金建敏 郭佳琪

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理中永恒的主題與重點(diǎn)，關(guān)系到廣大人民群眾的身心健康與就醫(yī)體驗(yàn)。2018年，為進(jìn)一步貫徹落實(shí)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，提升各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理的規(guī)范性與可操作性，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)對醫(yī)療質(zhì)量安全十八項(xiàng)核心制度的定義、內(nèi)容、基本要求進(jìn)行了細(xì)化，從而指導(dǎo)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)從制度層面保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全[1]。危急值是指檢驗(yàn)檢查結(jié)果極度異常，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果。危急值管理是十八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的要點(diǎn)之一，也是等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中十大患者安全目標(biāo)管理之一[2]。以上均要求醫(yī)院建立規(guī)范的臨床危急值管理制度及管理流程，將危急值報(bào)告及時(shí)傳達(dá)給臨床醫(yī)生，使其對患者病情作出正確判斷，給予適當(dāng)?shù)尼t(yī)療處置，提高醫(yī)療質(zhì)量和確保醫(yī)療安全。但在危急值管理的實(shí)際操作過程中，整個(gè)流程涉及到多個(gè)部門與人員，包括：醫(yī)技診斷性科室、行政管理部門、醫(yī)護(hù)技人員、醫(yī)療總值班等。而浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院因規(guī)模較大、服務(wù)范圍廣，涉及到危急值的醫(yī)技診斷性科室包括檢驗(yàn)科、放射科、PET中心、核醫(yī)學(xué)科、超聲醫(yī)學(xué)科、心血管超聲中心、病理科、心電圖室以及向臨床出檢驗(yàn)報(bào)告的獨(dú)立實(shí)驗(yàn)室等合計(jì)12個(gè)部門。但目前醫(yī)院信息化程度欠佳，所有危急值的通報(bào)、處置與登記效率不高且不易追蹤[3]，在管理上帶來了一定挑戰(zhàn)。基于以上背景，筆者通過對本院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、行政四類人員采取線上發(fā)布滿意度調(diào)查問卷的形式，調(diào)查上述人員對危急值管理現(xiàn)狀的滿意程度，充分聽取一線工作者的意見，提出貼合臨床實(shí)際工作的改進(jìn)方案，從而有效保障醫(yī)療安全，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 采用方便抽樣的方法，選取2019年4月與2019年10月本院職工為調(diào)查對象，在線進(jìn)行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所從事的具體工作內(nèi)容涉及到臨床危急值管理的環(huán)節(jié)之一；（2）自愿參加本調(diào)查。其中，2019年4月調(diào)查的是未采取改進(jìn)措施時(shí)的滿意度；隨后，針對第一輪滿意度調(diào)查結(jié)果，筆者所在的質(zhì)量管理部開展危急值專項(xiàng)改進(jìn)工作，包括更新危急值項(xiàng)目設(shè)置、改良危急值記錄方式、優(yōu)化門診與住院危急值管理流程等，全部改進(jìn)措施于2019年6月實(shí)施完畢；2019年10月調(diào)查干預(yù)后的滿意度。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻(xiàn)法 采用CNKI、萬方等中文數(shù)據(jù)庫、Elsevier ScienceDirect等英文數(shù)據(jù)庫，查閱近年來國內(nèi)外醫(yī)院對于危急值管理現(xiàn)狀、存在問題及管理舉措的相關(guān)文獻(xiàn)，為本研究的開展提供創(chuàng)新思路。

1.2.2 定性訪談法 本研究在開展過程中，于醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技三類崗位中選取較為有代表性的人員進(jìn)行針對性訪談并記錄，旨在幫助行政管理部門不斷從臨床實(shí)際工作的角度出發(fā)，完善危急值管理方式，提升人員的整體滿意度。

