趙素君，唐 明2，顏曉晗

失眠主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)間、深度的不足，輕者入睡困難，眠淺多夢(mèng)，重者徹夜不眠。病人夜間睡眠質(zhì)量的下降，往往會(huì)伴隨一些日間功能障礙的癥狀如困倦神疲、頭暈、頭痛、注意力不集中等，進(jìn)而影響正常工作和生活。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其病機(jī)為陽(yáng)盛陰衰、陰陽(yáng)失交，其病位多在心、肝。臨床上從肝辨治失眠，大多以實(shí)證為主，但肝之氣血陰陽(yáng)虧虛亦可導(dǎo)致失眠。本研究概述有關(guān)肝虛型失眠的文獻(xiàn)，從肝虛論治失眠以豐富失眠的理論內(nèi)涵，指導(dǎo)臨床辨證施治。

1 從肝虛論治失眠的理論依據(jù)

1.1 肝主疏泄，調(diào)暢情志 肝主疏泄是肝的基本生理功能，秦伯未指出“正常的肝氣和肝陽(yáng)是使肝臟升發(fā)和條暢的一種能力”[1]。肝氣與肝陽(yáng)升發(fā)條暢氣機(jī)，進(jìn)而能調(diào)節(jié)人的情志。肝氣虛與失眠的關(guān)系見(jiàn)于《素問(wèn)·方盛衰論》：“肝氣虛則夢(mèng)見(jiàn)菌香生草， 得其時(shí)則夢(mèng)伏樹(shù)下不敢起。”肝氣虛可導(dǎo)致驚恐失眠多夢(mèng)，而驚恐等情志異常又是導(dǎo)致失眠的重要因素，二者互為因果，研究發(fā)現(xiàn)失眠伴焦慮障礙和強(qiáng)迫癥病人的情志多表現(xiàn)為“恐”[2-3]。肝中內(nèi)寄相火，肝陽(yáng)虛則無(wú)力升發(fā)疏泄，相火不得敷布，魂無(wú)以潛入于肝而失眠[4]。若肝氣、肝陽(yáng)不足，升發(fā)疏泄不及，可引起失眠多夢(mèng)，且常伴有焦慮驚恐等情志變化。

1.2 肝藏血，血舍魂 肝內(nèi)所貯藏的血液，是肝“體陰”的物質(zhì)基礎(chǔ)。肝藏血，血舍魂，魂為五神之一，與肝臟關(guān)系最為密切?！吨T病源候論》論述魂與失眠的關(guān)系：“夫虛勞之人， 血?dú)馑p， 臟腑虛弱……魂魄飛揚(yáng)， 使人臥不得安、喜夢(mèng)”。故肝血虛可致魂不入肝而失眠。肝陰虛可由肝血虛進(jìn)一步發(fā)展而來(lái)。肝血和肝陰不足均可以導(dǎo)致肝不藏魂，最終影響睡眠，這種失眠常伴有多夢(mèng)、夢(mèng)魘、夜驚等[5]。若肝血肝陰不足，魂無(wú)所居，可見(jiàn)白天精神萎靡、焦慮、厭煩、躁煩，夜間失眠多夢(mèng)等魂疲的表現(xiàn)[6]。

2 肝虛型失眠的病因病機(jī)

《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》言：“肝虛證有屬于血虧而體不充的， 也有屬于氣衰而用不強(qiáng)的”[1]。歷代醫(yī)家論及肝虛，多言陰虛、血虛，但尚不可忽視肝氣虛、肝陽(yáng)虛。肝氣虛所致失眠，其病因?yàn)橄忍旆A賦不足而肝氣素虛，或年老而肝氣自衰，或?qū)曳负啊⒒蚯橹静凰靃7-8]。若肝氣虛則攝血無(wú)力，肝藏血功能失職，魂無(wú)所定則易致失眠多夢(mèng)[9]。若氣失調(diào)達(dá)，情志不暢亦致失眠。肝陽(yáng)虛多由肝氣虛發(fā)展而來(lái)，肝中內(nèi)寄相火，肝木左升，膽木右降，若肝陽(yáng)不足，肝木升發(fā)無(wú)力，膽經(jīng)相火不降，魂無(wú)以潛入于肝，則可致失眠[10]。肝血虛多因先天稟賦不足，久病耗傷肝血，失血過(guò)多等所致[11]。若肝血虛，則魂無(wú)所居而失眠。肝血不足，虛熱內(nèi)生亦致不寐[12]。肝陰虛病因?yàn)槟昀细文I之陰精漸衰，或溫病后期，熱傷肝陰，或肝郁化熱，耗傷肝陰，或腎水不足，不能滋養(yǎng)肝木，或由肝血虛發(fā)展而來(lái)[13]。肝陰虛則陰不能制陽(yáng)，虛陽(yáng)浮越上擾心神而失眠。

