符浩男 王芬 樊樹峰 陳盈 楊海

隨著肺癌低劑量篩查的普及，CT檢出肺磨玻璃結(jié)節(jié)（ground glass nodule,GGN）越來越多。多數(shù)肺腺癌患者早期以GGN結(jié)節(jié)為主要表現(xiàn)，早期識別惡性GGN并分型是肺癌早期治療的關(guān)鍵[1]。依據(jù)當(dāng)中的密度將GGN劃分成了兩種類型，若病灶中不存在實性成分為純磨玻璃結(jié)節(jié)（pure ground glass nodules,pGGN）；病灶中有實性成分為混雜磨玻璃結(jié)節(jié)（mixed ground glass nodules,mGGN）[2-3]。若能建立簡單易行的CT定量參數(shù)系統(tǒng)判斷肺腺癌GGN的病理類型，對GGN的治療具有指導(dǎo)意義。基于此，本研究旨在探討肺腺癌GGN大小、實質(zhì)成分比例、CT值在不同肺腺癌病理類型中的最佳界值，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧2017年1月至2018年6月在臺州恩澤醫(yī)院經(jīng)手術(shù)切除、病理確診為肺腺癌GGN的133例患者臨床資料，其中男60例，女73例；年齡28～81（54.5±11.2）歲；肺原位腺癌26例，肺微浸潤性腺癌40例，肺浸潤性腺癌67例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）胸部CT薄層掃描顯示含磨玻璃密度結(jié)節(jié)；（2）肺窗（-450 HU，1 500 HU）GGN 橫斷面最大徑≤3 cm；（3）GE PACS內(nèi)存中有完整的術(shù)前CT薄層掃描圖像，層厚為1.25 cm；（4）CT檢查前未行穿刺活檢或任何抗腫瘤治療；（5）臨床及病理資料保存完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）結(jié)節(jié)最大徑＞3 cm；（2）肺內(nèi)多發(fā) GGN；（3）患者有肺內(nèi)及其他部位原發(fā)腫瘤。

1.2 CT檢查方法 所有患者術(shù)前均采用Lightspeed 16層螺旋CT掃描儀（由美國GE公司生產(chǎn)）檢查，參數(shù)：管電流 100～180 mA、管電壓 120 kV、矩陣 512×512、螺距1.375、機架旋轉(zhuǎn)時間0.5 s?；颊呷⊙雠P位，深吸氣后屏氣，掃描范圍從肺尖至肺底。部分患者根據(jù)臨床需要，加做了靶結(jié)節(jié)三維掃描。通過多平面重建、最大密度投影對胸片薄層圖像進行后處理，從而可以更清晰地顯示結(jié)節(jié)的特點。

1.3 CT圖像評價 將CT圖像數(shù)據(jù)傳至圖像存儲和傳輸系統(tǒng)（picture archiving and communication systerms，PACS）（美國GE公司）后，由2位副主任醫(yī)師分別提取病灶特征，有異議時共同討論。分別記錄原位腺癌、微浸潤性腺癌、浸潤性腺癌的大小、CT值及CT值分布曲線。若整個病灶密度淺淡，無實性成分，定為pGGN；如果在病灶中有實性成分，定為mGGN[4-5]。病變大小用軸面圖像的最大徑表示。在對病變密度進行測量時，需要對3個位置進行CT值測量，并取其均值。CT值選取橫斷位病灶中心層面、肺窗薄層圖像、避開血管及支氣管。實性成分比例的計算為通過選定感興趣區(qū)、GE后處理圖像自動生成的CT值分布曲線進一步計算得出。因pGGN不含實性成分，本研究中實性成分比例計算實際是計算mGGN實性成分比例。據(jù)文獻(xiàn)報道，肺窗（-450 HU，1 500 HU）下，采用閾值為-350 HU 分析磨玻璃成分時，其相關(guān)性相對更好[6]。因此，本研究中GGN與實性成分的閾值限定為-350 HU，即若CT值＞-350 HU，判定為病灶的實性成分，計算GGN中CT值＞-350 HU部分占總GGN的比例。感興趣區(qū)的選擇：應(yīng)包含病灶的全部成分，包括磨玻璃成分及實性成分，避開病灶內(nèi)血管及支氣管。生成的CT值分布曲線，橫坐標(biāo)為感興趣區(qū)的范圍，縱坐標(biāo)為感興趣內(nèi)不同CT值的構(gòu)成。CT值分布曲線上-350 HU閾值的判斷由2位高年資醫(yī)師根據(jù)CT薄層圖像上的CT值及經(jīng)驗綜合分析判斷，意見不一時協(xié)商達(dá)成一致。

