胡琪 袁建濤 王桂芳

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter，PICC）是用于營養(yǎng)物質(zhì)靜脈輸送、腫瘤化療、給藥的常用方法，在腫瘤患者的臨床治療中得到了廣泛應(yīng)用[1-2]。PICC可實(shí)施床邊操作，使輸注的藥液經(jīng)手臂血管直抵心臟血管，為人體輸送必需的營養(yǎng)液、藥液，減輕患者反復(fù)穿刺的痛楚。但在實(shí)際應(yīng)用中，PICC容易引起導(dǎo)管堵塞、滲漏、導(dǎo)管異位、導(dǎo)管相關(guān)性感染、靜脈血栓形成等并發(fā)癥，影響治療安全性[3-4]。PICC導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成是腫瘤患者常見的并發(fā)癥，不僅增加了非計(jì)劃拔管次數(shù)，還會(huì)導(dǎo)致肺栓塞，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[4-5]。因此在腫瘤患者帶管、置管期間，應(yīng)充分評估PICC導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素，以便及早發(fā)現(xiàn)、及早干預(yù)，防控嚴(yán)重后果發(fā)生[5-6]。為了探討科學(xué)的護(hù)理方法，下面本文就腫瘤患者PICC導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素及護(hù)理干預(yù)研究進(jìn)展進(jìn)行了研究。

1 腫瘤患者PICC相關(guān)血栓形成的危險(xiǎn)因素

1.1 患者的基礎(chǔ)狀況

惡性腫瘤患者行PICC置管后，在接受化療治療的初期，未受腫瘤病情、化療副作用等因素的影響，個(gè)人體重多維持原有狀態(tài)。于淼等[7]實(shí)踐后發(fā)現(xiàn)，肥胖是腫瘤患者PICC置管發(fā)生血栓的危險(xiǎn)因素，究其原因在于脂肪細(xì)胞因子，如脂聯(lián)素、瘦素等會(huì)干擾糖代謝、血脂的閾值，提升凝血系統(tǒng)活性，抑制纖維蛋白溶解活性，增加患者的血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提示在腫瘤患者接受PICC置管初期應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測肥胖患者血栓形成情況，通過及時(shí)的護(hù)理、藥物干預(yù)，防控血栓發(fā)生[8-9]。活動(dòng)量減少指患者活動(dòng)量少于日常生活活動(dòng)量的情況，腫瘤患者PICC置管后在化療期間受藥物毒副作用影響，常伴有不同程度的厭食、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，導(dǎo)致患者活動(dòng)量減少，延長了患者的睡眠時(shí)間[10-11]。且部分患者由于憂慮導(dǎo)管彎折、脫落、扭曲等情況發(fā)生，減少了置管側(cè)手臂活動(dòng)，導(dǎo)致機(jī)體血液流速減緩，引起血液淤滯，發(fā)生血管壁損傷，形成血栓。腫瘤患者PICC置管有血栓形成與患者年齡、性別關(guān)聯(lián)密切，與女性相比，男性具有較高的靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這與男性有吸煙、飲酒、高脂攝入史有關(guān)，從而增加了人體血管損傷風(fēng)險(xiǎn)。且隨著患者年齡的增長，人體細(xì)胞凋亡進(jìn)程加快，導(dǎo)致血管內(nèi)膜受損，加大了血流阻力，致使血液黏度升高，引起血栓。朱成德[12]對600例PICC置管腫瘤患者研究后發(fā)現(xiàn)，伴糖尿病或高血壓、冠心病等既往病史患者的血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，這可能與某些炎癥因子、激活凝血因子的生物刺激有關(guān)，因此既往病史是腫瘤患者PICC相關(guān)血栓形成的危險(xiǎn)因素。