1.2.3 問卷調(diào)查法 根據(jù)文獻(xiàn)回顧與醫(yī)院實(shí)際工作的開展情況，自行設(shè)計(jì)《臨床危急值管理滿意度調(diào)查問卷》，主要內(nèi)容包括：研究對象基本情況、危急值項(xiàng)目設(shè)置的滿意度、門診住院危急值報(bào)告管理流程滿意度、對主管部門應(yīng)加強(qiáng)的舉措等內(nèi)容，共計(jì)15項(xiàng)?？紤]到臨床工作較為繁重、時(shí)間寶貴，為盡可能提升問卷回收效率，本研究采用較為通俗易理解的李克特（Likert）五級量表綜合評價(jià)被調(diào)查者的態(tài)度方向。通過計(jì)算條目的平均分評估員工對危急值管理的整體滿意度，分?jǐn)?shù)越高代表滿意度越高。各條目的賦分原則為：5分=非常滿意、4分=比較滿意、3分=一般、2分=比較不滿意、1分=非常不滿意[4-5]。

本研究共發(fā)放兩輪問卷，第二輪問卷較第一輪問卷增加一項(xiàng)：主管部門應(yīng)加強(qiáng)的管理舉措，其余內(nèi)容完全一致。第一輪問卷于2019年4月發(fā)放，共發(fā)放882份，有效回收880份，回收有效率99.8%。第二輪問卷于2019年10月發(fā)放，共發(fā)放1 038份，有效回收1 034份，回收有效率為99.6%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Minitab 17統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象基本情況 在本院的工作年限方面，第一輪問卷發(fā)放結(jié)果顯示：工作年限為0～5年者占比最大，為47.1%，工作年限為20年以上者占比最小，為9.4%；第二輪問卷發(fā)放結(jié)果同樣顯示：工作年限為0～5年者占比最大，為35.7%，工作年限為20年以上者占比最小，為16.3%。在研究對象職業(yè)方面，第一輪問卷發(fā)放結(jié)果顯示：醫(yī)生占比36.8%，護(hù)士占比45.5%，醫(yī)技人員占比11.8%，行政管理人員占比5.9%；第二輪問卷發(fā)放結(jié)果顯示：醫(yī)生占比17.9%，護(hù)士占比70.7%，醫(yī)技人員占比7.1%，行政管理人員占比4.3%。第一輪滿意度調(diào)查和實(shí)施改進(jìn)措施后的第二輪滿意度調(diào)查的研究對象工作年限、職業(yè)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 研究對象基本情況

2.2 改進(jìn)前后危急值管理滿意度比較 改進(jìn)后，第二輪調(diào)查的危急值項(xiàng)目設(shè)置的滿意程度、危急值記錄方式滿意度、住院危急值管理流程滿意度、門診危急值管理流程滿意度均較第一輪調(diào)查提升（均P＜0.05）。見表2。

表2 改進(jìn)前后危急值管理滿意度比較

2.3 危急值管理主管部門最應(yīng)加強(qiáng)的舉措 第二輪滿意度問卷“主管部門最應(yīng)加強(qiáng)的舉措”一題調(diào)查結(jié)果顯示，“制度更新與知曉方式”被認(rèn)為是主管部門最應(yīng)加強(qiáng)的舉措，占比74.1%，其次為信息化建設(shè)。見表3。

表3 危急值管理主管部門最應(yīng)加強(qiáng)的舉措

3 討論與建議

3.1 開展?jié)M意度調(diào)查，提升危急值管理質(zhì)量 危急值項(xiàng)目設(shè)置的滿意程度第二輪調(diào)查結(jié)果較第一輪有一定提升，可能原因在于醫(yī)院規(guī)定：院級制度每3年進(jìn)行更新修訂，當(dāng)政府部門發(fā)布新文件或臨床有正當(dāng)需要時(shí)隨時(shí)修訂。在開展第一輪滿意度調(diào)查時(shí)，危急值管理制度修訂不夠及時(shí)，危急值項(xiàng)目的設(shè)置不能滿足臨床及學(xué)科發(fā)展需要，給部分科室開展工作帶來一定不便。為此，筆者根據(jù)第一輪調(diào)查結(jié)果，加強(qiáng)對國家相關(guān)法律法規(guī)、管理辦法的關(guān)注；通過查閱危急值管理文獻(xiàn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、指南等，在充分征求臨床、醫(yī)技科室意見的基礎(chǔ)上及時(shí)更新醫(yī)院危急值項(xiàng)目設(shè)置。同時(shí)，由筆者所在部門質(zhì)量管理部牽頭設(shè)立危急值管理工作小組，成員覆蓋整個(gè)危急值管理閉環(huán)的醫(yī)技、醫(yī)療、護(hù)理人員以及醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部等行政管理部門；定期開展專題會(huì)議與員工訪談，通過釘釘管理群、電話郵件、不良事件上報(bào)等多種途徑來改善與臨床溝通的效率。自成立工作小組以來，醫(yī)院危急值項(xiàng)目修訂數(shù)次，修訂內(nèi)容不局限于危急值項(xiàng)目內(nèi)容設(shè)置、上下限參考范圍，還包括特殊人群（如新生兒）修訂、特殊疾?。ㄈ缪合到y(tǒng)疾病、病毒性肝炎）修訂以及參照國家衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)要求（如病理科）新增等舉措，使得醫(yī)院危急值項(xiàng)目設(shè)置更符合各?？茖W(xué)科建設(shè)的發(fā)展需求。最終，第二輪滿意度調(diào)查結(jié)果顯示，危急值項(xiàng)目設(shè)置的滿意程度得到了提升。