1.4 病理診斷 病灶取材后將病灶整體切片HE染色，所有病變的病理診斷由2位病理科醫(yī)師討論后確定，按照2011年IASLC/ATS/ERS肺腺癌新分類標(biāo)準(zhǔn)[2]將所有病灶分為：（1）原位腺癌：病灶直徑≤3 cm，無間質(zhì)、血管或胸膜浸潤；（2）微浸潤性腺癌：病變≤3 cm，腫瘤細(xì)胞完全沿肺泡壁生長且浸潤范圍≤0.5 cm；（3）浸潤性腺癌：病變≤3 cm，浸潤范圍＞0.5 cm。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，多組比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗。繪制ROC曲線分析GGN大小、mGGN實性成分比例與CT值對肺腺癌分型的診斷價值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各型肺腺癌GGN最大徑、mGGN實性成分比例與CT值比較 各型肺腺癌GGN最大徑、mGGN實性成分比例與CT值比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。兩兩比較，肺浸潤性腺癌GGN大小、mGGN實性成分比例、mGGN CT值均＞微浸潤性腺癌及肺原位腺癌（均P＜0.05）。見表1。

表1 各型肺腺癌GGN大小、mGGN實性成分比例與CT值比較

2.2 GGN最大徑、mGGN實性成分比例與CT值對肺腺癌分型的診斷價值 ROC曲線分析顯示，肺微浸潤性腺癌與肺浸潤性腺癌間GGN大小的最佳界值為0.90 cm，AUC為 0.854，靈敏度為 0.842，特異度為0.750；肺微浸潤性腺癌與肺浸潤性腺癌間mGGN CT值的最佳界值為-436.5 HU，AUC為0.689，靈敏度為0.789，特異度為0.667；肺微浸潤性腺癌與肺浸潤性腺癌間mGGN實性成分比例的最佳界值為0.333，AUC為0.714，靈敏度為0.711，特異度為0.667。ROC曲線見圖1-3。

圖1 磨玻璃結(jié)節(jié)（GGN）最大徑診斷肺腺癌分型的ROC曲線

圖2 混雜磨玻璃結(jié)節(jié)（mGGN）實性成分比例診斷肺腺癌分型的ROC曲線

圖3 混雜磨玻璃結(jié)節(jié)（mGGN）CT值診斷肺腺癌分型的ROC曲線

3 討論

多數(shù)肺腺癌患者早期以GGN為主要表現(xiàn)，早期識別惡性GGN是肺癌早期治療的關(guān)鍵[1]。若能根據(jù)GGN影像特征，檢出惡性分險較高的結(jié)節(jié)并進行病理分型，具有重要的臨床意義。

