裴慧娟，楊潔，叢叢，楊傳華*

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014)

中國(guó)高血壓調(diào)查(CHS)[1]最新數(shù)據(jù)顯示我國(guó)成人高血壓患病率為27.9%，2018版《中國(guó)心血管病報(bào)告》[2]指出，心血管病死亡是我國(guó)居民總死亡的首要原因，高血壓是心腦血管疾病的主要危險(xiǎn)因素，推算我國(guó)高血壓患者 2.45億，且高血壓患病率持續(xù)上升。一項(xiàng)在中國(guó)6個(gè)城市的調(diào)查顯示我國(guó)高血壓患者中H型高血壓約占75%[3]。H型高血壓，即同時(shí)伴發(fā)高同型半胱氨酸血癥(Hyperhomocysteinemia,HHcy)的原發(fā)性高血壓。高同型半胱氨酸血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)為血漿同型半胱氨酸(Hcy)≥15 μmol/L[4]。大量臨床和流行病學(xué)資料證明高同型半胱氨酸血癥(HHcy)是腦卒中的危險(xiǎn)因素[5]，而腦卒中是我國(guó)高血壓人群最主要的并發(fā)癥。研究表明，Hcy水平升高可促進(jìn)收縮壓的升高，增加高血壓并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展[6]。高血壓與高同型半胱氨酸血癥，二者在對(duì)心腦血管的損傷中具有協(xié)同作用。運(yùn)用中醫(yī)學(xué)血脈理論，探討H型高血壓的病因病機(jī)，以期指導(dǎo)臨床辨證論治，防治心腦血管疾病，降低心腦血管病死亡風(fēng)險(xiǎn)。

1 血脈理論內(nèi)涵

血脈理論形成于《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)期，是以“氣-血-脈”三者關(guān)系為基礎(chǔ)的理論系統(tǒng)[7]，認(rèn)為“脈是主體, 氣血是物質(zhì)基礎(chǔ)”。導(dǎo)師楊傳華教授認(rèn)為“氣-血-脈”密切相關(guān),互相傳變，共同構(gòu)成血脈系統(tǒng)，此系統(tǒng)涵蓋了氣血經(jīng)絡(luò),在心主導(dǎo)下運(yùn)行氣血，并有其自身的生理功能及病理現(xiàn)象。

1.1 “血脈”含義及功能

“血脈”一詞最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》[8]，據(jù)古今醫(yī)家所言，“血脈”含義[7]大致可概括為三：(1)脈管,即運(yùn)行血液的通道，為奇恒之府?！秲?nèi)經(jīng)》言:“夫脈者,血之府也”“心者,生之本……其充在血脈”，《中藏經(jīng)》言:“脈者，乃氣血之先也。氣血盛則脈盛，氣血衰則脈衰”，皆言脈為“血府”，是血液運(yùn)行的通道；(2)指經(jīng)脈或絡(luò)脈。《靈樞·邪客》曰:“必先明知十二經(jīng)之本末……視其血脈,察其色,以知其寒熱痛痹。”《素問(wèn)·繆刺論》言：“刺足內(nèi)踝之下，然谷之前血脈出血，刺足跗上動(dòng)脈?！薄鹅`樞·官針》曰:“絡(luò)刺者，刺小絡(luò)之血脈也?！贝私詾檠j(luò)之意，代指脈絡(luò)。(3)代指惡血、瘀血。如《素問(wèn)·三部九候論》謂“必先去其血脈而后調(diào)之，無(wú)問(wèn)其病，以平為期”，即言若有瘀血壅遏脈中，當(dāng)先去除瘀血而后調(diào)虛實(shí)；《靈樞》經(jīng)言:“宛陳則除之者，去血脈也”，清·黃元御在《靈樞懸解》中釋“宛陳則除之者，去惡血也”，言血脈為惡血。

