徐華清 肖碧玲 陳羽

脊柱損傷在臨床中較為常見，多由交通事故、高處墜落等意外所致，治療不及時將影響運動功能和生存質(zhì)量。目前，臨床上對脊柱脊髓損傷患者多進行手術(shù)治療[1]，但術(shù)后如不能給予相應(yīng)的健康指導，不利于脊柱功能恢復，從而影響生活質(zhì)量。本院是一所三級乙等綜合性醫(yī)院，一直重視醫(yī)院健康教育工作，全院健康教育資源集中管理，包括多媒體課件、各類健康教育視頻和網(wǎng)絡(luò)、宣傳手冊和宣傳欄等，不但規(guī)范健康教育管理，還為門診、住院和醫(yī)技等多部門制作宣教資料。于2019年5月起在JCI標準下制定健康教育計劃，按標準化運行，利用教育者、科室、醫(yī)院三級健康教育網(wǎng)，管理部門對全員化教育質(zhì)量進行追蹤、考核、評價，實現(xiàn)健康教育的全面監(jiān)控，提高健康教育質(zhì)量，提高患者滿意度，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：（1）有脊柱損傷病史，經(jīng)MR檢查診斷確診為脊柱骨折及脊髓損傷[2-3]；（2）均為手術(shù)治療；（3）年齡18周歲及以上；（4）生命體征平穩(wěn)。排除標準：（1）先天肢體殘疾或遺傳性骨科疾病；（2）合并腦部疾病；（3）重要器官，如心、肝、腎等器官功能異常；（4）精神異常。采用類試驗法，將2018年4月1日-2019年4月30日在本院大骨科住院的符合納入、排除標準的患者31例設(shè)為對照組。其中男20例，女11例，年齡18～83歲，平均（53.43±2.02）歲；頸椎損傷16例，胸椎損傷8例，腰椎損傷7例。將2019年5月1日-2020年5月31日住院的患者31例設(shè)為試驗組，其中男21例，女10例，年齡19～84歲，平均（53.97±2.16）歲；頸椎損傷15例，胸椎損傷8例，腰椎損傷8例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準?；颊咧橥獗狙芯俊?/p>

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予傳統(tǒng)的健康教育，主要為以下幾方面：（1）床邊個別輔導，術(shù)后指導患者臥床休息，由3名操作者示范軸式翻身，指導并協(xié)助肢體被動按摩；術(shù)后6 h，視患者情況，指導雙手握拳、踝泵練習及股四頭肌等長收縮練習，或協(xié)助被動練習；術(shù)后第1天，指導深呼吸練習，視患者情況，指導做仰臥位直腿抬高運動，或被動的直腿抬高、屈膝、屈髖訓練；指導做好體位護理，逐漸過渡到佩戴頸托或腰圍下床活動，并做好防跌倒宣教。（2）組織工休會進行飲食及用藥指導，向患者講解脊柱疾病的知識，指導進食蔬菜、水果、豆類食物，選擇富含蛋白質(zhì)較高的食物，保持大便通暢，戒煙、限酒，保持室內(nèi)空氣清新。（3）利用集體上課、觀看錄像等形式向患者及家屬講解功能鍛煉時注意事項，觀察詢問患者雙上肢、雙下肢的感覺，根據(jù)患者的耐受情況，逐漸增加訓練時間和次數(shù)，有疼痛或疼痛加劇時，要暫停活動，以不加重疼痛為原則，護士宣教完后把資料做成文字形式的健康手冊，交付患者及家屬，讓其自行閱讀，提高認識，做好體位擺放，進行系統(tǒng)、合理的功能鍛煉。（4）指導出院后復診、飲食起居、生活方式、功能鍛煉等方面的注意事項，發(fā)放文字指導資料并告知咨詢電話，既往有內(nèi)科基礎(chǔ)疾病治療者，指導口服藥使用方法。

