周熊垚，張 展，崔樹森

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長春130033)

多發(fā)性骨髓瘤(MM)是一種不可治愈的漿細(xì)胞惡性腫瘤，常表現(xiàn)為患者的骨骼損害、貧血、高鈣血癥、腎臟損害等[1-2]。腕管綜合征(CTS)是最常見的周圍神經(jīng)卡壓性疾病。多數(shù)為特發(fā)性，部分可由于腕管內(nèi)腫物、屈肌腱滑膜炎、月骨掌側(cè)脫位等導(dǎo)致[3]，而以腕管綜合征為首發(fā)癥狀的多發(fā)性骨髓瘤較為少見。本文報(bào)道了1例以腕管綜合征為首發(fā)癥狀的多發(fā)性骨髓瘤病例。

1 臨床資料

患者，男，69歲。以右手麻木疼痛12月，左手麻木疼痛7月為主訴就診?；颊哂幸归g疼醒病史。查體：雙手大魚際肌明顯萎縮，雙手橈側(cè)三個(gè)半指感覺異常。各指指間關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)略受限。雙拇指對(duì)掌功能尚可。右腕部正中神經(jīng)Tinel征(-)、phalen征(+)，左腕部正中神經(jīng)Tinel征(+)、phalen征(+)。肌電圖檢查提示雙側(cè)正中神經(jīng)重度異常?？紤]為雙側(cè)CTS。彩超示雙側(cè)腕部屈肌腱周圍滑膜呈結(jié)節(jié)狀增生，風(fēng)濕相關(guān)檢查示IgG5.57 g/L(正常范圍8-16 g/L)，IgA0.15 g/L(正常范圍0.7-3.3 g/L)，IgM0.07 g/L(正常范圍0.5-2.2 g/L)，IgE415 Iu/mL(正常范圍<165 Iu/mL)，補(bǔ)體C30.83 g/L(正常范圍0.9-1.5 g/L)，CCP抗體>16i00RU/ml(正常范圍<25 RU/ml)，考慮有多發(fā)性骨髓瘤的可能?；颊哂谕庠盒泄撬璐┐痰认嚓P(guān)檢查確診為MM，因其尚未出現(xiàn)骨骼損害、貧血、高鈣血癥、腎臟損害等癥狀，可先治療手部疾病。于我院手外科行右側(cè)腕管減壓術(shù)。術(shù)中見腕橫韌帶增厚變黃，正中神經(jīng)明顯受壓，屈肌腱滑膜變厚變黃，予以清除異常增生的滑膜。術(shù)后滑膜送病理結(jié)果回報(bào)為滑膜纖維組織增生伴灶狀玻璃樣變性及黏液變性，血管增生。三個(gè)月后隨訪患者，患者右手麻木疼痛消失，大魚際肌萎縮未再加重，自覺手部力量增強(qiáng)。

2 討論

MM是一種克隆漿細(xì)胞異常增殖的惡性疾病，由于漿細(xì)胞的惡性增殖，導(dǎo)致其分泌的大量異常的單克隆免疫球蛋白[1]。MM在很多國家是血液系統(tǒng)第2位常見惡性腫瘤，多發(fā)于老年，目前仍無法治愈[4]。由于MM累及全身多個(gè)器官及系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)各異，有報(bào)道稱角膜渾濁、漿膜腔積液為少數(shù)患者的首發(fā)癥狀，因此容易造成漏診、誤診[5-6]。本病例中，患者首發(fā)癥狀為CTS。CTS表現(xiàn)為手橈側(cè)三個(gè)半指感覺減退，夜間痛醒，大魚際肌萎縮無力等[7]。任何導(dǎo)致腕管內(nèi)容物增多和腕管容積減少的因素都可以導(dǎo)致CTS，最常見的是特發(fā)性的CTS，一般認(rèn)為是用手過度之后導(dǎo)致屈肌腱滑膜增生、腕橫韌帶增厚等所致[7]。同時(shí)也存在一些特殊類型的CTS，如透析患者的β-2微球蛋白沉積于腕管內(nèi)壓迫正中神經(jīng)所引起的CTS，但較為少見[8-9]。目前未見以CTS為首發(fā)表現(xiàn)的多發(fā)性骨髓瘤的報(bào)道。本例中患者以CTS為首發(fā)表現(xiàn)，術(shù)中探查確有正中神經(jīng)的卡壓，骨髓穿刺結(jié)果等相關(guān)檢查確診MM。目前由MM導(dǎo)致CTS的原因不明確，王小欽等人認(rèn)為，其可能與淀粉樣變有關(guān)[10]。我們認(rèn)為其原因可能是異常的單克隆免疫球蛋白沉積于屈肌腱周圍滑膜組織中，導(dǎo)致腕管內(nèi)容物增加，并且免疫球蛋白可沉積于腕橫韌帶中致腕橫韌帶增厚，從而壓迫正中神經(jīng)導(dǎo)致CTS，其具體原因還有待于進(jìn)一步的研究。

綜上，由于CTS的病因復(fù)雜，而診斷CTS所需的查體和檢查相對(duì)簡(jiǎn)單。我們?cè)谠\斷CTS時(shí)，應(yīng)盡量采集詳盡病史，完善相關(guān)影像學(xué)檢查，注意有無類似于多發(fā)性骨髓瘤這樣的疾病導(dǎo)致的CTS，防止漏診，以免延誤病情。