國內(nèi)外關(guān)于GGN病灶大小與病理分型間的相關(guān)性已有不少研究。Liu等[7]認(rèn)為病變大小能預(yù)測病變浸潤性。有研究人員表明惡性GGN的最大徑普遍要大于不典型腺瘤樣增生；GGN越小越均勻，具有非常高的良性概率，然而也有部分研究人員發(fā)現(xiàn)GGN與良惡性診斷無太大關(guān)聯(lián)。Lee等[8]分析得出，當(dāng)GGN的半徑＜7 mm能夠有效診斷出浸潤前的病變，其靈敏度為0.6666，而特異度為0.7375。Liu等[7]對361例GGN的研究中得出GGN大小1.25 cm為鑒別侵襲性病變與非侵襲性病變的最佳界值；金鑫等[9]研究表明，鑒別浸潤性腺癌與其他類型腺癌的最佳界值為1.05 cm。Jin等[10]也得出類似結(jié)果，他們報道當(dāng)GGN最大徑＞1.05 mm時，GGN具侵襲性可能性為 88.73%。Eguchi等[11]將1.1 cm作為閾值來區(qū)分浸潤前病變與浸潤性病變。本研究顯示肺微浸潤性腺癌與肺浸潤性腺癌間GGN大小的最佳界值為 0.90 cm，AUC為 0.854，靈敏度為0.842，特異度為0.750，與文獻(xiàn)報道相符。

國內(nèi)外對GGN密度有一些研究。Eguchi等[11]對肺內(nèi)161例亞實性結(jié)節(jié)的研究表明肺原位腺癌、肺微浸潤性腺癌及肺浸潤性腺癌GGN CT值分別約為-650、-625、-560 HU。Kitami等[12]的研究指出，浸潤前病變的直徑≤1 cm且CT值多≤-600 HU，而浸潤性病變的直徑＞1 cm且CT值多＞-600 HU。Jiang等[13]研究顯示肺原位腺癌的CT值約-600 HU，浸潤性病變與浸潤前病變相比，實性成分更高，平均CT值約-439 HU?？紤]到mGGN用其單一層面CT值輔助評價可能帶來較大的組內(nèi)或組間差異，本研究引入結(jié)節(jié)平均CT值即結(jié)節(jié)的平均密度來輔助評價。本研究顯示平均CT值在肺原位腺癌、肺微浸潤性腺癌及肺浸潤性腺癌間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。腫瘤細(xì)胞早期沿著肺泡壁貼壁生長，不侵犯周圍結(jié)構(gòu)，隨著腫瘤細(xì)胞向細(xì)胞壁浸潤，腫瘤細(xì)胞的增多及體積的增大，組織細(xì)胞內(nèi)的組織增生，實性物質(zhì)含量上升，造成結(jié)節(jié)密度的升高。另外，本組數(shù)據(jù)得出對于mGGN，侵襲性腺癌（肺微浸潤性腺癌、肺浸潤性腺癌）的CT值明顯較肺原位腺癌高，與肺浸潤性腺癌間mGGN CT值的最佳界值為-436.5 HU，AUC為0.689，靈敏度為0.789，特異度為0.667，與文獻(xiàn)報道相似。因此，mGGN的CT值也可以作為一項預(yù)測肺腺癌浸潤性的指標(biāo)。

國內(nèi)外關(guān)于實性成分與磨玻璃成分的閾值沒有定論，本文根據(jù)陳群慧等[6]的52例肺部孤立性小腺癌的研究，肺窗（-450 HU，1 500 HU）下，當(dāng)采用閾值為-350 HU進行分析時，其相關(guān)性相對更好（r=0.691，P=0.000）。本組數(shù)據(jù)顯示對于mGGN，肺微浸潤性腺癌與肺浸潤性腺癌間mGGN實性成分比例的最佳界值為0.333，AUC為 0.714，靈敏度為 0.711，特異度為 0.667，與文獻(xiàn)報道相似。因此，mGGN的實性成分比例也可以作為一項預(yù)測浸潤性及預(yù)后的指標(biāo)。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，GGN最大徑＞0.90 cm，mGGN CT值＞-436.5 HU且實性成分比例＞0.333較有可能是浸潤性肺腺癌。本研究采用了-350 HU閾值法測量實性成分，避免了肉眼觀察的誤差，優(yōu)于傳統(tǒng)的肺窗條件下對實性成分的定量測量。本研究中CT值分布曲線上-350 HU閾值的判斷由2位高年資醫(yī)師根據(jù)CT薄層圖像上的CT值及經(jīng)驗綜合分析判斷，可能存在誤差，還需進一步完善。