邵江波，劉 彬

(吉林大學第一醫(yī)院 1.超聲科；2.手足外科，吉林 長春130021)

關節(jié)病變是指發(fā)生于關節(jié)內部和其附屬結構上的相關病變。主要包括關節(jié)積液、類風濕性關節(jié)炎和其他炎性關節(jié)疾病、化膿性關節(jié)炎、沉積性疾病、術后并發(fā)癥等。如果不及時診治，患者將發(fā)生關節(jié)腫痛，甚至發(fā)生不可逆轉的關節(jié)畸形，嚴重影響患者的生活質量。近些年來早診斷、勤隨訪、標準化治療等理念在診治關節(jié)病變的實踐中逐漸得到廣泛的認可，能夠切實地改善患者的預后[1-2]。

而對于早期診斷、療效評價乃至治療方案選擇方面，臨床查體和病史資料只能夠間接地評估關節(jié)病變程度，而新型影像學技術，能夠提供更加客觀、有效、全面的關節(jié)病變診斷依據(jù)。肌肉骨骼超聲(musculoskeletal ultrasound，MSUS)作為安全、便捷的影像檢查技術，近年來在關節(jié)疾病的診治方面起著舉足輕重的作用，并逐漸得到了臨床醫(yī)生和患者的認可。本文就肌骨超聲技術發(fā)展及其在關節(jié)病變中應用價值的研究進展進行綜述。

1 MSUS在關節(jié)病變中的應用

1.1 關節(jié)積液

關節(jié)積液是關節(jié)病變診斷中非常重要的指標，可來源與多種疾病如：外傷、自身免疫性關節(jié)炎、感染、新生物等[3-4]。關節(jié)積液的診斷取決于積液量和受累關節(jié)的種類，尤其是僅單個關節(jié)受累而周圍其他關節(jié)正常時常常難以診斷，且X線和核磁檢查會受到部位和體位的制約，診斷關節(jié)積液具有局限性，因此MSUS檢查極其重要[5]。無論是在關節(jié)線水平、關節(jié)隱窩還是關節(jié)旁滑囊，超聲檢查可以敏感、可靠的探及關節(jié)腔內少量的積液[6]。同時檢查對側關節(jié)，對疾病的診斷也具有重要的意義。根據(jù)超聲的影像可判斷積液的性質，無感染、無積血的積液呈無回聲；源于蛋白、結晶的積液呈散在回聲；外傷引起的關節(jié)積血呈高回聲；血和骨髓脂肪同時積聚在滑膜腔內則顯示為多層回聲[7-9]。

MSUS檢查不僅在診斷關節(jié)積液過程中起重要作用，借助超聲亦可進行多種診療相關操作。臨床中可進行超聲引導下關節(jié)積液穿刺取樣、生化及微生物檢查、細胞學檢查等，比盲穿準確率更高[10]。超聲引導下抽吸積液和注射鎮(zhèn)痛藥，可起到明顯減輕疼痛和降低內壓的作用[11]。關節(jié)腔內注射糖皮質激素、氧-臭氧注射液[12-13]等多種治療手段已走進臨床，在增加療效的同時也降低了全身用藥的副作用。綜上，超聲檢查在關節(jié)積液診斷及治療方面均不可或缺且日益發(fā)展。

