韓 瑞,萬泰虎,馬汝航,程凱亮,柳 林，荊 濤

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 放射線科，吉林 長春130033)

原發(fā)性肝癌是目前我國第4位常見惡性腫瘤及第2位腫瘤致死病因[1]。其中約10%-40%肝癌患者伴門靜脈癌栓(Portal vein tumor thrombus，PVTT)，伴PVTT的肝癌患者相比于不伴PVTT的患者更易出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、門靜脈高壓相關(guān)并發(fā)癥及肝功能惡化等，并且伴PVTT的肝癌患者平均總生存期為2到4個(gè)月，而不伴PVTT的患者則為10到24個(gè)月[2]。近年來逐步認(rèn)識(shí)到肝動(dòng)脈灌注化療(hepatic artery infusion chemotherapy,HAIC)行FOLFOX4方案治療伴PVTT肝癌的臨床價(jià)值，本中心1例伴PVTT的肝癌患者行FOLFOX4方案持續(xù)肝動(dòng)脈灌注化療，拔管后出現(xiàn)急性腦梗

死，表現(xiàn)為言語不清、左側(cè)面癱，由于發(fā)現(xiàn)較早、治療及時(shí)，患者無明顯后遺癥。

1 病例報(bào)告

患者女性，72歲，因右上腹脹痛1個(gè)月入院，無其他不適，既往無肝炎及腦梗死病史。查體：右鎖骨中線肋下可觸及肝臟3 cm，正中線劍突下未觸及，肝臟質(zhì)韌，表面光滑，無壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：腫瘤標(biāo)志物：AFP 1.27 ng/ml；CEA 0.75 ng/ml；CA 125 4.72 U/ml；CA 15-3 6.96 U/ml；CA 19-9 156.26 U/ml；凝血常規(guī)PT 12.5 s；INR 1.15；APTT 32.8 s；FIB 3.70 g/L；TT 13.1 s；行腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)肝右葉占位性病變，進(jìn)一步行腹部CT平掃+增強(qiáng)檢查提示肝右葉伴門靜脈癌栓肝癌，大小約為8.0 cm×7.6 cm。手術(shù)經(jīng)過：取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，以 2%利多卡因在右肘部局麻后，以 Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)肱動(dòng)脈，依次引入導(dǎo)管鞘、導(dǎo)絲及MIKE導(dǎo)管，將導(dǎo)管選入腹腔干動(dòng)脈，造影見肝右葉片狀腫瘤樣染色，并可見肝右動(dòng)脈-門靜脈瘺，進(jìn)一步將微導(dǎo)管置于肝右動(dòng)脈-腫瘤供血?jiǎng)用}，予肝素封管。術(shù)畢，體外固定微導(dǎo)管、MIKE導(dǎo)管及導(dǎo)管鞘。術(shù)中患者無明顯不適，手術(shù)順利，患者安返病房。術(shù)后應(yīng)用FOLFOX4方案持續(xù)肝動(dòng)脈灌注化療(方案：第1天：奧沙利鉑100 mg/m22 h，左亞葉酸鈣200 mg/m22 h,5-FU 400 mg/m215 min,5-FU 600 mg/m222 h；第2天：左亞葉酸鈣200 mg/m22 h,5-FU 400 mg/m215 min，5-FU 600 mg/m222 h。注：m2為單位體表面積單位)?；熯^程順利，患者無明顯不適，化療完成后拔出導(dǎo)管及導(dǎo)管鞘，穿刺點(diǎn)予壓迫器壓迫止血。拔管5 min后患者出現(xiàn)言語不清、左側(cè)面癱。急診行頭部MR平掃檢查，提示右側(cè)放射冠區(qū)急性期腔隙性腦梗死；凝血常規(guī)PT 13.3 s；INR 1.23；APTT 29.1 s；FIB 5.20 g/L；TT 14.1 s；立即依次給予銀杏葉提取物注射液25 ml(1次/日)、依達(dá)拉奉注射液30 mg(2次/日)、丹參多酚酸0.13 g(1次/日)、尤瑞克林0.15PNA單位(1次/日)用以改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、抗血小板聚集等，患者臨床癥狀明顯改善。

