許甜甜 張翠英▲ 謝 蕓

1.上海市浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)婦科，上海201399；2.上海市浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院全面質(zhì)量控制辦公室，上海201399

子宮腺肌癥（adenomyosis，AM）是婦科常見病和疑難病，多因子宮肌層受到子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)細(xì)胞侵襲，導(dǎo)致周圍平滑肌細(xì)胞出現(xiàn)代償性肥大及增生[1-2]，該疾病多出現(xiàn)經(jīng)量增多及進(jìn)行性痛經(jīng)的癥狀。近年來，AM發(fā)病率逐年攀升，且復(fù)發(fā)率高，AM患者中有30.0%～77.8%的群體患有痛經(jīng)[3-4]。目前藥物治療及手術(shù)治療是西醫(yī)臨床治療AM痛經(jīng)的主要手段，其中以藥物保守治療居多。當(dāng)然也存在各種副作用，如停藥后經(jīng)量增多、痛經(jīng)癥狀易復(fù)發(fā)、藥物性肝腎損傷及雌激素低下等。因此，中醫(yī)在治療AM痛經(jīng)方面有不可或缺的優(yōu)勢。

中醫(yī)認(rèn)為，AM痛經(jīng)屬“經(jīng)行腹痛”的范疇，首見于《金匱要略·婦人雜病脈證并治》，其中提到“帶下經(jīng)水不利，少腹?jié)M痛，經(jīng)一月再見”。本病主要的病因病機(jī)是外邪內(nèi)侵、情志失調(diào)、手術(shù)外傷等因素致使臟腑功能受損，沖任失調(diào)、血不歸經(jīng)，從而導(dǎo)致瘀血形成，阻滯胞宮及沖任，不通則痛。中醫(yī)治療AM痛經(jīng)可從不同角度深入探究其治療方法，包括辨證論治、周期療法、經(jīng)方驗(yàn)方治療、中醫(yī)綜合治療及中西醫(yī)結(jié)合治療等，本文就近二十年來這些治療方法的研究進(jìn)展做一綜述，為臨床上AM痛經(jīng)的治療提供些許思路。

1 辨證論治，周期療法，采用中藥湯劑口服

中醫(yī)臨床治療AM痛經(jīng)主要以中藥湯劑口服為主。臨診過程中，辨證論治是關(guān)鍵，在其基礎(chǔ)上，根據(jù)月經(jīng)周期性變化，醫(yī)家們常采用中藥周期療法進(jìn)行治療，或采用臨床反復(fù)驗(yàn)證的經(jīng)方驗(yàn)方進(jìn)行治療。

1.1 病機(jī)以瘀滯為主，治以活血化瘀

AM痛經(jīng)的中醫(yī)證型尚未規(guī)范統(tǒng)一，基本病機(jī)以“瘀血阻滯胞宮、沖任”為主，兼氣虛、氣滯、痰濁及寒凝等。臨床上各醫(yī)家依據(jù)自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，對AM痛經(jīng)進(jìn)行辨證施治，治則以活血化瘀為主，臨床療效甚顯[5]。蔡小蓀教授認(rèn)為“血瘀”是AM病理本質(zhì)，多辨為宿瘀內(nèi)結(jié)證，在治療上注重顧護(hù)脾胃，善用通法，用藥具有陰陽兼顧、攻補(bǔ)兼施、統(tǒng)籌全局的思維，最常用的是蔡教授經(jīng)驗(yàn)方—內(nèi)異Ⅲ方，藥物組成包括桂枝、茯苓、牡丹皮、赤芍、生地黃、淫羊藿等[6]。孫偉偉等[7]采用辨證論治，將入組病例分為寒凝血瘀型、氣虛血瘀型、氣滯血瘀型三型，三組病例分別給予桂附飲、芪丹飲、丹赤飲加減治療，治療后患者痛經(jīng)、月經(jīng)量多、慢性盆腔痛等癥狀明顯改善，同時(shí)在調(diào)經(jīng)助孕方面也有明顯優(yōu)勢，用藥安全可靠。王加維教授經(jīng)過多年臨診后總結(jié)得出AM痛經(jīng)患者多數(shù)存在小腹冷痛、得溫痛減、手足不溫等陽虛癥狀，病機(jī)特點(diǎn)以腎虛為發(fā)病基礎(chǔ)，寒凝血瘀氣滯是致病關(guān)鍵，氣血不和是外在表現(xiàn)，患者痛經(jīng)癥狀常于經(jīng)前一周持續(xù)至經(jīng)期結(jié)束，治療方法以補(bǔ)腎為基礎(chǔ)，活血化瘀、散寒溫胞、軟堅(jiān)散結(jié)相結(jié)合，兼以理氣止痛[8]。成臣等[9]基于補(bǔ)腎活血法治療腎虛血瘀證AM，在改善痛經(jīng)程度、月經(jīng)失調(diào)、慢性盆腔痛等方面有顯著療效，并一定程度上降低了外周血CA125的表達(dá)，同時(shí)抑制了子宮體積的增大。張曉峰教授認(rèn)為AM病理特征是瘀、濕、濁、毒互結(jié)損絡(luò)，病位在絡(luò)脈，發(fā)病特點(diǎn)是“伏毒依時(shí)而發(fā)”，基本治則以“祛瘀化濕、解毒通絡(luò)、消癥散結(jié)、顧護(hù)脾胃”為主，采用辨證施治、隨癥加減，其療效顯著[10]。田淑霄教授認(rèn)為AM病因病機(jī)的關(guān)鍵是脾虛血瘀、虛瘀互因，治療時(shí)緊扣病因病機(jī)，健脾活血化瘀，以完帶湯為基礎(chǔ)方化裁加減，療效顯著[11]。