危急值記錄方式滿意度第二輪的得分顯著高于第一輪得分。第一輪得分偏低的原因可能在于：本院醫(yī)技診斷科室危急值報(bào)告記錄本內(nèi)容不同質(zhì)化，記錄內(nèi)容不一致且繁瑣：既往分為《實(shí)驗(yàn)室危急值報(bào)告登記本》《其他醫(yī)技危急值報(bào)告記錄本》《床旁檢驗(yàn)POC危急值報(bào)告記錄本》三大類，其不同點(diǎn)在于《實(shí)驗(yàn)室危急值報(bào)告記錄本》根據(jù)ISO15189與CAP認(rèn)證要求添加了“復(fù)述是否正確”項(xiàng)目欄，且僅應(yīng)用于檢驗(yàn)科，未應(yīng)用于其他危急值診斷科室。《其他醫(yī)技危急值報(bào)告記錄本》的內(nèi)容相對簡單，無需記錄危急值具體值，存在一定安全隱患。雖然醫(yī)院多年來一直采用上述管理方式且運(yùn)行順暢，但醫(yī)技診斷科室普遍認(rèn)為：危急值記錄格式應(yīng)制定統(tǒng)一要求以便于臨床記錄，且危急值報(bào)告記錄本應(yīng)由專門的行政管理部門負(fù)責(zé)定期維護(hù)與更新，滿足各類人員的工作需要。為此，筆者基于第一輪滿意度調(diào)查問卷的結(jié)果，聽取相關(guān)科室意見修訂了危急值報(bào)告記錄本的內(nèi)容，緊跟國內(nèi)外行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的最新要求[6]，統(tǒng)一增加“確認(rèn)時(shí)間”“報(bào)告時(shí)間”“復(fù)述是否正確”三欄，取消《實(shí)驗(yàn)室危急值報(bào)告登記本》與《其他醫(yī)技危急值報(bào)告記錄本》，最終危急值報(bào)告記錄本形式在全院范圍內(nèi)呈現(xiàn)兩種，即為《危急值報(bào)告記錄本》和《床旁檢驗(yàn)POC危急值報(bào)告記錄本》。

