黃海霞 楊邦翠 范雨詩

川北醫(yī)學(xué)院附屬南充市中心醫(yī)院胃腸外科，四川南充 637000

直腸癌（rectal cancer）是乙狀結(jié)腸、直腸交界處至齒狀線之間的癌，由于直腸疾病診治方面的技術(shù)有所提高，患者生存時(shí)間得到延長，直腸癌患者在我國的總體5年生存率已達(dá)到56.9%[1]。隨著生存時(shí)間的延長，患者需要越來越高的生活質(zhì)量，在保證腫瘤根治的基礎(chǔ)上最大可能的保留肛門及其功能是醫(yī)生面臨的一項(xiàng)挑戰(zhàn)。當(dāng)今，直腸癌的主要治療原則是以手術(shù)切除為主的多學(xué)科綜合治療[2]。

直腸癌患者術(shù)后腸道功能受到顯著影響，排便頻率增多、排便窘迫感、排空障礙、氣體和大便失禁等不同程度的腸道功能障礙可存在于70%～90%的術(shù)后患者，部分患者會(huì)有大便形態(tài)從干硬到糊狀的周期性改變，這些癥狀被稱為低位前切除綜合征（low anterior resection syndrome，LARS），嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[3-4]。

1 病理生理學(xué)機(jī)制

低位直腸癌保肛術(shù)后一些患者的LARS癥狀可持續(xù)10多年，可能不是短時(shí)間的腸道適應(yīng)過程，可能存在永久性的致病機(jī)制[5]。當(dāng)前，對(duì)于LARS的病理生理學(xué)機(jī)制還未明確，發(fā)病機(jī)制可能與肛門括約肌損傷、直腸結(jié)構(gòu)和容積改變、神經(jīng)損傷等有關(guān)。

2 危險(xiǎn)因素

對(duì)于直腸癌手術(shù)患者，吻合口位置、新輔助/輔助放化療、是否預(yù)防性造口、吻合器吻合方式等是術(shù)后發(fā)生重大LARS的相關(guān)因素[6]。

2.1 吻合口位置

袁野等[7]將直腸癌保肛術(shù)后65例LARS患者作為研究對(duì)象，經(jīng)多因素logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)吻合口距離肛緣＜5 cm是術(shù)后LARS發(fā)生的危險(xiǎn)因素。蒲羽等[8]對(duì)保肛手術(shù)18個(gè)月后患者的研究顯示：直腸癌患者吻合口距肛緣≥5 cm 組LARS發(fā)生率明顯低于吻合口距肛緣＜5 cm組。

2.2 新輔助/輔助放化療

雖然術(shù)前放療能夠提高保肛率，有效降低局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，但是術(shù)前放療使手術(shù)的復(fù)雜性和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加，患者術(shù)后肛門功能受到嚴(yán)重影響，可能是發(fā)生LARS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9-11]。有研究表明接受新輔助放射和化學(xué)治療后，患者LARS的長期發(fā)生率是僅接受手術(shù)的2倍以上[12]。

Lundby等[13]對(duì)15例術(shù)后放射治療和13例未接受放射治療患者進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)放射治療患者中有80%腸道頻率增加，而未接受放射治療患者中有23%腸道頻率增加，并且放射治療患者大便多、大便失禁多、墊護(hù)理墊多。

2.3 預(yù)防性造口及其還納時(shí)間

對(duì)于吻合口血供不良、位置低的患者，臨床醫(yī)生為了降低吻合口漏的發(fā)生，會(huì)對(duì)部分患者進(jìn)行預(yù)防性腸造口。有研究[14]提示，預(yù)防性造口是導(dǎo)致LARS發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一?；颊咝g(shù)后LARS的發(fā)生和不同造口還納時(shí)間也有關(guān)系，Keane等[15]通過比較預(yù)防性造口的早期還納組和晚期還納組之間肛門功能的差別，發(fā)現(xiàn)早期還納組的肛門功能比晚期還納組好。

3 干預(yù)措施

3.1 飲食和藥物

飲食調(diào)整主要包括攝入高纖維、低脂食物，避免酒水、冷飲、辛辣或刺激的食物。但是，高含量的不溶性纖維可能會(huì)加重腹瀉、腹脹和增加排便頻率[3]?？扇苄岳w維應(yīng)該作為首選，因?yàn)樗哂懈玫哪褪苄?，但需采取適當(dāng)?shù)膭┝俊?/p>

5-羥色胺（5-Hydroxytryptamine，5-HT）對(duì)胃腸功能的調(diào)節(jié)很重要，莫沙必利是5-HT4受體激動(dòng)劑，能夠促進(jìn)腸蠕動(dòng)反射恢復(fù)，在腸易激綜合征-便秘型（irritable bowel syndrome-constipation type，IBS-C）和功能性消化不良患者的治療中，莫沙必利得到了廣泛應(yīng)用[16]。5-HT3受體拮抗劑藥物有阿洛司瓊和雷莫司瓊，對(duì)于腸易激綜合征-腹瀉型（irritable bowel syndrome-diarrhea type，IBS-D）的治療是有效的。有研究將雷莫司瓊用于排便頻繁、排便失禁型LARS患者的治療，與術(shù)后7個(gè)月以上相比，應(yīng)用在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)能使大便頻繁癥狀得到緩解，有良好的臨床應(yīng)用效果[17]。由于LARS的嚴(yán)重程度不同，對(duì)患者生活的影響程度也不同，這些保守措施往往會(huì)產(chǎn)生不一致的結(jié)果，目前仍缺乏對(duì)LARS患者的結(jié)構(gòu)化指導(dǎo)，需進(jìn)一步制訂標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 肛門灌洗