3 肝虛型失眠辨證分型

3.1 肝氣虛型 《輔行訣》記載“肝氣虛， 其人驚恐不安， 氣自少腹上沖咽， 呃聲不止， 頭目苦眩， 不能坐起， 汗出心悸， 干嘔不能食， 脈弱而結(jié)”。肝氣虛所致失眠表現(xiàn)為多夢(mèng)，甚至噩夢(mèng)，夜間易驚醒。肝氣不足，升發(fā)疏泄不及可見(jiàn)善太息，胸脅滿悶。肝在體為筋，開(kāi)竅于目，肝經(jīng)循行達(dá)于巔頂，故肝氣虛可見(jiàn)疲乏無(wú)力、頭暈?zāi)垦?。肝氣虛，木不疏土，可?jiàn)腹脹滿而不欲飲食、干嘔。若肝氣虛累及于心，可見(jiàn)心悸氣短，自汗出。肝氣不足則肝脈不揚(yáng)，其脈沉弱。

3.2 肝陽(yáng)虛型 陽(yáng)虛乃氣虛之漸，肝陽(yáng)虛多表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)，肝陽(yáng)虛可出現(xiàn)睡中手足抽搐、少寐多夢(mèng)[14]。《太平圣惠方》言：“夫肝虛則生寒， 寒則苦脅下堅(jiān)脹，寒熱， 腹?jié)M不欲飲食， 悒悒情不自樂(lè)……筋脈攣縮……其脈沉細(xì)滑?！标?yáng)虛則寒，寒性收引，故肝經(jīng)所過(guò)之處可見(jiàn)拘急不舒之象，如脅下硬，少腹?jié)M，筋脈攣急，甚則寒疝。肝陽(yáng)不足，少陽(yáng)樞機(jī)不利可見(jiàn)寒熱往來(lái)。肝陽(yáng)虧虛，機(jī)體失于溫煦則倦怠乏力，手足不溫。病及于脾胃可見(jiàn)腹?jié)M，噯氣呃逆，大便少或便溏。脈沉細(xì)滑，左關(guān)微弱。

3.3 肝血虛型 肝血虧虛，魂無(wú)所藏，神魂不安，致不寐多夢(mèng)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》曰“血?dú)庹?，人之神，不可不?jǐn)養(yǎng)”。肝血虧虛，心神失養(yǎng)則心悸不安，失眠健忘。肝開(kāi)竅于目，其華在爪。肝血不足，兩目失于濡養(yǎng)則眼花干澀，視物不清；爪甲不榮，則指甲干枯質(zhì)脆；筋脈失于濡養(yǎng)，可見(jiàn)肢體麻木。肝經(jīng)失于濡養(yǎng)則見(jiàn)脅肋隱痛。其脈多弦細(xì)。

3.4 肝陰虛型 《醫(yī)效秘傳》指出“若陰虛為陽(yáng)所勝，則終夜煩擾而不眠也”。肝陰虧虛，陰不制陽(yáng)可見(jiàn)夜間躁煩難以入睡，甚則徹夜不得眠。肝陰虧虛，虛熱內(nèi)生，上擾心神，其失眠多伴潮熱盜汗，心悸不安。肝陰不足，肝之陽(yáng)氣亢逆升浮，上擾清竅，可見(jiàn)面紅目赤，眩暈耳鳴，急躁易怒。若灼傷肝絡(luò)則脅肋灼痛，津液虧虛，筋脈失于濡潤(rùn)而見(jiàn)筋惕肉瞤。其脈弦細(xì)而數(shù)。

4 肝虛型失眠的治療

凡一切虛損證候，皆可遵循“虛則補(bǔ)之”的治療原則。肝氣不足者補(bǔ)益肝氣，肝陽(yáng)虧虛者溫補(bǔ)肝陽(yáng)，肝血不足者補(bǔ)血養(yǎng)肝，肝陰虧虛者滋補(bǔ)肝陰。失眠屬肝氣虧虛者，補(bǔ)肝益氣。肝之補(bǔ)法、有3種觀點(diǎn)：①《素問(wèn)》記載“肝欲散，急食辛以散之，用辛補(bǔ)之，酸瀉之”，其強(qiáng)調(diào)補(bǔ)益肝氣，著眼于肝之“用”，藥味以辛為主，順從肝主疏泄的生理特性；②《金匱要略》中所提及“夫肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦苦……肝虛則用此法”，其補(bǔ)肝之法，以補(bǔ)肝之“體”立論，藥味以酸為主，肝體陰而用陽(yáng)，血為氣之母，肝之陰血充足，則肝氣化生有源，肝魂亦有所歸。③張錫純認(rèn)為“黃芪性溫而上升，以之補(bǔ)肝”，并創(chuàng)升肝舒郁湯。黃芪味甘性溫，其補(bǔ)肝氣的機(jī)制主要有兩方面，一為其升發(fā)之性，二為實(shí)脾以補(bǔ)肝[15]。肝氣虛所致失眠可以味辛之藥為主，酸甘為輔，酌加理氣之品助肝行氣。