門診、住院危急值的報(bào)告流程是否運(yùn)行順暢，往往對臨床的工作效率與安全程度帶來較大的影響。本院門診、住院危急值流程滿意度調(diào)查第一輪滿意度偏低，其原因可能在于門診、住院危急值通報(bào)、處置與登記均為電話報(bào)告、短信提示、手工登記的形式，電子病歷未建立標(biāo)準(zhǔn)化的病程記錄模塊，導(dǎo)致員工在處理危急值時(shí)效率低下，記錄依從性低且不規(guī)范。筆者經(jīng)過與臨床醫(yī)生溝通確認(rèn)：危急值的短信提示存在延遲發(fā)送的現(xiàn)象，且外科醫(yī)生及時(shí)查看短信內(nèi)容存在一定的客觀困難。目前，醫(yī)院的危急值短信發(fā)送平臺無法協(xié)助醫(yī)技科室人員追蹤到每條危急值短消息的發(fā)送狀態(tài)，無法判別臨床醫(yī)生是否及時(shí)讀取。因此，為確保醫(yī)療安全，住院危急值報(bào)告流程修訂為由醫(yī)技科室復(fù)核結(jié)果后電話通知病房護(hù)士站，再由病房護(hù)士通知到病房值班醫(yī)生進(jìn)行處理，短信提示不作為首要依據(jù)。門診危急值報(bào)告流程修訂為由醫(yī)技科室復(fù)核結(jié)果后電話通知開單醫(yī)生，若無法聯(lián)系開單醫(yī)生則聯(lián)系醫(yī)療總值班處理，短信提示亦不作為首要依據(jù)。另外，為提升醫(yī)生危急值記錄的依從性，根據(jù)病歷書寫規(guī)范要求、同時(shí)參考臨床醫(yī)生建議后設(shè)計(jì)門診、住院電子病歷危急值病程記錄內(nèi)容，例如危急值報(bào)告時(shí)間、記錄時(shí)間、危急值來源科室、危急值內(nèi)容、臨床處置意見等，通過信息化手段建立電子病歷危急值模塊，方便員工使用，且提高病程記錄質(zhì)量、符合危急值管理標(biāo)準(zhǔn)要求和方便管理部門獲取數(shù)據(jù)[7-8]。最終，通過完善危急值管理流程，使得第二輪滿意度有所提升。

3.2 強(qiáng)化危急值管理制度培訓(xùn)，持續(xù)監(jiān)督執(zhí)行效果 由第二輪問卷調(diào)查結(jié)果可見“制度更新與知曉方式”是研究對象最為希望主管部門加強(qiáng)的舉措。探究原因在于本院制度修訂后告知臨床部門方式單一化，局限于傳統(tǒng)的院內(nèi)網(wǎng)通知、院周會(huì)傳達(dá)和在線制度查詢等方式。臨床醫(yī)務(wù)工作者日常工作繁忙，科室院內(nèi)網(wǎng)電腦等硬件資源配置有限的條件下，制度更新與知曉方式的需求增高。為了改變這種上傳下達(dá)的低效率溝通以及確保醫(yī)院規(guī)章制度的有效執(zhí)行，除保留了如上傳統(tǒng)的溝通運(yùn)作模式之外，筆者通過借助釘釘學(xué)習(xí)強(qiáng)院這一管理平臺，增設(shè)院級制度——臨床危急值管理制度解析與修訂的課程，同時(shí)自行設(shè)計(jì)制度要點(diǎn)建立考試題庫。此舉既增添了員工對制度更新的知曉方式，更加強(qiáng)員工對制度掌握能力的考核。與此同時(shí)，質(zhì)量管理部會(huì)同其他行政管理部門進(jìn)一步制定和完善的院級培訓(xùn)計(jì)劃，并按優(yōu)先級覆蓋醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、行政四類人員，重點(diǎn)加強(qiáng)新入院員工與低年資員工的培訓(xùn)，從而確保制度人人知曉、有效落實(shí)。在危急值管理制度的培訓(xùn)模式上，筆者保留傳統(tǒng)的院內(nèi)集中培訓(xùn)形式，并且增設(shè)走進(jìn)重點(diǎn)臨床科室（如血液科、ICU等）開展點(diǎn)對點(diǎn)培訓(xùn)。在增加培訓(xùn)力度和改善培訓(xùn)模式的同時(shí)，小范圍地與臨床科室醫(yī)生、護(hù)士開展當(dāng)面交流，直接解答制度困惑、現(xiàn)場糾正科室誤區(qū)，讓更多的臨床一線員工充分地理解制度規(guī)范流程的正確含義。