近年來，肛門灌洗的提出對(duì)慢性便秘或排便失禁的治療效果較好。Rosen等[18]研究表明經(jīng)肛門灌洗能使每天排便次數(shù)從8次顯著減少到1次，夜間排泄次數(shù)由3次降至0次，推薦將經(jīng)肛門灌洗術(shù)作為一種治療嚴(yán)重和難治性LARS的有效方法，可明顯改善失禁癥狀和患者生活質(zhì)量。Juul等[19]的研究也表明肛門灌洗對(duì)排便失禁和便秘患者有一定效果。肛門灌洗治療是一個(gè)長期并且有風(fēng)險(xiǎn)的過程，因此，可能需要進(jìn)行密集和標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)，更重要的是由工作人員為患者提供協(xié)助和教導(dǎo)，直至患者能夠自行進(jìn)行肛門灌洗。

3.3 盆底康復(fù)訓(xùn)練

盆底康復(fù)訓(xùn)練（pelvic floor rehabilitation，PFR），包括盆底肌肉訓(xùn)練、直腸球囊訓(xùn)練和生物反饋訓(xùn)練。PFR對(duì)于患者的LARS癥狀改善已經(jīng)被證實(shí)是有效的、安全的[20]。羅愛萍等[21]通過對(duì)采用特殊的盆底肌肉訓(xùn)練方法和常規(guī)護(hù)理比較，表明回腸保護(hù)性造口術(shù)后盆底肌肉訓(xùn)練早期持續(xù)地進(jìn)行有利于患者控便能力提高和排便次數(shù)減少。Liang等[22]對(duì)于直腸癌術(shù)后LARS患者進(jìn)行生物反饋訓(xùn)練，患者大便失禁、排便次數(shù)和肛門直腸測壓均得到顯著改善。

3.4 神經(jīng)刺激

骶神經(jīng)刺激是一種兩階段手術(shù)，第一階段由2～4周的測試期組成，如果有一個(gè)良好的反應(yīng)，第二階段由植入明確的神經(jīng)調(diào)節(jié)劑進(jìn)行。對(duì)LARS患者骶神經(jīng)刺激治療的系統(tǒng)回顧顯示，在接受永久性植入的患者中，94%的患者癥狀有所改善[23]。Tan等[24]對(duì)34項(xiàng)研究進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示骶神經(jīng)刺激治療后，糞便性失禁患者的客觀和主觀癥狀有明顯改善。

脛神經(jīng)刺激包括30 min對(duì)踝關(guān)節(jié)脛神經(jīng)的刺激，它比骶神經(jīng)刺激具有更小的侵入性、更簡單和更便宜，Altomare等[25]指出經(jīng)皮脛神經(jīng)刺激療法可能是治療LARS患者的另一種選擇，并可改善相關(guān)尿失禁癥狀。

3.5 其他

Stephens等[26]發(fā)表了一篇關(guān)于評(píng)價(jià)益生菌治療LARS效果的研究，其結(jié)果表明益生菌對(duì)改變患者術(shù)后與LARS相關(guān)的腸道功能的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。章慧[27]報(bào)道術(shù)后口服中藥湯劑對(duì)肛門功能的改善有效，還能補(bǔ)益中氣。中藥治療便秘具有靈活性，可根據(jù)人體自身規(guī)律調(diào)節(jié)，療效明確。但中藥治療的遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)不足，又因?yàn)橹苿┓N類不同，患者長期配合度不高，在大范圍的推廣上具有一定的難度。

4 小結(jié)

對(duì)于直腸癌保肛手術(shù)患者，LARS是一個(gè)不可避免的結(jié)果，導(dǎo)致患者術(shù)后生活質(zhì)量受到嚴(yán)重?fù)p害。有大量研究對(duì)LARS發(fā)生的機(jī)制進(jìn)行探討，但確切的機(jī)制尚未完全明確。LARS的發(fā)生與吻合口距離、新輔助/輔助放化療、是否預(yù)防性造口及其還納時(shí)間等因素有關(guān)。目前對(duì)于LARS的治療是對(duì)癥治療，主要包括改善飲食、調(diào)節(jié)腸道動(dòng)力藥物、肛門灌洗、PFR、神經(jīng)刺激等。但治療效果尚不滿意，對(duì)于病情嚴(yán)重的患者可能需要終身行腸造口。因此，在腫瘤根治前提下，需要對(duì)LARS的發(fā)生機(jī)制、危險(xiǎn)因素以及多模式診療進(jìn)行更加深入的研究與探討，從而改善直腸癌患者術(shù)后的腸道功能。