1.2.2 試驗組 根據(jù)文獻[4-5]國際醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會（JCI）制定的評審標準，確定標準化健康教育模式的教育流程，具體措施：評估患者資料→制定教育計劃→實施教育過程→評價教育效果→質(zhì)管部門考核→推廣教育經(jīng)驗。（1）建立標準化健康教育小組和制度：成員為病區(qū)護理組長、責任護士和本病區(qū)的主治醫(yī)生各2名，并邀請藥劑師、營養(yǎng)師、康復師共同參與。根據(jù)JCI標準和醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，在科內(nèi)制定統(tǒng)一的健康教育管理指引，通過查閱文獻資料結(jié)合臨床經(jīng)驗，小組討論設(shè)計脊柱損傷術(shù)后標準化健康教育手冊，建立康復鍛煉、術(shù)后疼痛、飲食營養(yǎng)、心理活動等干預制度，并對各組責任護士進行培訓。健康教育小組成員需經(jīng)現(xiàn)場考核合格后方有資格進行健康教育活動。（2）評估患者資料：采用《術(shù)后系統(tǒng)化鍛煉依從性量表》《患者生活質(zhì)量量表》和《疾病認識水平評價表》，評估患者的鍛煉意愿、生活質(zhì)量、認知水平。（3）制定教育計劃：根據(jù)評估情況制定相應(yīng)的培訓及教育計劃，如康復鍛煉指南、心理輔導、出院宣教等，項目內(nèi)容具體化。（4）實施教育過程：將制作成標準的《健康教育單》，發(fā)放給患者及家屬人手一份，講解疾病的相關(guān)知識、術(shù)后相關(guān)注意事項和護理要點。講解后抽查患者執(zhí)行力，并讓患者在《健康教育單》上簽字。（5）評價教育效果：教育護士負責效果跟進，評價患者鍛煉依從性、治療效果和生存質(zhì)量，并對健康教育滿意度進行測評。（6）質(zhì)管部門考核：質(zhì)管部門對科室健康教育工作的追蹤、考核及患者的滿意度調(diào)查，發(fā)放《健康教育調(diào)查表》調(diào)研其對所患疾病的認知，以及飲食、運動、作息等，表內(nèi)有各條目的打分，分數(shù)越高說明了解程度越高。（7）推廣教育經(jīng)驗：利用教育者、科室、醫(yī)院三級健康教育網(wǎng)，教育者收集患者對健康教育的意見，科室調(diào)整健康教育內(nèi)容、項目，醫(yī)院調(diào)控、規(guī)范健康教育活動，向外推廣教育經(jīng)驗。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 鍛煉依從性 根據(jù)相關(guān)文獻[6-7]自行設(shè)計調(diào)查患者鍛煉依從性，表內(nèi)有10個條目，如“是否依照醫(yī)護人員的指導每天鍛煉”“每天能否進行功能鍛煉2～3次”“每次鍛煉時間至少堅持20 min”等。采用4級評分法，10個條目的計分之和為40分，分數(shù)越高說明依從性越高。0～10分為低度依從，11～30分為中度依從，31～40分為高度依從。依從性計算公式：依從率=高度依從性患者例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 生活質(zhì)量 采用美國醫(yī)學研究所制定的SF-36量表評價患者術(shù)后生活質(zhì)量，主要包括8個維度：總體健康（GH）、生理功能（PF）、生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）、活力（VT）、社會功能（SF）、情感職能（RE）及精神健康（MH），最后將原始分轉(zhuǎn)化成標準積分（百分制），分數(shù)越高代表生活質(zhì)量越好[8]。

1.3.3 滿意度 采用患者滿意度調(diào)查表進行測評，包括宣教及知曉度、溝通解釋、服務(wù)流程、服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)質(zhì)量、環(huán)境設(shè)施等6個方面、18個項目，每個項目答項均有非常滿意、比較滿意、一般滿意和不滿意4個選項，選項得分分別為6、4、2、1分，先計總分，最后以100分標準分計算，分別統(tǒng)計兩組患者的平均滿意度。

1.3.4 健康教育合格標準 質(zhì)管部門對病歷中的《健康教育單》進行質(zhì)控，統(tǒng)計健康教育合格率。健康教育單中內(nèi)容有疾病的相關(guān)知識宣教、術(shù)后相關(guān)注意事項告知、飲食營養(yǎng)指導、出院復診等4個方面，共27項健康教育內(nèi)容，教育頻次為每周至少2次，護士講解后讓患者在《健康教育單》上簽字。合格的評價標準為：（1）護士及患者簽名不漏項；（2）健康教育頻次符合要求。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件完成數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）描述，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）進行描述，組間比較采用χ2檢驗，雙側(cè)檢驗水準α設(shè)為0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組鍛煉依從率、滿意度、健康教育合格率比較

對照組鍛煉依從性高、中、低分別為21、9、1例，依從率為67.74%，試驗組分別為30、1、0例，依從率為96.77%，試驗組鍛煉依從率優(yōu)于對照組（P＜0.05），試驗組滿意度評分和健康教育合格率高于對照組，組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組鍛煉依從率、滿意度、健康教育合格率比

2.2 生活質(zhì)量總體水平比較

干預4周后試驗組生活質(zhì)量8個維度GH、PF、RP、BP、VT、SF、RE、MH的得分均高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組生活質(zhì)量得分比較 [分，（±s）]

表2 兩組生活質(zhì)量得分比較 [分，（±s）]

組別 GH PF RP BP VT SF RE MH試驗組（n=31） 79.48±4.57 75.81±4.72 74.58±4.51 76.87±4.49 78.39±4.15 77.03±4.41 72.81±3.44 78.74±3.49對照組（n=31） 68.39±5.10 65.39±5.16 63.58±5.05 67.84±5.09 69.42±5.23 68.74±4.95 67.61±4.88 69.10±4.53 t值 8.478 7.985 10.887 8.840 6.710 6.968 6.527 10.805 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

