孫 婧,巴秀敏,李云峰,王鐵君

(吉林大學第二醫(yī)院 放療科，吉林 長春130041)

宮頸癌是世界上最常見的惡性腫瘤之一，長期以來困擾女性的生命健康，全球每年超過50萬女性被診斷為宮頸癌，導致每年30萬人死亡[1]。25%-61%的患者在初次治療后復發(fā)，復發(fā)時間通常在初治后的兩到三年內[2-3]。宮頸癌復發(fā)患者預后差，是導致宮頸癌患者死亡的主要原因。復發(fā)后的治療需根據(jù)病變部位及初次治療方式選擇，增加了治療的難度和復雜性。本文介紹一例宮頸癌根治術后、輔助放療后，陰道殘端復發(fā)侵犯左側宮旁和直腸的患者，該患者經外照射聯(lián)合3D打印引導下的組織間插植放療后，獲得了滿意的效果。現(xiàn)將病歷介紹如下。

1 病例介紹

患者女，38歲，2017年6月27日因確診宮頸癌于四川大學華西第二醫(yī)院行經腹全子宮+雙附件切除術、盆腔淋巴結清掃術、雙側卵巢移位術。術后病理：宮頸中分化鱗狀細胞癌伴蛻變及多核巨細胞反應、組織細胞反應，符合化療后改變，癌侵及宮頸間質深1/3層；宮頸間質近漿膜面見子宮內膜異位癥；癌未累及頸體交界、陰道穹窿、陰道手術斷端、(左、右)宮旁組織、(左、右)盆側壁手術切緣及(左、右)輸卵管；癌未轉移至(左盆腔淋巴結)13枚及(右盆腔淋巴結)>14枚，均成反應性增生。免疫組化(IHC)：P16+++、P63+++、CK5/6+++、Ki67陽性率約75%。HPV27種亞型分型監(jiān)測結果：高危型：HPV(+)。結合術后病理結果，診斷為宮頸癌ⅠB2期?；颊咝g前及術后分別行1周期TP方案化療，后行放射治療，靶區(qū)劑量：PTV：50.4Gy/28f，期間行2周期TP方案同步化療。

治療結束后定期復查SCC值均在正常范圍內，2019年4月21日、2019年5月15日復查SCC值均增高分別為2.6、3.1ng/ml。2019年5月15日行MRI平掃+增強：子宮缺如，陰道殘端未見增厚或異常強化；雙側髂血管及閉孔區(qū)未見淋巴結長大；右側髂骨結節(jié)狀異常信號，多為骨島。脫落細胞病理學檢查：(陰道斷端涂片)取樣滿意，未見上皮內病變細胞或惡性細胞。2019年8月1日PET/CT檢查結果：腹部：子宮切除術后，左側直腸系膜見軟組織腫塊影，最大截面積為30 mm×27 mm，病變侵犯鄰近直腸及陰道殘端，并攝取18F-FDG增高，最大SUV值為9.03。考慮為腫瘤復發(fā)。2019年8月12日行電子腸鏡檢查：距肛6 cm直腸左前

壁見外壓改變，頂端局部粘膜粗糙腫脹，活檢質脆，內鏡下止血后未見活動性出血；余所見結腸粘膜光滑，未見明顯新生物、糜爛和出血，粘膜下血管網紋清晰，腸袋規(guī)整無狹窄。病理診斷：(距肛6 cm)查見癌，待免疫組化協(xié)助診斷。2019年8月26日，患者就診于吉林大學第二醫(yī)院放療科，查體：外陰已婚已產型；陰道通暢。陰道殘端粘膜不光滑，三合診陰道上段觸及腫物，邊界不清，腫物及直腸固定于左側盆壁。結合病史、查體、影像學檢查及病理結果，診斷為宮頸癌ⅠB2期術后、放療后、4周期化療后，陰道殘端復發(fā)，直腸繼發(fā)惡性腫瘤。

因腫瘤侵透直腸，放療后腫瘤消退有直腸瘺的風險，與患者溝通后，于吉林大學第二醫(yī)院結直腸外科行全麻下結腸造口術，手術過程順利?；颊哂?019年9月10日-2019年9月30日期間行外照射放療，靶區(qū)劑量PTV：30Gy/15f。2019年9月29日行MRI檢查：宮頸癌術后放化療后，陰道殘端見團塊狀常T1長T2信號影，T2WI其內信號不均，大小約39 mm×39 mm×39 mm，邊緣清楚，局部病灶與直腸分界不清，DWI呈明顯高信號。雙側腹股溝區(qū)間多發(fā)淋巴結顯示，較大者短徑約5 mm。插植前行定位CT掃描，勾畫靶區(qū)并制作預計劃，然后根據(jù)靶區(qū)及預計劃制作3D打印插植模板，共進行了5次組織間插植放療，DT：35Gy/5f。