1.2 類風濕性關節(jié)炎和其他炎性關節(jié)疾病

超聲檢查對于存在慢性、炎癥性關節(jié)病變患者的早期探查和隨訪至關重要，尤其是血清學檢查陰性的關節(jié)病患者，超聲的應用范圍包括診斷、預后評估、疾病隨訪以及關節(jié)內和肌腱周圍手術引導[14]。在病變早期，病變不累及骨質改變，因此超聲檢查優(yōu)于其他影像學檢查，超聲可靈敏的探及關節(jié)腔積液、滑膜充血，因此可以輔助臨床醫(yī)生及時制定適合的治療方案[15]。隨著疾病的進展，炎性細胞浸潤可導致關節(jié)腔腫脹、增寬，醫(yī)生查體同時配合超聲檢查可提高診斷的準確性，此時積極治療仍可逆轉病情[16-17]。疾病持續(xù)發(fā)展可導致滑膜肥厚、軟骨破壞、關節(jié)囊撕裂和關節(jié)變形等慢性改變，配合超聲檢查可輔助疾病結構損傷和活動性的判斷，有助于疾病的分級管理[18-19]。在臨床中，腕關節(jié)和手部關節(jié)是評估病情和療效的首選部位，但由于疾病的發(fā)生發(fā)展是非線性的，對于少見部位的評估如肩關節(jié)、足中部等，超聲檢查更具有不受部位限制和動態(tài)評估的優(yōu)勢[20]。一些研究著眼于超聲在類風濕性關節(jié)炎治療過程中的輔助作用及治療后病情的動態(tài)評估，由于超聲的靈敏性以及簡便性，甚至被稱為風濕科醫(yī)生的“第三只眼”或“伸出的手指”[21]。然而在我國大部分醫(yī)院，由于臨床醫(yī)生與超聲醫(yī)生是分開工作的，這在一定程度上限制了超聲在類風濕性關節(jié)炎治療過程中的應用價值，未來需要更多的探索以幫助患者獲得更好的治療結果。

對于銀屑病性關節(jié)炎、牛皮癬等這種血清學陰性的關節(jié)病，超聲檢查亦具有很高的診斷價值，可準確地評估滑膜炎、肌腱末端病變和腱鞘炎等[22]。最近，Garifallia S.等人對超聲鑒別診斷炎性關節(jié)病的系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn)，在融合性脊椎炎、Reiter關節(jié)炎等其他炎性關節(jié)疾病中，超聲檢查具有重要的診斷及鑒別診斷價值[23]。

1.3 化膿性關節(jié)炎

化膿性關節(jié)炎是一種嚴重的、能快速導致關節(jié)破壞的病變，常見致病菌包括金黃色化膿性葡萄球菌、鏈球菌、淋病奈瑟菌、病毒、真菌等。感染可能來源于血源性種植、鄰近病灶的擴散、繼發(fā)于外傷或手術感染等多種途徑，因此各個科室中均可遇見該疾病[24]。病變急性期時，X線無陽性特征改變，因此MSUS檢查是探查早期化膿性關節(jié)炎最可靠的檢查方法，并且有研究表明，超聲的異常與預后及關節(jié)功能恢復密切相關[25]。超聲的主要征象包括：關節(jié)積液并伴隨臨床感染癥狀，積液呈彌漫性低回聲，并與增厚的滑膜分界清晰；也有部分患者見到高回聲積液中伴有碎片和分隔回聲；常于感染關節(jié)內見到氣泡。探頭加壓時可顯示流動樣回聲[26-27]。由于化膿性關節(jié)炎可累及髖關節(jié)、膝關節(jié)、肘關節(jié)等全身各處關節(jié)，文獻報道許多患者由于病情進展迅速，首診于急診科室，因此超聲檢查的簡便性、快捷性、可對比性的優(yōu)勢更加凸顯[28-29]。尤其在兒童患者及新生兒患者中，超聲檢查不僅安全可靠，還是鑒別化膿性關節(jié)炎與一過性滑膜炎的重要檢查手段[30,31]。病原學檢查是化膿性關節(jié)炎診斷的“金標準”，同時也為治療提供病原學依據(jù)，超聲引導穿刺抽液可以提高穿刺成功率、降低操作風險，是操作過程中重要的輔助手段[32-33]，同時也是藥物治療后動態(tài)監(jiān)測病情的重要隨訪手段[34]。