《內(nèi)經(jīng)》言：“上焦開(kāi)發(fā)，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉，是謂氣?！薄爸薪故軞馊≈?，變化而赤，是謂血”，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“氣”是人體內(nèi)運(yùn)行不息的極精微物質(zhì)，“血”是循行于脈中、富有營(yíng)養(yǎng)的紅色液體，兩者是構(gòu)成人體以及維持人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)?！峨y經(jīng)》云:“氣主煦之，血主濡之。煦者，溫養(yǎng)也；濡者，潤(rùn)養(yǎng)也”，“血主濡之”高度概括了血的濡養(yǎng)作用；“脈”是血液運(yùn)行的通道，即“壅遏營(yíng)氣，令無(wú)所避，是謂脈”。氣血循于脈內(nèi)，周流全身不休。《靈樞·經(jīng)脈》曰：“脈為營(yíng)……谷入于胃，脈道以通，血?dú)饽诵小！泵}以通為用，脈道通利，血行無(wú)滯，隨脈流通全身，以養(yǎng)臟腑四肢百骸，即為《靈樞·天年》中“血脈和調(diào)，肌肉解利，皮膚致密，營(yíng)衛(wèi)之行，不失其常……故能長(zhǎng)久?！比谎}和調(diào)依賴于心氣的推動(dòng)，正謂“心主血脈”，《素問(wèn)·痿論》中有“心主身之血脈”；《素問(wèn)·平人氣象論》曰:“心藏血脈之氣”，《外臺(tái)秘要》云:“心應(yīng)脈，脈與心合，心有病從脈起”等皆意在于此?！靶闹餮}”“血者濡也”“脈者瀆也”，心氣充沛，行血有力，血液充盈，脈道滑利通暢，則血液在脈中正常循行以發(fā)揮其濡養(yǎng)作用。

1.2 血脈病

脈與筋、肉、皮、骨并稱五體，因血脈發(fā)揮作用需由“心”主導(dǎo)，故以往常將其歸于“心”系疾病。然《素問(wèn)·五臟別論》中有云：“腦、髓、骨、脈、膽、女子胞，此六者，地氣之所生也，皆藏于陰而象于地，故藏而不瀉，名曰奇恒之腑”，此處將“脈”看作組織器官，既具形體，又具生理功能，“藏而不瀉、滿而不實(shí)”是也?；谘}理論，楊關(guān)林等提出“血脈病”的概念，專指脈腑為病[9]。血脈貴在和利，各循其常，以得長(zhǎng)久，《靈樞經(jīng)》有“五臟堅(jiān)固，血脈和調(diào)……營(yíng)衛(wèi)之行，不失其?！誓荛L(zhǎng)久”之言，若因外邪或血脈自身而致氣血循行不暢，亦或失于濡養(yǎng)，血脈失和，則病至矣，如痿痹之證、痛證、癰疽等。

2 從血脈理論探討H型高血壓的病因病機(jī)

2.1 血脈理論論治H型高血壓的依據(jù)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，血壓指血液在血管內(nèi)流動(dòng)時(shí)作用于血管壁的壓力，一般指動(dòng)脈血壓，但靜脈參與血壓的調(diào)節(jié)。中醫(yī)學(xué)“血脈”包含了全身動(dòng)、靜脈血管及毛細(xì)血管。脈有力與否體現(xiàn)的是心臟推動(dòng)血液進(jìn)入動(dòng)脈時(shí)形成的收縮壓以及脈壓的大小;脈搏跳動(dòng)之后脈管充盈的堅(jiān)實(shí)度則體現(xiàn)舒張壓的高低[8]?！端貑?wèn)·厥論篇》曰：“酒入于胃，則絡(luò)脈滿而經(jīng)脈虛”，《靈樞·經(jīng)脈篇》曰：“飲酒者，衛(wèi)氣先行皮膚，先充絡(luò)脈，絡(luò)脈先盛。故衛(wèi)氣已平，營(yíng)氣乃滿，而經(jīng)脈大盛”，此兩段描述了飲酒之后血壓先降后升之理[10]。酒性溫通，飲酒后，衛(wèi)氣宣發(fā)，絡(luò)脈擴(kuò)張，血液由經(jīng)脈流向絡(luò)脈，故血壓降低，此時(shí)切脈發(fā)現(xiàn)脈搏大而無(wú)力；酒力消退之后，衛(wèi)氣平和，絡(luò)脈漸歸平常，營(yíng)血漸向經(jīng)脈分布，原先空虛的經(jīng)脈又得到充實(shí)，故氣血壅盛，血壓升高，此時(shí)切脈發(fā)現(xiàn)脈搏大而有力，可見(jiàn)，陽(yáng)氣的盛衰、氣血的充盛與否與血壓的高低變化密切相關(guān)，氣血實(shí)則血壓高，氣血虧虛，經(jīng)脈不盛則血壓低。由此可知，氣、血、脈三者參與高血壓病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程，運(yùn)用“血脈理論”論治H型高血壓具有臨床指導(dǎo)意義。

