cè)以喉返神經(jīng)走行于動脈主干及一級分支后方多見（56.4%，22/39）（P＜0.05）。具有喉返神經(jīng)分支的17側(cè)中，12側(cè)（70.6%）神經(jīng)分叉間存在甲狀腺下動脈分支血管，見圖1（插頁）。

圖1 喉返神經(jīng)分支間存在甲狀腺下動脈分支血管

2.3 喉返神經(jīng)分支與上位甲狀旁腺的解剖關(guān)系 左側(cè)（39例）上位甲狀旁腺在喉返神經(jīng)入喉點以上33側(cè)（84.6%）、在入喉點處3側(cè)（7.7%）、在入喉點以下3側(cè)（7.7%）。右側(cè)（41側(cè)）上位甲狀旁腺在喉返神經(jīng)入喉點以上32側(cè)（78.0%）、在入喉點處3側(cè)（7.4%）、在入喉點以下6側(cè)（14.6%）。9側(cè)上位甲狀旁腺位于入喉點以下，其中存在喉返神經(jīng)分叉2側(cè)（22.2%）。17側(cè)喉返神經(jīng)分叉者上位甲狀旁腺在入喉點以上14側(cè)（82.4%），入喉點處1側(cè)（5.9%），在入喉點以下2側(cè)（11.8%）。

3 討論

3.1 喉返神經(jīng)分支情況 喉返神經(jīng)包含運動神經(jīng)纖維和感覺神經(jīng)纖維，運動神經(jīng)纖維支配聲帶運動，感覺神經(jīng)纖維支配喉黏膜的感覺，前支支配聲帶的收縮纖維，損傷時聲帶處于外展位，致聲音嘶啞；后支支配聲帶的舒張纖維，以及喉黏膜感覺，損傷時聲帶處于內(nèi)收位，聲音可無變化[5]。也有部分學(xué)者認為后支中存在著運動神經(jīng)纖維，損傷時也會引起聲音嘶啞[6]。何曉光等[7]根據(jù)喉返神經(jīng)分叉點及分支范圍，將喉返神經(jīng)分為3種類型。Ⅰ型：喉返神經(jīng)分別向氣管、食管及甲狀腺發(fā)出分支，在距環(huán)甲關(guān)節(jié)下方1.0～2.5 cm處形成分叉點，分為前后支，占85%；Ⅱ型：喉返神經(jīng)在環(huán)甲關(guān)節(jié)下方1.0～2.5 cm處形成分叉點，然后發(fā)出前支，無明顯后支，代之以3～4細小分支，占10%；Ⅲ型：喉返神經(jīng)在環(huán)甲關(guān)節(jié)下方無神經(jīng)分叉點和后支，占5%。屠歸益[8]根據(jù)喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈的關(guān)系，分為5種類型。Ⅰ型：喉返神經(jīng)從甲狀腺下動脈總干淺面通過；Ⅱ型：喉返神經(jīng)從甲狀腺下動脈總干深面通過；Ⅲ型：喉返神經(jīng)從甲狀腺下動脈分叉淺面通過；Ⅳ型：喉返神經(jīng)從甲狀腺下動脈分叉深面通過；Ⅴ型：喉返神經(jīng)從甲狀腺下動脈分叉間通過。Kulekci等[9]研究了100例共200側(cè)新鮮尸體標本，將喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈的關(guān)系分為6種類型。A型：喉返神經(jīng)主干與甲狀腺下動脈主干相互交叉；B型：喉返神經(jīng)主干穿過下動脈分支；C型：喉返神經(jīng)分支與下動脈分支相互交叉；D型：喉返神經(jīng)主干及分支均在下動脈分支間穿過；E型：喉返神經(jīng)分支與下動脈分支相互挾持；F型：其它。其中類型E最多見，占38.4%。Casella等[10]研究了115例患者共195側(cè)喉返神經(jīng)，存在喉返神經(jīng)分支的患者更容易發(fā)生永久性喉返神經(jīng)損傷。

然而，傳統(tǒng)的甲狀腺手術(shù)中并未發(fā)現(xiàn)如此之高的喉返神經(jīng)分支發(fā)生率，喉返神經(jīng)喉外分叉的存在往往伴隨著與甲狀腺下動脈分支血管相互挾持，容易引起神經(jīng)損傷，喉外分叉的存在對上位甲狀旁腺保護也有影響。