患者治療期間出現(xiàn)輕度膀胱刺激癥狀及直腸反應，經過對癥處理后，癥狀緩解。2020年4月1日復查盆腔MRI：盆腔內子宮切除，陰道殘端未見確切占位。直腸中上段左側份增厚強化，范圍約1.6 cm×1.4 cm；鄰近左旁T1WI高T2WI稍高結節(jié)，未見明顯強化，約3.0 cm×2.1 cm。膀胱充盈可，壁未見增厚。雙側盆腔及腹股溝數(shù)枚小淋巴結；盆壁、盆腔間隙軟組織腫脹。盆腔未見積液。現(xiàn)患者治療結束后約1年，一般狀態(tài)較好，生活工作恢復正常，有輕度肛門墜脹感伴少量血性粘液，無尿頻尿急尿痛等癥狀。

2 討論

宮頸癌復發(fā)后的治療需要根據(jù)初次治療方式、復發(fā)部位及患者狀態(tài)進行個體化的選擇。美國國立綜合癌癥網絡(NCCN)指南[4]推薦，對于放療后中心型復發(fā)的患者，可進行盆腔廓清術，但是盆腔廓清術難度大且術后并發(fā)癥高。對于盆壁受侵的患者，盆腔廓清術很難達到完全切除，需要行擴大盆腔內壁切除術，對患者治療耐受性要求高。對于放療后復發(fā)的患者，由于放療引起腫瘤周圍組織纖維化，導致化療藥物很難到達局部病灶，因此化療通常只能起到姑息治療作用。GOG240[5]實驗表明，貝伐單抗與雙藥化療聯(lián)合，可改善約15%患者的生存，免疫治療的加入，改善了部分患者的生存期，且不良反應較小，但是價格昂貴，患者的經濟壓力大，且需要更多的實驗結果支持。近年來，近距離放療技術得到了飛速的發(fā)展，組織間插植放療對于偏心性的大腫瘤能夠達到較好的劑量覆蓋[6]，但組織間插植對術者的要求高，對于一些宮旁復發(fā)的病例，插植難度大且可重復性差，3D打印技術可以通過病灶的位置在插植前計劃好插植針的角度和深度，制作個性化的3D插植模型。這使得插植的可重復性高，劑量覆蓋好，并且縮短了插植及CT下調針的時間[7]。

該患者為術后、放化療后約2年復發(fā)，復發(fā)部位為陰道殘端侵犯左側宮旁和直腸。該患者腫瘤侵及直腸深度大，已累及直腸粘膜，且行直腸鏡得到病理證實。為了避免放療后腫瘤消退造成直腸瘺，減少放療中糞便對腸道的刺激，放療前與患者溝通后行結腸造口術。術后隨訪證實，糞便改道后不僅避免了直腸瘺的發(fā)生，而且有效的減輕了患者放射性直腸炎的癥狀，且造口對患者的生活質量影響較小。患者復發(fā)病灶較大，直接行組織間插植治療考慮腫瘤消退效果差，因此治療方案為外照射放療聯(lián)合組織間插植治療，結合患者初次放療劑量，再程放療外照射靶區(qū)劑量給予30Gy，組織間插植劑量為35Gy/5f。等效生物劑量根據(jù)宮頸癌腫瘤組織α/β=10、危及器官α/β=3進行計算，HR-CTV、膀胱D2CC的等效生物劑量分別為65.2Gy、57Gy，腫瘤組織最終照射總量為95.2Gy。將外照射中的GTV視為治療前腫瘤體積，為95.4 cm3，將插植最后一次HR-CTV視為治療后消退的腫瘤體積，為46.64 cm3，最后一次插植的體積與首次體積評估縮減超過30%，根據(jù)RECIST標準評價治療療效達PR。

該患者治療后5個月復查盆腔MRI提示直腸中上段左側份增厚強化，考慮有兩種可能：一是放療后引起的局部水腫，二是放療后殘存的腫瘤病灶，建議患者行PET/CT進一步明確原因，但患者拒絕。現(xiàn)患者治療后約1年，一般狀態(tài)較好，生活工作恢復正常，僅有輕度放射性直腸炎癥狀，可以認為患者目前病情穩(wěn)定。Silva[8]報道了45名患者復發(fā)后行組織間插植治療，放療后評估12例患者達PR，其中PR患者的中位生存期為8個月，本病例目前結果與之相近。

綜上所述，對于放療后宮頸癌宮旁復發(fā)且侵及直腸范圍較大的患者，放療前行結腸造口術，可有效預防直腸瘺的發(fā)生、減輕放射性直腸炎癥狀。3D打印技術的應用降低了插植難度，可重復性高，劑量覆蓋好，且不良反應輕，是一個值得考慮的治療選擇。