2.2 從血脈理論探討HHcy的病因病機(jī)

高同型半胱氨酸血癥是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病名，據(jù)其證候, 多在胸痹、心痛、真心痛、眩暈、中風(fēng)、厥證等病證之中有散在記錄[11]，然臨床無(wú)癥狀者居多。諸多學(xué)者認(rèn)為高同型半胱氨酸血癥的主要病因是先天不足、后天失養(yǎng)兩方面，病位與心、肝、脾、腎等相關(guān)，痰瘀交阻為其病機(jī)關(guān)鍵[5]。腎為先天之本，藏先后天之精氣，主生長(zhǎng)發(fā)育及生殖?！跋忍熘笨深愃朴诂F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的遺傳物質(zhì)，先天稟賦不足，腎氣虧虛，體質(zhì)虛弱，則易患病，尤其是遺傳性、先天性疾病。現(xiàn)代研究中證實(shí)高同型半胱氨酸血癥與遺傳因素相關(guān)[12]，主要與參與蛋氨酸代謝過(guò)程相關(guān)酶有關(guān)。Hcy為一種含硫氨基酸,是蛋氨酸和半胱氨酸代謝過(guò)程中產(chǎn)生的中間產(chǎn)物,主要經(jīng)腎臟排出。有研究發(fā)現(xiàn)，腎功能衰竭患者Hcy水平高于正常者2～4倍[13]，認(rèn)為此可能與腎主水、司開(kāi)闔功能失調(diào)有關(guān)。脾胃為后天之本，氣血生化之源，若脾胃之氣虛弱，無(wú)力運(yùn)化，則有礙后天精微物質(zhì)的吸收傳化。研究表明，葉酸、維生素B6、B12參與Hcy的代謝[14]，三者缺乏可造成Hcy的蓄積。高同型半胱氨酸血癥的病機(jī)可歸于痰濁、血瘀范疇[15]。痰濁與瘀血皆為有形之邪，既是病理產(chǎn)物，又是繼發(fā)病變的病理因素?！疤狄蚪蛞嘿A留生”(《醫(yī)宗金鑒》)，腎氣不足、生化乏源，無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，使得心肝功能失于疏泄，氣血流通不暢，致臟腑不和，肺、脾、腎三臟氣機(jī)失調(diào)，津液運(yùn)化不利而生痰，痰隨氣行，無(wú)處不到，流注經(jīng)脈又阻滯氣機(jī)，進(jìn)一步導(dǎo)致氣血循行不暢，血脈受阻，血行滯澀則易留而為瘀，“血行不利則為水”(《金匱要略》)提示血瘀又可生痰，痰瘀互生，交阻血脈，循環(huán)往復(fù)，發(fā)而為病。這與現(xiàn)代研究中Hcy損傷血管內(nèi)皮，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成，造成“氣血失調(diào)”“血脈瘀阻”相似。由此可見(jiàn)，在高同型半胱氨酸血癥疾病過(guò)程中，氣-血-脈相互影響，互為因果。

2.3 血脈理論指導(dǎo)下對(duì)高血壓的認(rèn)識(shí)

