許雅婧，楊 鵬，張久亮

（1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合心內(nèi)科，北京 100029）

冠心病是指由于冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或閉塞導致心肌缺血、缺氧或壞死而引發(fā)的心臟病[1]。我國心血管病患病率處于持續(xù)上升階段，據(jù)報道目前患病人數(shù)約2.9 億，其中冠心病患者約1100 萬[2]，嚴重危害人類的健康，給家庭和社會帶來沉重的負擔。冠心病臨界病變指冠狀動脈造影顯示血管管腔狹窄度為50%～70%的病變[3]，可出現(xiàn)斑塊破裂或進展為冠狀動脈狹窄程度更加嚴重的病變，臨床上導致急性冠脈綜合征的發(fā)生，重者可導致猝死。

張久亮教授從事中西醫(yī)結(jié)合臨床三十余年，擅長于心腦血管疾病的治療；從中醫(yī)角度對于冠心病臨界病變的病位、病因病機及治療方法有獨到的見解，通過中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病臨界病變?nèi)〉煤芎玫寞熜?。筆者在跟師學習過程中，將其治療冠心病經(jīng)驗總結(jié)如下，并附案例一則。

1 對于冠心病臨界病變病位、病因病機的認識

在中醫(yī)體系中冠心病臨界病變歸屬于“心痛”范疇。準確的確定病位、病因病機是治療中的關鍵。

病位：根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》等中醫(yī)典籍所述，未因發(fā)病而死亡的冠心病，病位在“心包絡”而非在“心”。其依據(jù)有2 點：（1）《靈樞·邪客》述：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也，其臟堅固，邪弗能容也，容之則傷心，心傷則神去，神去則死矣。故諸邪之在于心者，皆在于心之包絡”。此段經(jīng)文闡釋了“心包”為“心”之外衛(wèi)，起到代心受邪的作用。此即后世“心包代心受邪”理論的源頭。（2）《靈樞·厥病》將心痛分為真心痛及厥心痛，其中真心痛必然導致死亡，如經(jīng)文所述“旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”；厥心痛并未導致死亡。綜合分析經(jīng)文可知，對于未死亡的心痛病而言，病位在“心包絡”而非在“心”。

病因：根據(jù)《靈樞·賊風》關于“故邪”的種類、成因及存在部位的闡述，結(jié)合黃元御對該段經(jīng)文的注解：“舊有濕氣，或有惡血，阻其經(jīng)脈，梗而不流，偶因喜怒飲食乖常失度，傷其臟腑”。提出藏于血脈之中的“痰瘀故邪”為心痛病的病因。

病機：根據(jù)經(jīng)文及相關文獻所作的分析，心包在《內(nèi)經(jīng)》中為一臟，在《內(nèi)經(jīng)》亦稱之為“膻中”，其功能如《靈樞·海論》所述：“膻中者，為氣之海”；及王冰所闡釋：“膻中主氣以分布陰陽”。也即是心包絡為氣海，接受、蓄積宗氣，并將其輸布于一身[4]。

心包絡即為一臟，需要氣血的濡養(yǎng)。故而心痛病的病機是心包絡自身之脈為“痰瘀故邪”所痹阻，擾亂其氣血運行而導致心包絡病。主要表現(xiàn)之一，心包絡自身之脈為痰瘀故邪所痹阻，使氣血不榮而致疼痛。如《內(nèi)經(jīng)》所述“血虛則痛”。表現(xiàn)之二，心包病導致宗氣蓄積、輸布異常（虛損），則出現(xiàn)無力、胸悶、短息等諸多氣虛表現(xiàn)。

2 冠心病臨界病變的治法及方藥分析

冠心病臨界病變的治療，以滌除心包之脈中的痰瘀、補益心包為主的治療原則。并根據(jù)該病本虛標實的病機特點，及發(fā)作期緩解期不同的證候，在治療上有不同的側(cè)重點。其中發(fā)作期標實為主，治療上重通，即祛除痰瘀故邪，行氣活血止痛。緩解期以本虛為主，治療上以補益為主，兼滌除痰瘀，調(diào)節(jié)氣機。

根據(jù)以上原則，擬膻中舒補湯，處方如下：太子參12g、炒白術12g、茯苓10g、炙甘草3g、黃芪12g、熟地黃15g、當歸、12g、白芍15g、半夏8g、陳皮6g、蘇子6g、厚樸6g、浙貝母6g、桃仁5g、紅花5g、牡丹皮6g、土鱉蟲6g、水蛭5g、姜黃5g、柴胡3g、遠志6g、元胡8g。