1.2 胞宮定期藏瀉，治以順應(yīng)月經(jīng)周期

中藥周期療法是在辨證論治的基礎(chǔ)上，參照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中月經(jīng)的產(chǎn)生機(jī)制，結(jié)合中醫(yī)傳統(tǒng)理論的一種治療方法。在女性月經(jīng)的生理周期中，腎陰、腎陽及腎中氣血都有周期性的消長變化，形成胞宮定期藏泄的生理節(jié)律，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對卵巢、子宮周期性變化的認(rèn)識相統(tǒng)一。一般將月經(jīng)周期分為四個(gè)階段，即月經(jīng)期（1～4 d）、經(jīng)后期（5～13 d）、經(jīng)間期（14～15 d）和經(jīng)前期（16～28 d）。經(jīng)后期精血漸多，多以調(diào)補(bǔ)為主；經(jīng)前期以順應(yīng)氣血變化為主，可在調(diào)補(bǔ)的基礎(chǔ)上加入止痛藥及活血化瘀藥；月經(jīng)期胞宮滿盈，加用止痛藥，若經(jīng)量增多、經(jīng)期延長，可酌情加用止血藥。肖孝鳳等[12]運(yùn)用中藥周期療法治療AM患者60例，結(jié)果提示該法能夠有效提升AM患者治療有效率、降低AM患者月經(jīng)量PBAc評分及AM患者痛經(jīng)程度VAS評分。付淑秀等[13]采用中藥周期療法治療AM患者52例，痛經(jīng)緩解有效率為82.7%，臨床療效明顯。

1.3 調(diào)節(jié)機(jī)體免疫，善用經(jīng)方驗(yàn)方

中醫(yī)醫(yī)家診治AM痛經(jīng)時(shí)，也可采用經(jīng)方或驗(yàn)方進(jìn)行治療，臨床驗(yàn)證顯示其有確切療效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示[14]，具有活血化瘀功效的中藥可以改善血流動(dòng)力學(xué)和抑制血栓形成，同時(shí)有促進(jìn)瘀血散開及吸收、抑制炎癥和結(jié)締組織增生、縮小包塊等作用；具有補(bǔ)益氣血功效的中藥可以調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，提高自身抗病能力。唐時(shí)妹[14]應(yīng)用加味四物湯（蒲黃、五靈脂、三棱、莪術(shù)、川芎、當(dāng)歸、赤芍、生地、劉寄奴、石見穿、皂角刺、川楝子、柴胡、延胡索、香附、青皮、乳香、沒藥）治療AM患者30例，臨床療效較好。王金香等[15]探究桃紅四物湯治療AM痛經(jīng)患者的臨床療效，治療后多數(shù)患者痛經(jīng)癥狀減輕、月經(jīng)不調(diào)現(xiàn)象消失、子宮大小逐漸恢復(fù)正常、不良反應(yīng)少、安全性高。桃紅四物湯主要功效是補(bǔ)血養(yǎng)血、活血化瘀，現(xiàn)代臨床研究指出[16-17]，桃紅四物湯具有抗疲勞、擴(kuò)張血管、降血脂、抗炎及補(bǔ)充多種微量元素等作用。趙曉莉等[18]運(yùn)用八珍湯治療AM痛經(jīng)，指出其久病必虛，氣虛無以生血，不榮則痛，治以補(bǔ)益氣血方，有治療效果。陳秀芳等[19]自擬柴苓消癥湯治療中重度AM痛經(jīng)，治療組中醫(yī)證候和痛經(jīng)癥狀積分降低幅度明顯大于對照組，療效穩(wěn)固，該療法更符合患者體質(zhì)差異以及病情變化特點(diǎn)，臨床治療時(shí)可參考使用。