1.4 沉積性疾病

關節(jié)沉積性疾病是指單鈉尿酸鹽晶體、焦磷酸鈣和羥磷灰石沉積于滑膜、關節(jié)軟骨、纖維軟骨和關節(jié)旁軟組織內引起的一系列臨床癥狀。其中痛風是最常見的一種類型，痛風是由于尿酸鹽代謝失調所致，典型病變常侵及第1跖趾關節(jié)，隨著病情的進展，其他關節(jié)亦可受累[35]。MSUS檢查可有效顯示病變內部痛風石、腱鞘炎、骨侵蝕等特征，具有很好的診斷價值[36]。尤其在病變的早期階段，超聲檢查表現(xiàn)出比CT檢查更高的靈敏性和準確性，在晚期階段二者診斷水平相似[37-38]，并且超聲檢查的敏感性和特異性明顯高于X線，因此超聲檢查已納入美國風濕病學會與歐洲風濕病聯(lián)盟合作制定的痛風診斷分類標準中[39]。焦磷酸鈣沉積病廣泛發(fā)生于老年人，從無癥狀性病變到嚴重的疼痛性破壞性關節(jié)病，由于癥狀多樣，因此臨床中難以從患者主訴進行診斷[40]。超聲檢查顯示關節(jié)軟骨內的晶體為多個強回聲點，平行于軟骨邊緣，于滑囊和關節(jié)隱窩處可見均質高回聲結節(jié)或橢圓形沉積物，可明顯提高該疾病的診斷率[41]。超聲引導關節(jié)腔穿刺，積液內檢測到焦磷酸鹽晶體，為該疾病的最終診斷。目前有研究探索超聲檢查結合其他指標共同進行該疾病的診斷，提高診斷的安全性和可靠性[42]。超聲檢查對于其他沉積性疾病，雖然有簡便、快捷等優(yōu)勢，但仍需要結合病史、X線甚至MRI檢查進行明確的診斷和鑒別診斷[43]，未來可能融入新的超聲技術從而進一步提高超聲的診斷準確性。

1.5 其他關節(jié)病變

當外傷累及關節(jié)時，骨軟骨骨折時進行超聲檢查可見到軟骨表面不規(guī)整或受累的軟骨有病灶形成，尤其在小兒患者中的應用極為重要[44]。當外傷導致關節(jié)面骨折或關節(jié)紊亂時，超聲檢查可輔助X線和MRI進行關節(jié)內游離體的定性和診斷[45]。超聲可顯示不同部位的韌帶撕裂，包括足部、手部、膝關節(jié)等，急性期韌帶腫脹呈連續(xù)性低回聲；完全性韌帶斷裂時，可顯示在斷裂口有低回聲的血腫，嚴重受損的韌帶斷端可出現(xiàn)回縮、呈波浪樣改變；對于復雜的韌帶損傷，超聲可從同部位正常的韌帶中區(qū)分異常的低回聲。因此超聲檢查可動態(tài)、全面的評估韌帶撕裂病變[46]。

另一類關節(jié)損傷來源于手術后的并發(fā)癥，髖關節(jié)、膝關節(jié)置換術后，存在發(fā)生化膿性關節(jié)炎的可能，然而MRI、CT等檢查可能受到人工植入材料的影響，此時超聲檢查成為首選診斷手段[47-48]。關節(jié)置管術后可應用超聲檢查動態(tài)監(jiān)測關節(jié)內滲出情況，可盡早發(fā)現(xiàn)關節(jié)內出血、感染等并發(fā)癥，降低術后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率[49]。目前有研究探索超聲在關節(jié)置換術中的應用，獲得了良好的關節(jié)腔內麻醉效果，同時可降低并發(fā)癥的發(fā)生[50-51]。同時應用超聲進行靜脈血栓篩查，可監(jiān)測關節(jié)置換術后深靜脈血栓的發(fā)生，從而降低血栓栓塞性事件的發(fā)生[52]。

2 總結

隨著近幾年超聲診斷學的不斷發(fā)展，MSUS能夠有效判斷關節(jié)病變的程度，還能夠進行對比、動態(tài)掃查，可達到和MRI相近的效果，此外和MRI相比，其操作更為便捷、價格經濟，患者接受度較高。綜上所述，對關節(jié)病變的患者進行MSUS檢查，既可以確保敏感性和特異性，又可以減少漏診、誤診現(xiàn)象，輔助臨床醫(yī)生對關節(jié)病變的診治及隨訪，使患者獲得更優(yōu)的治療效果。