危急值管理制度的建立主要是行政管理部門以法律法規(guī)為基礎(chǔ)，依據(jù)自身醫(yī)院實(shí)際情況所制定的具體實(shí)施流程，以便于開展各項(xiàng)醫(yī)療管理工作[9]。若僅就制度內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)、簡化制度查詢方式等舉措，對于制度本身執(zhí)行程度的改善是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。而醫(yī)院各級各類制度的執(zhí)行與落實(shí)需要醫(yī)護(hù)人員及管理部門的相互配合與共同監(jiān)督[10]?；诖?，筆者以PDCA循環(huán)理論為基礎(chǔ)，開展每月一次的專項(xiàng)督查，檢查方式以追蹤法為主、臺賬查閱為輔，具體方式為隨機(jī)抽取當(dāng)日醫(yī)技科室產(chǎn)生的危急值項(xiàng)目若干條，追蹤至住院病房護(hù)士、臨床醫(yī)生查看危急值記錄與處置情況，必要時(shí)邀請患者本人參與制度落實(shí)的效果追蹤，既體現(xiàn)了院方主動(dòng)邀請患者參與醫(yī)療安全的管理理念，又能幫助科室提升醫(yī)療服務(wù)滿意度。

3.3 建立危急值管理相關(guān)質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)，評價(jià)改進(jìn)成效 通過建立危急值管理相關(guān)質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)對醫(yī)療服務(wù)的流程或結(jié)果進(jìn)行可量化的測量，作為監(jiān)測評估及改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與適當(dāng)性的依據(jù)，以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的[11]。結(jié)合文獻(xiàn)分析與工作實(shí)際：督查力度不足、臺賬資料登記不完整、醫(yī)護(hù)技人員對危急值制度落實(shí)的有效性等均對危急值管理質(zhì)量造成不良影響。本研究結(jié)果顯示，危急值報(bào)告記錄本登記完整率在2019年6月前相對較低，主要原因是除檢驗(yàn)科外的其他醫(yī)技科室對于危急值的敏感度較低，放射科與部分實(shí)驗(yàn)室工作人員對病歷號、危急值項(xiàng)目填寫不規(guī)范、字跡辨識不清，經(jīng)過與如上科室多次溝通協(xié)調(diào)，科內(nèi)將此內(nèi)容作為質(zhì)控會(huì)常規(guī)通報(bào)內(nèi)容，且在全院更新《危急值報(bào)告記錄本》后再次接受了危急值專題培訓(xùn)，提升了全科人員對于危急值管理制度的理解程度。

3.4 持續(xù)推進(jìn)基于全流程的閉環(huán)管理危急值信息化建設(shè) 通過第二輪滿意度調(diào)查可得知，在主管部門最應(yīng)加強(qiáng)的管理舉措中，危急值信息化建設(shè)僅次于制度更新與知曉方式，占比19.4%。其原因在于醫(yī)院目前采用紙質(zhì)登記、電話點(diǎn)對點(diǎn)通知的方式。此方式雖安全可靠、傳達(dá)信息及時(shí)，但存在浪費(fèi)人力成本的現(xiàn)象。同時(shí)，全院范圍內(nèi)產(chǎn)生的危急值散落在數(shù)個(gè)醫(yī)技檢查科室，當(dāng)前的信息系統(tǒng)無法將全流程數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)施追蹤，需手工到各相關(guān)科室采集，導(dǎo)致危急值閉環(huán)管理存在難度[12]。

與此同時(shí)，在我國人工智能高速發(fā)展的大環(huán)境影響下，智慧醫(yī)療助力信息化建設(shè)，可以減輕臨床醫(yī)護(hù)人員工作量且有利于提升危急值管理效率，確?；颊甙踩Ｄ壳?，醫(yī)院正大力推動(dòng)信息化建設(shè)，重點(diǎn)開發(fā)危急值監(jiān)管系統(tǒng)，通過實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)、醫(yī)學(xué)影像存檔與通訊系統(tǒng)以及其他檢查檢驗(yàn)系統(tǒng)的有效連接，將來自12個(gè)醫(yī)技科室發(fā)出的危急值結(jié)果傳遞到醫(yī)生、護(hù)士工作站，依托信息化手段進(jìn)行監(jiān)控，設(shè)置危急值追蹤平臺、質(zhì)控時(shí)間維護(hù)與提醒、檢驗(yàn)/檢查項(xiàng)目字典、上報(bào)處置記錄來實(shí)現(xiàn)全閉環(huán)管理，最終幫助臨床、醫(yī)技與行政管理科室各類人員高效落實(shí)危急值管理，保障患者的生命安全。