高血壓病多從“眩暈”“頭痛”等論治，然而高血壓起病隱匿，病程漫長(zhǎng)，臨床高血壓患者并非皆有眩暈、頭痛等典型癥狀，故王清海教授首次提出以“脈脹”作為高血壓中醫(yī)病名[16]。楊師[8]結(jié)合多年診療經(jīng)驗(yàn)，亦認(rèn)為從“脈脹”論治高血壓病更符合臨床實(shí)際?；谘}理論，認(rèn)為高血壓病位在“脈”，與心、肝、脾、腎四臟關(guān)系密切，尤以心為著；飲食失調(diào)、情志失節(jié)、勞倦內(nèi)傷及體虛年高是高血壓發(fā)生的主要病因。氣、血、脈三者共同參與高血壓的發(fā)病過(guò)程：(1)“氣病是高血壓的始動(dòng)因素”,多有氣滯、氣逆等病機(jī)，而氣機(jī)失常與“肝主疏泄”這一功能密切相關(guān)，肝失疏泄，則出現(xiàn)“肝氣郁結(jié) (氣滯) 、肝火上炎 (氣逆) 、肝陽(yáng)上亢 (氣逆) 、陽(yáng)化風(fēng)動(dòng) (氣逆) 的量變、質(zhì)變遞進(jìn)規(guī)律”[8]，氣機(jī)不利,血行滯澀，脈道不利, 脈壓增大，發(fā)為脈脹；久病則虛，氣病日久則致氣虛，氣虛則血瘀，脈道瘀滯，脈壓增大，發(fā)為脈脹。氣病多見(jiàn)于高血壓早期及中青年。(2)“血病是高血壓病的加重因素”,臨床血熱、血瘀與高血壓的形成、加重密切相關(guān)，“血有余則怒”“肝在志為怒”, 氣血壅實(shí), 脈道充盈過(guò)度, 即表現(xiàn)為脈壓增高, 發(fā)為脈脹。臨床血病與脾主運(yùn)化密切相關(guān), 多見(jiàn)于肥胖患者。(3)“脈病是高血壓病的病理變化”，肝郁氣滯，氣行血不利，留而為瘀；氣虛血瘀；肝郁化火，煉液為痰，阻滯脈道；痰濕困脾，脾運(yùn)失司，又生痰濁；痰濁、瘀血導(dǎo)致脈道不利，最終出現(xiàn)脈管的病理改變?！岸嗵?、多瘀、傷腎，是高血壓病程進(jìn)展的必然規(guī)律”[8]，高血壓病程日久, 臟腑功能失調(diào), 精氣化生不足,血液流通不暢，腎氣亦逐漸虧虛，肝腎同源，肝火旺盛，終致肝腎陰虛。

綜上，楊師認(rèn)為肝失疏泄、脾失健運(yùn)、腎氣虧虛是高血壓的病機(jī)關(guān)鍵,并有由氣及血,由血及脈的傳變規(guī)律，以及青年在肝、中年及脾、老年入腎的年齡分布規(guī)律，并相應(yīng)提出調(diào)肝降壓、健運(yùn)脾胃、補(bǔ)腎和脈三期論治方法。

3 結(jié)語(yǔ)

總結(jié)上述，H型高血壓主要病因?yàn)橄忍旆A賦不足及后天精微物質(zhì)缺乏，與飲食失節(jié)、情志失調(diào)、體虛勞累等有關(guān)，主要病理因素包括痰濁與血瘀；氣血失和，脈道瘀阻是其總病機(jī)，與肝、心、脾、腎密切相關(guān)，肝失疏泄、脾失健運(yùn)、腎氣虧虛是病機(jī)關(guān)鍵。從血脈理論對(duì)H型高血壓進(jìn)行辨證論治，為H型高血壓的治療開(kāi)拓了新思路，在無(wú)臨床癥狀階段即可阻止其進(jìn)一步發(fā)展，將心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素防治關(guān)口前移，這更符合中醫(yī)“治未病”思想，“未病先防,既病防變”，可有效減少心血管不良事件的發(fā)生。