張永記，白艷瑞

[鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院(河南省婦幼保健院)產(chǎn)房， 河南 鄭州 450000]

分娩過程中，胎頭通常以枕后位銜接，在通過產(chǎn)道持續(xù)下降過程中為適應(yīng)產(chǎn)道胎頭逐漸旋轉(zhuǎn)為枕前位以最小阻力通過產(chǎn)道。若胎方位異常會(huì)影響胎兒銜接、下降、俯曲等易導(dǎo)致難產(chǎn)。肩難產(chǎn)是指在胎兒頭完全娩出后，前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合上方60 s以上，發(fā)生率約為0.6 %[1]，常引起母嬰產(chǎn)傷。因此，有效的防治肩難產(chǎn)成為臨床關(guān)注熱點(diǎn)。傳統(tǒng)HELPERR助產(chǎn)程序缺乏特異性，在使用過程中助產(chǎn)士易出現(xiàn)慌亂操作，在發(fā)生肩難產(chǎn)時(shí)不能有效改善患者母嬰結(jié)局。改良HELPERR助產(chǎn)程序是一套去除恥骨加壓(P)，陰道內(nèi)操作(E)兩項(xiàng)操作僅由幫助(H)，會(huì)陰側(cè)切(E)，屈曲大腿(L)，牽出后臂(R)，四肢著床位(R)組成的程序[2]。將其應(yīng)用于我院收治的經(jīng)陰道分娩肩難產(chǎn)初產(chǎn)婦，可有效改善肩難產(chǎn)干預(yù)質(zhì)量，改善母嬰結(jié)局。報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選取我院2018年1月至2019年12月收治的200例經(jīng)陰道分娩、發(fā)生肩難產(chǎn)初產(chǎn)婦作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均為單胎、足月初產(chǎn)婦；(2)宮頸Bishop評(píng)分大于7分；(3)胎兒發(fā)育良好，預(yù)估胎兒體重小于4 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者合并其他嚴(yán)重心、腎等損害；(2)術(shù)前體溫異常者，術(shù)前1個(gè)月服用抗凝藥物者；(3)拒絕陰道試產(chǎn)者及依從性差者。經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者及家屬簽署知情同意書后開展。應(yīng)用傳統(tǒng)HELPERR助產(chǎn)程序進(jìn)行處理的105例肩難產(chǎn)初產(chǎn)婦作為對(duì)照組，應(yīng)用改良HELPERR助產(chǎn)程序進(jìn)行處理的95例肩難產(chǎn)初產(chǎn)婦作為觀察組。觀察組年齡22～30歲，平均年齡(25.51±1.54)歲；孕齡38～41周，平均孕齡(38.20±0.91)周；BMI 20～26 kg/m2,平均 BMI(22.40±1.04) kg/m2。對(duì)照組年齡22～30歲，平均年齡(24.97±1.56)歲；孕齡38～41周，平均孕齡(38.29±0.87)周；BMI 20～26 kg/m2,平均 BMI(23.09±1.10) kg/m2。兩組產(chǎn)婦一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 應(yīng)用傳統(tǒng)HELPERR助產(chǎn)程序處理肩難產(chǎn)初產(chǎn)婦。具體操作方法：(1)幫助(H)：當(dāng)發(fā)生肩難產(chǎn)后立即向助產(chǎn)士、產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師、新生兒科醫(yī)師及相關(guān)護(hù)理人員尋求幫助。(2)會(huì)陰側(cè)切(E)：會(huì)陰側(cè)切術(shù)可增加操作空間，能有效減少產(chǎn)婦軟產(chǎn)道損傷，因此一旦出現(xiàn)肩難產(chǎn)后應(yīng)立即做會(huì)陰側(cè)切，為進(jìn)一步操作建立必要的空間。(3)屈曲大腿(L)：協(xié)助產(chǎn)婦屈曲髖部，拉直骶椎及腰椎突起，盡量將產(chǎn)婦大腿向腹部貼緊，增寬骨盆前后徑，利于擴(kuò)大骨盆入口平面。(4) 恥骨加壓(P)：在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方即胎兒前肩上方加壓，將其推入恥骨聯(lián)合下，或施壓于胎背位,使胎肩內(nèi)收,利于胎肩娩出，同時(shí)配合胎頭牽引。(5)陰道內(nèi)操作(E)：即Wood旋肩法，助產(chǎn)士手從產(chǎn)婦會(huì)陰后方進(jìn)入達(dá)到胎兒肩部，將胎兒前肩轉(zhuǎn)成后肩，或者兩手協(xié)同將后肩轉(zhuǎn)成前肩。操作過程中注意勿損傷胎兒臂叢神經(jīng)。(6)牽出后臂(R)：助產(chǎn)士手沿胎兒后肩向下達(dá)胸部找到后臂及手肘后，將胎兒手肘屈曲后握住胎手，沿胸方向牽出胎兒后臂和手，接著旋轉(zhuǎn)胎兒180°，調(diào)整前肩位置至恥骨聯(lián)合以下。(7)四肢著床位(R)： 上述操作后產(chǎn)婦仍分娩困難，指導(dǎo)產(chǎn)婦翻轉(zhuǎn)體位，變?yōu)椤八闹病蔽?，此體位可增加產(chǎn)婦骨盆前后徑，利于胎兒外旋轉(zhuǎn)和復(fù)位，再次行陰道內(nèi)操作，接觸胎兒肩部的嵌頓，利于胎兒分娩。