肝陽(yáng)虛所致失眠者，當(dāng)溫補(bǔ)肝陽(yáng)。肝陽(yáng)虛者多用辛甘大熱之品，如吳茱萸、附子、肉桂、肉蓯蓉、川椒等[16]。趙學(xué)印教授所創(chuàng)溫肝湯用以治療肝陽(yáng)虛，方以吳茱萸溫補(bǔ)肝陽(yáng)為君，其味辛性熱，又入足厥陰肝經(jīng)，肉桂、附子助君藥溫肝陽(yáng)，通經(jīng)脈，肉蓯蓉、沙苑子滋補(bǔ)肝腎之陰，既可防燥熱傷陰，又寓陰中求陽(yáng)之意，黃芪補(bǔ)肝氣助肝陽(yáng)敷布，細(xì)辛、生姜增強(qiáng)通陽(yáng)之力[17]。治療肝陽(yáng)虛型失眠，當(dāng)以辛熱之藥通經(jīng)溫陽(yáng)，佐以滋陰。

失眠辨證屬肝血虧虛證者，當(dāng)補(bǔ)血養(yǎng)肝。肝體陰而用陽(yáng)，血屬陰而為肝體，補(bǔ)肝之血，當(dāng)選酸甘之品以補(bǔ)肝體。武燕峰[18]通過(guò)臨床研究表明酸棗仁湯治療肝血不足型失眠總有效率達(dá)91.3%。郭振武教授治療肝血不足所致失眠，在酸棗仁湯基礎(chǔ)上加當(dāng)歸白芍、川芎、延胡索[12]。酸棗仁味酸入肝經(jīng)，用之為君以補(bǔ)肝體，白芍、當(dāng)歸酸甘化陰，養(yǎng)血柔肝，川芎、延胡索疏肝活血使補(bǔ)而不滯。若肝血不足累及于心，心肝血虛者，又可加茯神、遠(yuǎn)志、夜交藤等養(yǎng)心安神之品。治療肝血不足所致失眠，當(dāng)以酸甘之品補(bǔ)血養(yǎng)陰，配以辛溫之品行氣活血。

肝陰虧虛型失眠，其治療以滋補(bǔ)肝陰為原則。陰虛則易生內(nèi)熱，肝陰虧虛所致失眠多用甘寒養(yǎng)陰之品，既滋補(bǔ)肝陰又可清虛熱。董湘玉教授自制滋陰鎮(zhèn)潛安神湯治療肝陰虛型失眠，方由百合地黃湯、一貫煎、天麻鉤藤飲加減而成，以甘寒之生地、百合為君藥[19]。肝腎同源，若肝陰虧虛，累及于腎可致肝腎陰虛。趙杰榮等[20]臨床研究表明，六味地黃丸合黃連阿膠湯加減治療老年肝腎陰虛型失眠效果優(yōu)于艾司唑侖。徐凌云教授善用杞菊地黃湯加減治療肝腎陰虛型失眠[21]。治療肝陰虧虛型失眠，當(dāng)以甘寒滋陰清熱為主，配以養(yǎng)血補(bǔ)肝之品。

5 小 結(jié)

從肝論治失眠，大多以實(shí)證為主，但肝虛所致失眠也不可忽視。臟腑虛證所致失眠以心虛證為最多，其次為肝虛證[22]。肝虛所致失眠可從氣、血、陰、陽(yáng)4個(gè)方面分析探討，對(duì)于肝虛所致失眠當(dāng)從補(bǔ)肝的角度出發(fā)，而不可拘泥于“肝無(wú)補(bǔ)法”之常論。目前，臨床對(duì)于肝虛型失眠研究較少，診斷標(biāo)準(zhǔn)不明確，臨床療效難以客觀評(píng)價(jià)，今后應(yīng)拓寬治療失眠的辨證思路，加強(qiáng)對(duì)肝虛所致失眠的研究，為臨床肝虛型失眠的治療提供理論依據(jù)。