楊 坤，肖 竹，王 薇，多小艷

（中日友好醫(yī)院 心臟科，北京 100029）

冠狀動脈穿孔（coronary artery perforation，CAP）是指冠狀動脈介入治療 （percutaneous coronary intervention，PCI） 過程中由于操作技術(shù)和介入器械等原因?qū)е鹿跔顒用}管壁完整性遭到破壞，血液經(jīng)冠脈撕裂處或穿孔處溢出血管外，并在術(shù)中或術(shù)后發(fā)生心包壓塞，其發(fā)生率為0.15%～2.5%[1]。CAP 雖然發(fā)病率低，但觀察、診斷和處理不及時，可危及患者生命。嚴(yán)密監(jiān)測病情變化，迅速啟動CAP應(yīng)急流程，配合心包穿刺和介入封堵治療，保障治療的各個環(huán)節(jié)能有效銜接，是提高CAP 救治成功的關(guān)鍵。我科2020年10月收治1 例急性心肌梗死（acute myocordiol inforteion，AMI）術(shù)后并發(fā)CAP 的患者，經(jīng)使用球囊持續(xù)低壓封堵及經(jīng)微導(dǎo)管導(dǎo)絲推送可吸收縫線封堵冠脈穿孔段處理，患者轉(zhuǎn)危為安?，F(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

患者男性，63 歲。間斷胸痛10d，加重4h，于2020年10月30日急診入院。心電圖診斷為：急性ST 段抬高型心肌梗死，立即經(jīng)由右側(cè)橈動脈徑路行直接PCI，前降支恢復(fù)TIMI 血流3 級，并經(jīng)右側(cè)股動脈行主動脈內(nèi)球囊反搏，返CCU 繼續(xù)監(jiān)護(hù)治療。

術(shù)后3h 患者自訴胸痛難忍，血壓迅速降至80/60mmHg，脈搏110～120 次/min。床旁超聲心動圖示心包積液，考慮心包壓塞。即刻返回心導(dǎo)管室行心包穿刺，引流約400ml血性液體。再次造影顯示：左冠脈中間支遠(yuǎn)段可見對比劑外滲，診斷為CAP。使用球囊間歇低壓擴(kuò)張封堵后仍有對比劑外滲。術(shù)者在FINECROSS 微導(dǎo)管輔助下使用Runthrough NS 導(dǎo)絲將2 段長約1～1.5cm 的3～0 可吸收縫合線推送至中間支中遠(yuǎn)段，復(fù)查造影無造影劑外滲。術(shù)后HR 110～120 次/min，血壓回升至90～120／55～80mmHg。返回CCU 病房繼續(xù)監(jiān)護(hù)治療。

2 護(hù)理過程

介入術(shù)后如果患者仍有胸痛、心率加快、血壓下降等癥狀和體征，應(yīng)高度懷疑與介入操作相關(guān)的心包壓塞。床旁超聲心動圖可以顯示心包積液。冠狀動脈造影可以發(fā)現(xiàn)造影劑自冠狀動脈外溢，是診斷CAP 的直接證據(jù)[2]。

2.1 必要準(zhǔn)備

導(dǎo)管室和病房應(yīng)做好應(yīng)對冠脈穿孔的預(yù)案，熟悉冠脈穿孔的搶救流程。接診前了解患者病情，將冠脈穿孔急救箱置于觸手可及位置，檢查箱內(nèi)胸穿包、覆膜支架、封堵彈簧圈、3～0 可吸收縫合線均在備用狀態(tài)。必要的急救藥品預(yù)充至注射器內(nèi)，藥名、劑量標(biāo)識清晰明確放置無菌治療盤內(nèi)。除顫儀、臨時起搏器及臨時起搏電極均處于備用狀態(tài)，輸液泵、微量泵應(yīng)有充足的蓄電。

（1） 心理護(hù)理： 積極的心態(tài)能有效改善冠心病患者PCI 治療后的心理狀態(tài)，促進(jìn)其創(chuàng)傷后成長，提高患者對后續(xù)治療的依從性[3]。護(hù)士在診療操作前應(yīng)對患者進(jìn)行心理安慰，將診療過程目的、方法以及術(shù)中會產(chǎn)生的不適的應(yīng)對方法進(jìn)行講解，為患者樹立積極的治療信心。

（2）穿刺引流過程護(hù)理：評估患者病情、穿刺方法和臥位，盡量將患者安置在安全、舒適又有利于開展治療的臥位，配合術(shù)者在X 線透視或超聲引導(dǎo)下進(jìn)行心包穿刺，穿刺過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征、氧飽和度、意識、面色及耐受程度，并安撫患者取得配合。置管成功后，可通過X線透視或超聲心動圖觀察引流管位置，記錄引流管體內(nèi)長度，妥善固定防止引流管滑脫，記錄引流液的顏色、性質(zhì)、引流量。

2.2 術(shù)中護(hù)理

（1）一般護(hù)理：給予患者高流量吸氧，盡早建立第二條靜脈通路同時留取血標(biāo)本以備交叉配血；經(jīng)靜脈充分補(bǔ)充晶體和膠體液體，輸液泵輔助控制補(bǔ)液速度，確保血容量充足；備好硫酸魚精蛋白注射液必要時用以逆轉(zhuǎn)肝素的抗凝作用，監(jiān)測ACT；準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑；做好患者術(shù)中記錄。

（2）病情觀察：重視患者主訴和體征，結(jié)合監(jiān)測數(shù)值報(bào)告術(shù)者。重視PCI 術(shù)中患者主訴胸痛、胸悶、氣促等癥狀體征。血壓迅速下降經(jīng)升壓藥物治療無效的低血壓，結(jié)合影像迅速明確診斷、配合術(shù)者及時正確處理。

（3）制作可吸收縫合線栓：本次封堵栓的縫合線選取薇喬VCP442 3～0 可吸收性縫線，因取材方便、制作簡單且可吸收縫合線能被人體降解吸收[4，5]。將縫線剪裁約1～1.5cm 長度的線段數(shù)段[6]，封堵前可作體外推送試驗(yàn)，以證實(shí)縫線能夠可以順利通過微導(dǎo)管，然后在DSA 引導(dǎo)下經(jīng)微導(dǎo)管導(dǎo)絲推送縫線栓堵冠狀動脈穿孔段血管。

2.3 術(shù)后轉(zhuǎn)交接

封堵后經(jīng)造影證實(shí)穿孔處無造影劑外滲、床旁超聲心動圖示未見心包積液、患者主訴胸痛癥狀緩解、經(jīng)反復(fù)評估、核實(shí)患者生命體征，并妥善固定肱動脈鞘管、主動脈內(nèi)反搏球囊導(dǎo)管外置端以及心包穿刺引流管并保持管路通暢，保持靜脈通路暢通。提前做好與CCU 護(hù)士聯(lián)絡(luò)和協(xié)調(diào)工作，攜同監(jiān)護(hù)設(shè)備、藥品、術(shù)中記錄單、危重癥轉(zhuǎn)交接單，由工作經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士、技師及術(shù)者一同將患者轉(zhuǎn)往CCU繼續(xù)監(jiān)護(hù)治療，并與病房護(hù)士做好病情交接。嚴(yán)格遵循危重癥患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)管理程序[7]。