其中太子參、黃芪、炒白術、炙甘草、熟地黃、當歸、白芍補益心包氣血；半夏、陳皮、茯苓、浙貝、丹皮、桃仁、紅花、土鱉蟲、水蛭、姜黃、元胡滌除心包痰瘀、活血止痛；柴胡、遠志、蘇子、厚樸可引藥入心包、調(diào)控心包氣機（心包屬于厥陰），諸藥合用，共奏祛邪補虛之功。根據(jù)證型的加減是：陽虛陰盛者，加薤白、桂枝、黑附子、肉桂等；陰精不足者，增加熟地黃用量，或加麥冬等；肝火旺加炒梔子、丹皮等；脾虛者可增加白術、太子參等藥的劑量。

3 病案舉例

患者男性，64 歲，因間斷胸悶、胸痛2年，加重2 個月，于2018年10月30日來我科住院檢查?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)間斷胸悶、胸痛，位于胸骨中下段胸骨后，持續(xù)約5min，休息可緩解，未予治療。1年前行冠脈CTA 檢查，發(fā)現(xiàn)“冠狀動脈管壁不規(guī)則伴鈣化斑塊及混合斑塊形成”（具體治療不詳）。2 個月前上述癥狀再次出現(xiàn)并反復發(fā)作，遂來我院就診。既往糖尿病病史20 余年，脂肪肝1年。入院刻下癥：偶有胸悶、胸痛，飲食可，睡眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅，舌體胖大，邊有齒痕，少苔，脈細。入院后相關檢查結(jié)果：心梗四項均正常范圍；血脂：CHO 3.95mmol/L、TG 1.02mmol/L、HDL-C 1.09mmol/L、LDL-C 2.46mmol/L；血糖：GLU 5.32mmol/L、HbA1c 6.4%；ECG、UCG 等均未見異常；冠脈造影報告： 左主干未見狹窄性病變，TIMI 血流3級；左前降支中段狹窄25%～50%，TIMI 血流3 級；LCX 中段狹窄70%，TIMI 血流3 級；右冠狀動脈中段狹窄50%，TIMI 血流3 級。西醫(yī)診斷： 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、不穩(wěn)定型心絞痛。中醫(yī)診斷：心痛（氣陰兩虛證）。治療：采用中西醫(yī)結(jié)合治療，在患者原降糖藥物治療基礎上，增加阿司匹林腸溶片100mg qd +普伐他汀鈉片40mg qn 降脂穩(wěn)定斑塊，同時服用中藥膻中舒補湯加減，處方：太子參15g、茯苓10g、炙甘草5g、黃芪10g、熟地黃12g、當歸10g、白芍15g、蘇子5g、厚樸5g、半夏6g、陳皮8g、桃仁10g、土鱉蟲6g、姜黃8g、瓜蔞15g、檀香5g、白豆蔻4g、薤白10g、桂枝3g、醋香附6g、元胡8g、石斛12g、麥冬15g、桔梗5g?；颊哌B續(xù)服中藥1年，其后間斷服用，胸悶、胸痛等癥狀較前有所改善。2020年11月來我院復查，心梗四項、血脂、TG、HDL-C、LDL-C、GLU、HbA1c 均正常；ECG、UCG 等均未見異常。行冠脈造影檢查：LAD 中段狹窄25%，TIMI 血流3 級；LCX 中段狹窄25%～50%，TIMI 血流3 級；RCA 近端狹窄25%，中段狹窄25%，TIMI 血流3 級。

根據(jù)患者癥狀及舌脈四診合參分析，患者主因痰瘀故邪阻滯心包絡之脈，氣血不榮則出現(xiàn)胸痛，宗氣蓄積，疏布異常則胸悶，心慌，故而在治療時兼顧補瀉，補益心包氣血，養(yǎng)血滋陰，同時化痰祛瘀，行氣止痛。患者在西藥治療基礎上，配合間斷口服中藥治療，在癥狀及影像學檢查上均有所改善，取得較好的治療效果。

4 結(jié)語

現(xiàn)代醫(yī)學對冠心病臨界病變的治療與冠脈嚴重狹窄、急性心肌梗的治療有所區(qū)別[5]，其治療目的是穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)斑塊，所用方法為降脂+抗血小板治療。張久亮教授根據(jù)中醫(yī)典籍提出冠心病臨界病變的病位在心包絡自身之脈，病因病機為痰瘀故邪痹阻該脈；治療原則為祛除痰瘀故邪，補益心包氣血，調(diào)暢心包氣機，標本兼治，文中案例證明此法療效較好，可為臨床中西醫(yī)結(jié)合治療提供有益的思路。