基于JCI理念的標準化健康教育模式可提高患者的鍛煉依從性。脊柱骨折伴脊髓損傷是臨床骨科常見疾病，患者多出現(xiàn)喪失感覺、運功功能，嚴重時可喪失自理能力，目前手術(shù)是其主要治療方式，但術(shù)后仍需要重視康復訓練，尤其是出院后康復服務(wù)[9]。隨著醫(yī)療護理服務(wù)水平的提高，健康教育的作用顯得特別重要。脊柱損傷多伴脊髓損傷，大部分患者長期臥床易引起較多的并發(fā)癥，如下肢靜脈血栓、壓瘡、墜積性肺炎等，術(shù)后功能康復鍛煉宜及早進行。JCI標準是世界公認的醫(yī)療服務(wù)標準，代表了醫(yī)院服務(wù)和管理的最高水平[10]。本課題基于JCI理念，利用教育者、科室、醫(yī)院三級健康教育網(wǎng)，在病區(qū)建立以護理組長、責任護士和主治醫(yī)生為主要成員的教育小組，明確建立健康教育的流程，通過查閱文獻資料結(jié)合臨床經(jīng)驗，討論設(shè)計脊柱損傷術(shù)后標準化健康教育手冊，建立康復鍛煉、術(shù)后疼痛、飲食營養(yǎng)、心理活動等干預制度，規(guī)范教育方式、頻次、宣教時機等，并為臨床提供標準的健康教育內(nèi)容和溝通模板，使整個健康教育更加的全面、具體、標準化，讓患者練習吹氣球，主動進行肺功能訓練，按《健康教育單》內(nèi)容進行康復鍛煉，提高身體協(xié)調(diào)性和耐受性。干預4周后試驗組鍛煉依從率優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

基于JCI理念的標準化健康教育模式可提高生存質(zhì)量。脊柱術(shù)后患者多因損害平面以下節(jié)段的運動、感覺、大小便功能障礙及病理性反射，嚴重影響生理、心理健康及生活質(zhì)量。有研究顯示，在脊柱骨折合并脊髓損傷患者圍術(shù)期對其進行科學系統(tǒng)的護理，可有效降低其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量[11]。由病區(qū)護理組長擔任健康教育小組長，負責對小組內(nèi)人員進行理論和禮儀的培訓，教會熟練使用評估工具，如下肢靜脈血栓風險評估、防跌倒防墜床風險評估、脊柱疼痛評估等，了解患者各異常指標活動能力、疼痛等方面狀況。通過標準化健康教育使患者積極參與到醫(yī)療護理中，進行四肢、腰部功能訓練，在鍛煉中融合護患彼此情感，消除患者緊張和恐懼心理，增強健康的信心，對康復起到積極的作用。通過各種形式提高鍛煉依從性，使并發(fā)癥較少，脊髓功能恢復較好，生存質(zhì)量得到提高。干預4周后試驗組生活質(zhì)量8個維度GH、PF、RP、BP、VT、SF、RE、MH的得分均高于對照組（P＜0.05）。

基于JCI理念的標準化健康教育模式可提高患者的滿意度和健康教育質(zhì)量水平。隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變必然對健康教育目標提出新的要求。本課題根據(jù)評估情況制定相應(yīng)的教育計劃，項目內(nèi)容具體化，將制作成標準的健康教育單，如康復鍛煉指南、心理輔導、出院宣教等發(fā)放給患者及家屬，進行床邊或集中教育。標準化健康教育可通過明確健康教育流程、細化健康教育內(nèi)容、建立效果評價來提高健康教育質(zhì)量[12]。此教育模式非常重視團隊合作，醫(yī)院、科室、教育者三方形成架構(gòu)，教育護士對患者宣教的時間、內(nèi)容納入每天的工作職責和流程，病區(qū)管理者以評價患者滿意度等調(diào)研形式督促教育者，質(zhì)管部門考核則通過對科室健康教育工作的追蹤、考核，進行調(diào)控，這種層級管理建立了系統(tǒng)的三級體系，可促進健康教育的持續(xù)發(fā)展，達到提高健康教育質(zhì)量水平的目的。試驗組的滿意度評分優(yōu)于對照組，健康教育合格率亦優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

JCI的基本理念是質(zhì)量管理及質(zhì)量的持續(xù)改進，健康教育的根本目的是患者安全[13]。教育者讓患者更直接、更系統(tǒng)地獲得疾病相關(guān)知識，提高相關(guān)知識的知曉率，對預防疾病、防止復發(fā)、促進健康、提高生活質(zhì)量有重要意義；病區(qū)以評價患者滿意度等調(diào)研形式督促教育者；質(zhì)管部門則對科室健康教育工作的追蹤、考核。這種標準化健康教育通過教育者、科室、醫(yī)院三級健康教育網(wǎng)，做到全員化教育并系統(tǒng)評價、持續(xù)改進，為患者提供高質(zhì)量的健康教育。綜上所述，基于JCI理念的標準化健康教育模式可提高患者的提高鍛煉依從性和生存質(zhì)量，并能提升患者的滿意度和健康教育質(zhì)量水平。