1.2.2觀察組 應(yīng)用改良HELPERR助產(chǎn)程序處理肩難產(chǎn)初產(chǎn)婦。具體方法：實(shí)施前向所有醫(yī)護(hù)人員講解肩難產(chǎn)發(fā)生的危害性、緊急性、突然性，掌握肩難產(chǎn)防治的必要性，并熟背和模擬訓(xùn)練。將傳統(tǒng)HELPERR助產(chǎn)程序改為HELPR，即：幫助(H)、會(huì)陰側(cè)切(E)、屈曲大腿(L)、恥骨加壓(P)、四肢著床位(R)，并在分娩過程經(jīng)醫(yī)生評(píng)估后提前實(shí)施HEL。值得注意的是肩難產(chǎn)產(chǎn)婦在分娩過程中消耗量大，應(yīng)加強(qiáng)檢測(cè)產(chǎn)婦生命體征，預(yù)防發(fā)生產(chǎn)后出血等并發(fā)癥。

1.3觀察指標(biāo) (1)產(chǎn)婦結(jié)局：產(chǎn)后記錄兩組產(chǎn)婦頸骨骨折的比例、胎頭至胎體娩出時(shí)間大于2 min比例、產(chǎn)婦軟產(chǎn)道嚴(yán)重撕裂傷比例、產(chǎn)婦產(chǎn)后出血比例及產(chǎn)褥感染發(fā)生率。(2)新生兒結(jié)局：產(chǎn)后記錄兩組肩難產(chǎn)所致新生兒窒息、新生兒產(chǎn)傷、新生兒感染比例。

2 結(jié)果

2.1產(chǎn)婦結(jié)局比較 產(chǎn)后頸骨骨折的比例、胎頭至胎體娩出時(shí)間大于2 min比例、產(chǎn)婦軟產(chǎn)道嚴(yán)重撕裂傷比例、產(chǎn)婦產(chǎn)后出血比例、產(chǎn)褥感染發(fā)生率觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦結(jié)局比較[n( %)]

2.2新生兒結(jié)局比較 肩難產(chǎn)所致新生兒窒息、新生兒產(chǎn)傷、新生兒感染比例觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組新生兒結(jié)局比較[n(%)]

3 討論

在產(chǎn)婦分娩過程中，肩難產(chǎn)多發(fā)生在胎頭全部娩出后，若處理不當(dāng)會(huì)并發(fā)新生兒窒息、新生兒產(chǎn)傷，產(chǎn)婦嚴(yán)重軟產(chǎn)道損傷和產(chǎn)后出血等并發(fā)癥，近年來受到高度重視[3]。傳統(tǒng)HELPERR助產(chǎn)程序是防治肩難產(chǎn)的行動(dòng)指南[4]，但實(shí)施上存在一定難度。因此筆者在傳統(tǒng)HELPERR助產(chǎn)程序的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，并將其應(yīng)用于經(jīng)陰道分娩肩難產(chǎn)初產(chǎn)婦中，探討其對(duì)母嬰結(jié)局的影響。