2 討論

日本肝病學(xué)會(huì)(Japan Society of Hepatology,JSH)指南推薦HAIC做為伴門靜脈癌栓肝癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案[1]。自20世紀(jì)90年代以來，HAIC已在臨床試驗(yàn)中用于治療不能切除、經(jīng)動(dòng)脈化療栓死術(shù)不易治愈、浸潤型和/或伴門靜脈癌栓的晚期肝癌[2]。HAIC與全身治療相比可以將高濃度、高劑量化療藥物直接輸送到腫瘤供血血管，并通過肝臟的首過效應(yīng)降低全身毒性作用，為不能耐受系統(tǒng)全身治療的肝功能異?；颊咛峁┝肆硪环N可供選擇的治療方案。我國學(xué)者秦叔逵等[4]開展了大量的臨床研究，證實(shí)FOLFOX4方案對(duì)國人晚期肝癌患者的臨床價(jià)值。在此基礎(chǔ)上，本例患者為伴PVTT的晚期肝癌患者，選擇應(yīng)用FOLFOX4方案持續(xù)肝動(dòng)脈灌注化療。

FOLFOX4方案持續(xù)肝動(dòng)脈灌注化療治療晚期肝癌具有療效性好、耐受性好、安全性高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，此方案推薦用于治療國人晚期癌首次收錄于國家衛(wèi)生部頒發(fā)的《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版)》[5]，并且最新版《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2019年版)》[1]繼續(xù)推薦使用。該方案行HAIC治療肝癌不良反應(yīng)事件主要由化療藥物引起的暫時(shí)性肝功能異常(包括AST、ALT、白蛋白或總膽紅素等的水平)、骨髓抑制(白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血小板等減少)、發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐、手足綜合征等[4，6，7]，而置管引起出血、感染及血栓等導(dǎo)管相關(guān)不良反應(yīng)較少見[8]。本例患者拔管后突然出現(xiàn)言語不清、左側(cè)面癱，結(jié)合MRI檢查，提示急性腦梗，考慮可能原因?yàn)椋孩傥?dǎo)管與MIKE導(dǎo)管之間形成血栓因拔管而脫落，進(jìn)而栓塞腦部血管，造成腦梗不良反應(yīng)；②FOLFOX4方案持續(xù)肝動(dòng)脈灌注化療幾十個(gè)小時(shí)，MIKE導(dǎo)管長時(shí)間留置于頭臂干動(dòng)脈，由于血流動(dòng)力學(xué)改變，可能導(dǎo)管壁局部形成附壁血栓，拔除導(dǎo)管過程中血栓脫落；③拔管造成頭臂干或鎖骨下動(dòng)脈不穩(wěn)定附壁斑塊脫落。

急性腦梗死大多是由于血栓堵塞供血?jiǎng)用}而引發(fā)，其早期血流并未完全中斷,梗死灶周圍還存在一個(gè)缺血邊緣區(qū),稱為缺血半暗帶,若血流如馬上恢復(fù),則功能可恢復(fù)正常；若缺血加重則在這一區(qū)域梗死擴(kuò)大。研究證明:血管閉塞3-6個(gè)小時(shí)內(nèi)恢復(fù)血流,可能挽救一部分腦細(xì)胞,但超過這段時(shí)間后再恢復(fù)血流,不但難于挽救腦細(xì)胞,反而會(huì)引起再灌注損傷,繼發(fā)腦出血、腦水腫等[9]。通過本例患者我們應(yīng)該注意HAIC長時(shí)間灌注化療時(shí)應(yīng)：①術(shù)前及拔管前行動(dòng)脈彩超檢查，觀察置管動(dòng)脈及導(dǎo)管壁是否有附壁斑塊；②為防止導(dǎo)管內(nèi)血栓形成，一定要及時(shí)用肝素封管，必要時(shí)可給予患者全身抗凝藥物；③建議經(jīng)股動(dòng)脈入路留置導(dǎo)管，減少導(dǎo)管經(jīng)過頭臂干動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈，以防血栓脫落引起腦梗死。還應(yīng)該注意：如果化療完成拔管后患者出現(xiàn)言語不清、面癱等神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)癥狀，應(yīng)考慮急性腦梗死的可能，應(yīng)積極行頭MR檢查明確診斷后予溶栓、抗凝、擴(kuò)血管等治療。