鄭 妍，陳桂秋

(1.吉林大學體育學院，吉林 長春130012；2.吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院)

隨著人口老齡化日趨嚴重，老年性癡呆的病例數(shù)量將大幅度增加，預計到2050年將增加到1.31億[1-2]。老年性癡呆主要分為：阿爾茨海默癥(AD)、血管性癡呆(VD)和混合性癡呆[3]。VD是指由各種血管因素導致的腦區(qū)低灌注的腦血管疾病所致腦組織損害，從而產(chǎn)生嚴重的認知功能障礙。其臨床表現(xiàn)以記憶減退、認知功能缺損為主，可伴有語言、視覺空間功能、人格及運動障礙等癥狀[4]。VD是癡呆的一個重要類型，其發(fā)病率僅次于AD，在所有癡呆類型中占20%-30%，但VD是目前臨床上唯一認為可以進行早期防治的癡呆類型[5]。隨著年齡的增加，人體腦血流灌注不斷減少，導致發(fā)生VD。我國人口的老齡化導致VD發(fā)病率明顯升高，60歲以上老年人VD的患病率達1.1%-3.0%。盡管VD可以早期預防，但臨床上對于VD患者治療尚缺乏特效的藥物和治療方法。抑制乙酰膽堿脂酶的藥物對改善認知功能效果甚微，且有不同程度的不良反應，在臨床上仍存在爭議[7-8]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，有氧運動可有效地促進VD患者認知功能的恢復和改善，是最可靠的治療手段[6]。有氧運動協(xié)同認知訓練在老年VD患者康復中效果更佳[9]。本文就有氧運動協(xié)同認知訓練在老年VD預防及康復中的作用研究進展做一綜述。

1 VD的風險因素

VD的風險因素可促進腦血管疾病發(fā)生，誘發(fā)腦組織損害，導致VD。VD的風險因素主要歸納為以下幾類。

1.1 血管性因素

1.1.1心血管疾病及其風險因素 高血壓、高血脂癥、糖尿病、肥胖及吸煙等[10]，特別是高血壓可導致全身血管動脈粥樣硬化，腦血管損傷，腦組織缺血或微出血，引發(fā)VD。VD患者中伴有高血壓者占92.0%，高血壓被視為VD的高危因素[4]。糖尿病患者、肥胖會影響血管系統(tǒng)并加速動脈粥樣硬化，導致腦血管異常和神經(jīng)細胞凋亡，增加發(fā)展為VD的風險，大約3.0%癡呆患者患有糖尿病[11]。

1.1.2高同型半胱氨酸(Hcy)血癥 血漿Hcy水平增高可導致動脈粥樣硬化和血栓形成，是引起腦血管疾病的一個獨立的危險因素[12]。

1.2 年齡、遺傳因素

流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，癡呆癥和衰老密切相關(guān)。隨著年齡增大，腦血流量不斷減少，引發(fā)VD。已明確父母患有VD家族史是增加癡呆風險的一個獨立危險因素，特別是載脂蛋白E(APOEe4)基因攜帶者[2]。

1.3 抑郁癥

抑郁癥已被確認為發(fā)展VD的一種風險因素，其發(fā)展為癡呆可增加2倍[13]。

1.4 教育水平、社交和生活方式

文化水平低是VD的風險因素，缺乏身體活動、久坐的生活方式可增加心血管疾病、代謝性疾病等的患病風險，經(jīng)常進行身體活動和社交經(jīng)歷可以緩解糖尿病對癡呆和大腦的嚴重影響，減輕腦血管損害[2，11]。

1.5 空氣污染

慢性空氣污染可以影響大腦的生理老化過程，一些空氣污染物，如超細顆粒(PM2.5)和認知功能障礙之間有相關(guān)性，這種不利影響可能取決于暴露時間和PM2.5空氣污染程度。PM2.5增加1 μg/m3就會引起神經(jīng)炎癥和神經(jīng)退行性疾病相關(guān)的神經(jīng)病理學改變，從而降低認知功能。居住在污染嚴重區(qū)和低污染區(qū)有明顯差異[14]。

2 有氧運動的概述

有氧運動是指人體在充分的氧氣環(huán)境中進行的體育鍛煉，運動強度在低度-中度之間，運動心率達到120-150次/分。運動時間應為30-60 min/次，每周至少3次，持續(xù)3個月以上。如果能長期堅持，效果會更好。有氧運動可有效地促進VD患者認知功能的恢復和改善。

3 有氧運動在老年人VD的預防及康復中的作用機制

大腦是人類最重要的高級神經(jīng)中樞，控制著人的運動、感覺、語言、情感和思維等。大腦的雙側(cè)額葉、顳葉皮質(zhì)、海馬及基底核是人體的語言中樞，對認知、學習及記憶等起著重要作用。大腦血液灌注不足造成這些區(qū)域腦組織損害，導致認知功能障礙[15]。運動可以通過多種途徑減少血管疾病，改善腦部灌流，保護大腦神經(jīng)可塑性，保持神經(jīng)結(jié)構(gòu)完整性，保留大腦容量，改善大腦功能。有氧運動在VD的作用機制主要表現(xiàn)在以下幾個方面。

3.1 有氧運動能降低心血管疾病的風險因素

運動可改善心功能和呼吸功能，增加心肌射血量，增大通氣量和肺活量，增加血液循環(huán)、腦供血和供氧；運動具有抗炎作用，減少血管內(nèi)皮細胞損傷，并有效地降低交感神經(jīng)的興奮性，緩解外周小動脈痙攣，使血壓處于平穩(wěn)狀態(tài)；運動能加速脂質(zhì)代謝，減輕胰島素抵抗作用，有利于降脂、降糖、減肥，預防高血壓和動脈硬化[16]。