1.2 臨床治療因素

PICC相關(guān)血栓在腫瘤患者中具有較高的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而腫瘤類型與血栓形成關(guān)聯(lián)密切[6]。于淼等[7]對108例腫瘤患者研究后發(fā)現(xiàn)，腫瘤類型是腫瘤患者PICC置管后靜脈血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=1.94，P=0.003），惡性腫瘤患者的腫瘤因子較為特殊，容易通過組織因子使機(jī)體的血液維持在高凝狀態(tài)，提升了血液黏度，增加了血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。臨床中對于晚期腫瘤患者應(yīng)多關(guān)注其活動(dòng)狀態(tài)、凝血指標(biāo)變化，防控PICC相關(guān)血栓發(fā)生?；熓?、放療史與PICC相關(guān)血栓發(fā)生關(guān)系緊密，化療、放療是治療腫瘤的常用方法，原因可能有下述兩點(diǎn)：（1）腫瘤患者在接受化療藥物輸注治療期間，藥物會(huì)刺激血管壁，造成管壁損傷，引發(fā)靜脈炎，長期靜脈炎會(huì)引起體內(nèi)凝血失衡，導(dǎo)致PICC相關(guān)血栓形成；（2）化療、放療等治療手段會(huì)導(dǎo)致全身不適，刺激血管上皮細(xì)胞破裂，釋放大量的細(xì)胞因子，引起白細(xì)胞、血小板聚集，引起血栓形成。而有靜脈血栓史患者常伴有血管內(nèi)皮損傷，因此具有較高的PICC相關(guān)血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15-16]。

1.3 置管因素

導(dǎo)管相關(guān)因素與血栓形成關(guān)系緊密，隨著導(dǎo)管管徑的增加，血栓發(fā)生率隨之增長，且導(dǎo)管型號(hào)選擇不合理會(huì)增加患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。臨床中宜在滿足治療要求的前提下，盡可能地選擇內(nèi)徑小的導(dǎo)管。裘成莉等[8]對306例PICC置管的腫瘤患者研究后發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管類型（OR=3.764，95%CI：1.239，11.985）是PICC相關(guān)性血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[17-18]。臨床中不同導(dǎo)管類型的導(dǎo)管材質(zhì)、結(jié)構(gòu)、尖端位置等存在不同程度的差異，比如三向瓣膜導(dǎo)管的血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于前段開口導(dǎo)管；聚氨酯導(dǎo)管的血栓發(fā)生率高于硅膠導(dǎo)管，因此在使用聚氨酯導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)日常維護(hù)和觀察，以減少血栓形成。張欽等[19]以137例腫瘤患者為研究對象，發(fā)現(xiàn)置管次數(shù)（RR=1.98，95%CI：1.30，3.00，P=0.001）是PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，患者導(dǎo)管留置時(shí)間越長，PICC相關(guān)血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。

2 腫瘤患者PICC相關(guān)血栓的護(hù)理干預(yù)方法

2.1 加強(qiáng)PICC置管評估、病情觀察

腫瘤患者受病情因素影響，PICC置管后存在較高的血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，一旦醫(yī)護(hù)人員未能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)血栓病例，對癥處理，則會(huì)引起肺栓塞等危重癥情況，嚴(yán)重威脅患者的生命安全，因此提前預(yù)防對防控腫瘤患者PICC相關(guān)血栓形成具有重要的意義。醫(yī)護(hù)人員在置管前需結(jié)合患者的既往病史、臨床檢查結(jié)果等信息，對患者展開PICC相關(guān)血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評估，謹(jǐn)慎考慮患者是否能夠接受PICC置管，預(yù)測血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[20-21]。目前臨床多采用Caprini評分量表進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測，該量表包含了40個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素，涉及了患者可能存在的全部危險(xiǎn)因素，并對不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的患者推薦相應(yīng)的防護(hù)措施，具有較強(qiáng)的針對性。然而在實(shí)際應(yīng)用中，該量表主要針對醫(yī)院收治的內(nèi)外科住院患者展開血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評估，而非腫瘤患者PICC置管引發(fā)的深靜脈血栓。因此有必要用探索Caprini量表在預(yù)測腫瘤患者PICC相關(guān)血栓形成中的應(yīng)用價(jià)值。李孝紅[22]以125例行PICC置管腫瘤患者為研究對象，就Autar量表與Caprini評估模型對腫瘤患者PICC相關(guān)靜脈血栓形成的預(yù)測效度展開了研究，發(fā)現(xiàn)Caprini評估模型的最佳診斷界值為7分，靈敏度為66.1%，特異度72.4%，曲線下面積為0.763；Autar量表最佳診斷界值為10分，靈敏度為64.2%，特異度為55.5%，曲線下面積為0.632，說明Caprini評估模型靈敏度與特異度更高，能夠更好地預(yù)測腫瘤患者PICC相關(guān)靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但在應(yīng)用中還需盡可能全面地納入相關(guān)影響因素，完善風(fēng)險(xiǎn)評估模型，并加強(qiáng)患者病情觀察，通過細(xì)致查看患者肢體皮膚、色澤、借助影像學(xué)檢查手段等方式，及早發(fā)現(xiàn)血栓病例[23]。朱成德[12]發(fā)現(xiàn)彩色多普勒超聲診斷下肢深靜脈血栓患者的符合率達(dá)到了97.50%，證實(shí)醫(yī)師可根據(jù)受檢者下肢血管內(nèi)徑、血流速度等征象改變鑒別下肢深靜脈血栓病例，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血栓病例，以便醫(yī)護(hù)人員及早干預(yù)，達(dá)到改善預(yù)后的臨床干預(yù)目標(biāo)。