傳統(tǒng)HELPERR助產(chǎn)程序是臨床上推薦防治肩難產(chǎn)的行動(dòng)指南，多于發(fā)生肩難產(chǎn)以后啟動(dòng)。肩難產(chǎn)多于胎頭全部娩出后突然發(fā)生，助產(chǎn)士常出現(xiàn)緊張慌亂，當(dāng)助產(chǎn)士整理好情緒開始搶救時(shí)，多數(shù)產(chǎn)婦已存在軟產(chǎn)道損傷，導(dǎo)致其難以最大限度降低產(chǎn)婦軟產(chǎn)道嚴(yán)重撕裂傷等比例，尤其是新生兒肩難產(chǎn)所致窒息的發(fā)生率。改良HELPERR助產(chǎn)程序提前進(jìn)入HEL程序，并在后續(xù)過程中減除陰道內(nèi)操作(E)、牽出后臂(R)直接進(jìn)入四肢著床位(R)，減少陰道內(nèi)操作，減少陰道內(nèi)操作對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)道的損傷[5-7]。

在本研究中，產(chǎn)后頸骨骨折的比例、胎頭至胎體娩出時(shí)間大于2min比例、產(chǎn)婦軟產(chǎn)道嚴(yán)重撕裂傷比例、產(chǎn)婦產(chǎn)后出血比例、產(chǎn)褥感染發(fā)生率觀察組低于對(duì)照組，說明改良HELPERR助產(chǎn)程序應(yīng)用于經(jīng)陰道分娩肩難產(chǎn)初產(chǎn)婦中能有效改善產(chǎn)婦分娩結(jié)局。改良HELPERR助產(chǎn)程序通過講解肩難產(chǎn)危害性等知識(shí)，并要求醫(yī)務(wù)人員熟背HELPERR口訣；在實(shí)施過程中，經(jīng)評(píng)估后提前實(shí)施HEL，降低前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合上方的發(fā)生，也為后續(xù)操作創(chuàng)建操作空間；另陰道內(nèi)旋肩法等會(huì)增加產(chǎn)婦頸骨骨折、軟產(chǎn)道損傷風(fēng)險(xiǎn)，改良HELPERR助產(chǎn)程序在整個(gè)過程中不進(jìn)行陰道內(nèi)操作，同時(shí)對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，增強(qiáng)其應(yīng)急能力，從容完成操作，利于改善經(jīng)陰道分娩肩難產(chǎn)初產(chǎn)婦結(jié)局[8]。

肩難產(chǎn)多發(fā)生于胎頭全部娩出后突然發(fā)生，常引起新生兒窒息、新生兒產(chǎn)傷、新生兒感染。在本研究中肩難產(chǎn)所致新生兒窒息、新生兒產(chǎn)傷、新生兒感染比例觀察組低于對(duì)照組，說明改良HELPERR助產(chǎn)程序應(yīng)用于經(jīng)陰道分娩肩難產(chǎn)初產(chǎn)婦中能有效改善新生兒結(jié)局。改良HELPERR的助產(chǎn)程序?yàn)镠ELPR。其通過尋求多方共同合作，行會(huì)陰側(cè)切可起松解肩難產(chǎn)胎兒肩膀作用，可增加陰道空間，利于胎兒娩出。同時(shí)協(xié)助產(chǎn)婦大腿向腹部彎曲模擬蹲位，可增大產(chǎn)婦骨盆入口徑，拉直腰骶部脊柱前凸，促使骶骨岬變平，降低其對(duì)產(chǎn)道的阻塞作用，促進(jìn)胎兒后肩順利越過骶骨岬，利于胎兒娩出。恥骨聯(lián)合上方加壓向外牽拉胎兒，促進(jìn)胎兒肩部從恥骨聯(lián)合處解脫。四肢著床，可使產(chǎn)婦骨盆產(chǎn)生變化，使產(chǎn)科骨盆出口矢狀徑、真結(jié)合徑增加，加之重力作用，利于胎兒分娩，減輕胎兒嵌頓，縮短生產(chǎn)時(shí)間。同時(shí)減除陰道內(nèi)操作(E)、牽出后臂操作，可減少陰道內(nèi)操作及牽拉后壁對(duì)胎兒的損傷。從而有效減少新生兒窒息、新生兒產(chǎn)傷、新生兒感染比例[9]。

綜上所述，改良HELPERR助產(chǎn)程序應(yīng)用于經(jīng)陰道分娩肩難產(chǎn)初產(chǎn)婦中通過降低頸骨骨折的比例，縮短胎頭至胎體娩出時(shí)間，改善產(chǎn)婦產(chǎn)后出血比例、產(chǎn)褥感染發(fā)生率和肩難產(chǎn)所致新生兒窒息、新生兒產(chǎn)傷、新生兒感染比例。