2 中成藥治療，便于攜帶儲(chǔ)藏

中成藥在治療AM痛經(jīng)方面，療效確切，毒副作用相對較小，同時(shí)也有便于服用、攜帶及儲(chǔ)藏等優(yōu)點(diǎn)。具春花等[20]運(yùn)用坤靈丸治療AM痛經(jīng)30例，方中諸藥合用，溫腎助陽、理氣活血化瘀，促使沖任、胞宮氣血通暢而經(jīng)行腹痛止，臨床療效良好。彭秋菊等[21]研究指出散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊治療AM痛經(jīng)具有較好的臨床效果，且不良反應(yīng)較少，散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊具有軟堅(jiān)散結(jié)、化瘀止痛的功效，能降低血漿中的PGF1a、TXB2及血清雌二醇濃度，提高血清孕酮含量。

3 中醫(yī)外治療法，方法多樣，直達(dá)病所

中醫(yī)治療AM痛經(jīng)時(shí)除了中藥湯劑或中成藥口服方法外，還可根據(jù)患者病情結(jié)合中醫(yī)外治療法，如耳穴電針、針灸、穴位貼敷、中藥熱敷及中藥灌腸等，可明顯提高中醫(yī)治療AM痛經(jīng)的臨床效果。陸紅梅等[22]采用針灸結(jié)合加味四物湯治療AM，在即刻鎮(zhèn)痛和長期鎮(zhèn)痛方面有較好的作用，同時(shí)可減小子宮體積、降低月經(jīng)量。何惠娟等[23]采用中藥熱敷法治療AM，直達(dá)病所，利于藥物的局部吸收，可明顯改善癥狀，降低長期口服藥物對胃黏膜的刺激，臨床療效顯著。吳玉敏等[24]觀察電針子宮穴、次髎穴治療AM痛經(jīng)的療效，結(jié)果表明此法能明顯減輕AM患者經(jīng)行腹痛癥狀，同時(shí)也能有效改善患者的月經(jīng)情況，降低血清CA125水平。金影等[25]觀察中藥保留灌腸治療65例AM患者的療效，藥汁經(jīng)直腸輸注直達(dá)病所，具有起效快、療效好的優(yōu)點(diǎn)，能迅速改善患者痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)等癥狀，加快包塊消失速度，避免手術(shù)引起的創(chuàng)傷，其復(fù)發(fā)率低、療效安全可靠。

4 中西醫(yī)結(jié)合治療，減少不良反應(yīng)

西醫(yī)保守治療AM痛經(jīng)時(shí)，藥物多選用達(dá)那唑、孕三烯酮等，但也存在雄激素樣作用及肝臟損傷等不良反應(yīng)，部分患者難以堅(jiān)持藥物治療[26]。因此，在治療AM痛經(jīng)時(shí)，如何在降低西藥常規(guī)使用劑量、結(jié)合中醫(yī)治療達(dá)到同樣甚至更優(yōu)治療效果的同時(shí)減輕西醫(yī)藥物帶來的不良反應(yīng)，是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)話題。管壽明等[27]采用左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)宮腔放置聯(lián)合活血化瘀方治療AM，可明顯改善患者的臨床癥狀，提高臨床療效。陳玉星[28]觀察去氧孕烯炔雌醇片聯(lián)合中藥及穴位貼敷治療AM，結(jié)果提示觀察組中醫(yī)證候積分、子宮體積大小、痛經(jīng)VAS評分均小于對照組，療效明顯提高。陳巍等[29]采用孕三烯酮聯(lián)合痛經(jīng)Ⅰ號方治療AM，結(jié)果顯示觀察組治療總有效率、子宮縮小率均明顯高于對照組；觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組。郭京華[30]觀察芎歸膠艾湯加減聯(lián)合左炔諾孕酮治療AM痛經(jīng)，提示其作用機(jī)制可能是通過降低血清中IL-8、TNF-α細(xì)胞因子水平，從而有效改善痛經(jīng)癥狀。

AM痛經(jīng)多發(fā)于經(jīng)產(chǎn)婦，嚴(yán)重時(shí)可明顯影響患者的工作及生活，患者不僅要承受身體上的痛苦，更有導(dǎo)致心理情感障礙的可能。綜上所述，中醫(yī)治療AM痛經(jīng)時(shí)具有一定的優(yōu)勢，并且有多種治療方式可供臨床選擇，可依據(jù)“虛實(shí)、時(shí)機(jī)、標(biāo)本、因人制宜”等原則辨證論治，根據(jù)月經(jīng)周期性變化調(diào)整用藥，采用經(jīng)方或驗(yàn)方調(diào)理氣血及自身體質(zhì)，同時(shí)可結(jié)合耳穴電針、針灸、穴位貼敷、中藥熱敷、中藥灌腸療法等多種中醫(yī)特色療法輔助治療，其治療安全有效，值得臨床借鑒使用。