2.2 預(yù)防性應(yīng)用抗凝劑

惡性腫瘤患者入院時(shí)的凝血指標(biāo)水平高于正常置管患者，尤其是晚期惡性腫瘤患者，而通過預(yù)防性應(yīng)用抗凝劑可有效調(diào)控凝血指標(biāo)水平，改善血液黏度，防控血栓形成。低分子肝素是當(dāng)前常用的抗凝藥物，在實(shí)際應(yīng)用中盡管能夠有效縮小血栓，但會(huì)出現(xiàn)口腔黏膜出血、血小板減少等副作用，長期使用甚至?xí)?dǎo)致臟器組織出血情況發(fā)生，影響患者的身體健康。利伐沙班作為一種高選擇性抗凝藥物，具有較高的生物利用度，在進(jìn)入人體后可通過抑制凝血因子Ⅹa的途徑，阻斷凝血酶形成，積極發(fā)揮抗凝效用，縮小血栓，聯(lián)合華法林能夠發(fā)揮藥物協(xié)同作用機(jī)制，提升抗凝效果，有效防控血栓形成。蒿若楠等[24]研究發(fā)現(xiàn)，采用利伐沙班治療患者可有效防控血栓形成，應(yīng)用效果較好。張樂等[14]實(shí)踐后發(fā)現(xiàn)，利伐沙班治療血栓的總有效率達(dá)到了90.70%，可有效減輕患者體征和癥狀，療效顯著，值得推廣。

2.3 開展上肢握拳鍛煉

上肢血液流速減緩是腫瘤患者PICC相關(guān)血栓形成的重要因素，藥物干預(yù)、物理干預(yù)是防控血栓形成的常用干預(yù)手段。其中預(yù)防性應(yīng)用抗凝劑仍存在爭議，因此指導(dǎo)患者進(jìn)行上肢握拳運(yùn)動(dòng)，通過PICC置管側(cè)肢體早期物理鍛煉加快靜脈血液流動(dòng)，能夠改善血液淤滯現(xiàn)象，對防控血栓發(fā)生產(chǎn)生著積極的影響。黃冬梅等[25]對104例PICC置管的惡性腫瘤患者研究發(fā)現(xiàn)，采用握拳運(yùn)動(dòng)干預(yù)能夠有效改善患者的全血高切黏度（HBV）、全血低切黏度（LBV）、血漿黏度（PV）、紅細(xì)胞比積（HCT）等血液流變學(xué)指標(biāo)，提升腋靜脈血液流速、腋靜脈血流量，降低血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，證實(shí)握拳運(yùn)動(dòng)可有效改善PICC置管腫瘤患者的血液循環(huán)狀態(tài)，預(yù)防血栓形成。

綜上所述，腫瘤患者長期處于血液高凝狀態(tài)，在PICC置管后具有較高的血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。肥胖、活動(dòng)量減少、既往病史、腫瘤類型、腫瘤分期、化療、放療史、靜脈血栓史、導(dǎo)管類型、置管時(shí)間是影響瘤患者PICC導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素。為了防控PICC相關(guān)血栓發(fā)生，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，通過PICC置管前評估、病情觀察、預(yù)防性應(yīng)用抗凝劑、上肢握拳鍛煉，積極預(yù)防血栓形成，保障腫瘤患者PICC置管的安全性。