3.2 喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈的關(guān)系 Henry等[11]報道，左側(cè)以喉返神經(jīng)在甲狀腺下動脈后方走行多見，約占62.2%，其次為喉返神經(jīng)在動脈分支間穿過，占20.2%。右側(cè)喉返神經(jīng)在甲狀腺下動脈前方及后方穿過比例相當(dāng)，各占37%，在動脈分支間穿過的比例為29%。Xing等[12]報道了8 665例喉返神經(jīng)，位于甲狀腺下動脈前方的比例為20.95%，喉返神經(jīng)位于甲狀腺下動脈后方的比例為50.95%，位于動脈分支間的比例為28.1%，喉不返神經(jīng)的發(fā)生率為0.57%。本研究發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)位于動脈之前、之后及分支之間的比例分別為21.3%、42.5%和36.2%，所以，在“中段入路”識別喉返神經(jīng)時，應(yīng)上下游離，盡量尋找喉返神經(jīng)分支，尤其是甲狀腺下動脈分支與喉返神經(jīng)分支相互挾持型，損傷風(fēng)險最高。

本研究發(fā)現(xiàn)70.6%的患者喉返神經(jīng)分叉間存在甲狀腺下動脈分支血管。此種分型應(yīng)該屬于喉返神經(jīng)分支與甲狀腺下動脈分支相互挾持型，發(fā)生率較高。在分離喉返神經(jīng)時，術(shù)者需認真尋找喉返神經(jīng)分支，時刻注意穿支血管，并注意避免分支血管出血時盲目鉗夾，造成神經(jīng)損傷。

3.3 喉返神經(jīng)暴露與保護 喉返神經(jīng)的暴露方法有上段入路、中段入路和下段入路法[13]。上段入路法，先暴露環(huán)甲關(guān)節(jié)，在環(huán)狀軟骨角下方顯露喉返神經(jīng)。此方法對于顯露及保護上位甲狀旁腺有很大的作用，但筆者認為對于具有喉返神經(jīng)分支的患者，此種顯露方法極易損傷喉返神經(jīng)。中段入路法，在甲狀腺下動脈分叉水平下方的疏松組織中尋找喉返神經(jīng)。筆者常用此種顯露方法，此處血管分叉少，找到神經(jīng)后可以上下游離，尋找神經(jīng)分支。下段入路法，在甲狀腺下極后方緊貼腺體尋找，此處神經(jīng)分叉少，不易損傷神經(jīng)，但往往存在甲狀腺下動脈的分支血管，容易引起出血。

喉返神經(jīng)入喉點周圍容易發(fā)生神經(jīng)損傷[14]，在此處探查喉返神經(jīng)時，需掌握自下而上，找到主干，再找分支，避免損傷神經(jīng)分支。少數(shù)喉返神經(jīng)分支并未最終入喉，而是分布于食管或氣管，另有發(fā)出細支進入甲狀腺實質(zhì)。對于上述分布至氣管、食管以及甲狀腺的神經(jīng)分支，其具體作用目前仍不清楚。因此，對于來自喉返神經(jīng)的任何分支都應(yīng)盡量保護。喉返神經(jīng)分支交叉點位置也存在較大差異，大多數(shù)位于甲狀腺下動脈與喉返神經(jīng)交叉水平上下，少數(shù)可能位于甲狀腺下極水平[15]。喉返神經(jīng)分支存在的同時，往往伴隨著神經(jīng)分支與甲狀腺下動脈血管分支相互挾持，做神經(jīng)解剖時，需同時關(guān)注兩個入喉點及入喉點間的分支血管，以免造成分支血管的出血。喉返神經(jīng)分支的存在，更易引起喉返神經(jīng)的損傷[16]。

3.4 喉返神經(jīng)分支與甲狀旁腺關(guān)系及保護 大部分上位甲狀旁腺位置固定[17]，位于喉返神經(jīng)入喉點的外側(cè)區(qū)域，偶有上位甲狀旁腺位于喉返神經(jīng)入喉點處及喉返神經(jīng)內(nèi)側(cè)。上位甲狀旁腺的血供大部分由甲狀腺下動脈的上行支供血，在顯露甲狀腺下動脈主干后，應(yīng)靠近甲狀腺的二、三級血管進行結(jié)扎。上位甲狀旁腺位置變異對甲狀旁腺的血供保護造成困難。上位甲狀旁腺的位置變異與喉返神經(jīng)的分支并無直接關(guān)系，與甲狀腺下動脈和神經(jīng)的走行也無直接關(guān)系。在甲狀旁腺的保護策略上提倡精細化被膜解剖技術(shù)[18]，在甲狀腺真假被膜間銳性分離上位甲狀旁腺。針對目前有學(xué)者提出的“精細化被膜解剖+環(huán)甲間隙顯露喉返神經(jīng)法”[19]，對存在有神經(jīng)分叉的患者存在風(fēng)險，筆者認為仍應(yīng)根據(jù)甲狀腺下動脈法暴露喉返神經(jīng)。喉返神經(jīng)入喉點周圍包含喉返神經(jīng)、甲狀旁腺、甲狀腺下動脈，正確認識這3者關(guān)系，才能在保護好喉返神經(jīng)的同時，保護好上位甲狀旁腺。