3.2 運動改善腦血管功能

3.2.1由各種因素引起的腦部血管病變導致腦血流異常改變，致腦血流量下降，出現(xiàn)腦神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)及回路的損害，特別是皮層下缺血性腦血管損傷，引起腦小血管病，血腦屏障破壞，引起腦白質(zhì)、海馬等區(qū)域損傷，神經(jīng)元丟失或樹突連通性中斷，最終導致腦組織結(jié)構(gòu)及功能的改變，引發(fā)VD[17]。運動可增加人體的血液循環(huán)，改善心血管功能，使腦血流量和氧氣得到充足的供應，減少腦血管損傷；運動能改善腦血管的可塑性，促進血管內(nèi)皮修復、血管再生和側(cè)支循環(huán)的建立，增加海馬組織灌流，營養(yǎng)神經(jīng)細胞，減少腦組織損傷[18]。

3.2.2炎癥因子、Hcy和內(nèi)皮細胞損傷均參與了腦血管疾病和癡呆的發(fā)病機制。炎癥因子C反應蛋白(CRP)和白介素-6(IL-6)通過炎癥反應引起動脈粥樣硬化；Hcy通過促進形成氧化低密度脂蛋白，導致內(nèi)皮細胞損傷、血小板聚集及動脈粥樣硬化；內(nèi)皮細胞損傷可能使血管壁通透性增加，血管壁炎癥和增生，影響血流及血漿成分改變，引起血栓形成、血管壁狹窄和閉塞，進而腦組織缺血，加速β淀粉樣蛋白肽在腦內(nèi)沉積，使細胞膜、細胞器和細胞骨架損傷。最終，這些因素促進腦梗死和VD的發(fā)生。運動可以降低CRP、IL-6、Hcy和β淀粉樣物，減少血管內(nèi)皮損傷，防止動脈硬化，改善腦血管功能[19-21]。

3.3 運動與神經(jīng)退行性變

海馬是內(nèi)側(cè)顳葉系統(tǒng)中學習記憶的關(guān)系最密切的結(jié)構(gòu)，對缺血、缺氧損傷十分敏感。血管因素可直接引起神經(jīng)退行性斑塊、纖維纏結(jié)形成以及內(nèi)側(cè)顳葉的萎縮，造成海馬神經(jīng)元突觸缺失、突觸蛋白表達下降及其可塑性降低等結(jié)構(gòu)和功能的改變，影響信息的儲存及學習記憶，導致認知功能障礙。運動可增加突觸樹突密度，提高突觸蛋白的表達及海馬突觸結(jié)構(gòu)的可塑性，長時程增強(LTP),改善認知功能[22]。

3.4 運動與神經(jīng)遞質(zhì)

神經(jīng)遞質(zhì)腦源性神經(jīng)生長因子(BDNF)是在腦內(nèi)合成、分布于神經(jīng)系統(tǒng)的蛋白營養(yǎng)因子，不僅能防止神經(jīng)元受損和死亡，而且能在神經(jīng)元受損后，促進其再生和分化；血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)參與內(nèi)皮細胞的分裂和存活，調(diào)節(jié)血管生長，并刺激神經(jīng)發(fā)生、生長和分化，保護神經(jīng)組織和大腦功能的可塑性。運動能增加BDNF和VEGF的合成，保護腦組織免受損害，防止VD的發(fā)生[23]。

3.5 運動與基因表達及細胞凋亡

細胞凋亡是細胞受到機體環(huán)境刺激產(chǎn)生程序性反應的主動死亡過程，細胞凋亡在 VD 發(fā)生、發(fā)展過程中起著重要作用。目前，研究較多的細胞凋亡相關(guān)基因為抗凋亡基因(Bcl-2)和促凋亡基因(Bax,Caspase-3)，調(diào)控這些基因蛋白，從而減輕細胞凋亡對神經(jīng)細胞的損傷，保護神經(jīng)細胞。細胞凋亡能促使腦內(nèi)缺血缺氧敏感區(qū)發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)元死亡，海馬區(qū)神經(jīng)元凋亡丟失，導致VD發(fā)生[24]。運動能增加抗凋亡基因Bcl-2的陽性細胞表達，下調(diào)促凋亡基因Bax和Caspase-3的陽性細胞表達，從而減少細胞凋亡，保護神經(jīng)細胞，改善學習記憶功能[25]。

4 認知訓練在老年人VD的預防及康復中的作用機制

認知訓練著重從短期的語言記憶、短期或長期工作記憶、注意力和執(zhí)行功能訓練來改善VD患者記憶力、視覺空間能力、注意力和執(zhí)行能力。常用的方法是單詞列表、延遲回憶單詞表、數(shù)字跨度和記憶跨度游戲、運用圖形及文字游戲、視頻游戲等。認知訓練可通過激發(fā)患者的思維活動來改善大腦微循環(huán)，提高神經(jīng)細胞的興奮性，使受損區(qū)神經(jīng)組織功能重組，增強了處理和加工信息的神經(jīng)環(huán)路的功能和可塑性，進而改善認知功能[9，26]。

5 小結(jié)

有氧運動可增強有氧健身能力，增加人體的血液循環(huán)，改善心血管功能，使腦的血流量和氧氣得到充足的供應，減少血管疾病，改善腦部灌流，保護神經(jīng)組織的可塑性，保持神經(jīng)結(jié)構(gòu)完整性，保留大腦容量，改善大腦結(jié)構(gòu)和功能；認知訓練主要是改善腦神經(jīng)環(huán)路的功能和可塑性。有氧運動和認知訓練聯(lián)合應用可互補增強不同的神經(jīng)功能，更有效地預防VD發(fā)生，促進VD患者認知功能的恢復和改善。