何娟

維持性血液透析（MHD）是一種腎臟替代療法，主要用于終末期腎病患者的治療，血液透析是基于半透膜原理，將血液、透析液引入透析器內(nèi)，通過反向運(yùn)動(dòng)與半透膜接觸后可進(jìn)行物質(zhì)交換，有效清除體內(nèi)毒素及多余水分，在透析后能明顯改善患者的水電解質(zhì)紊亂狀態(tài)，改善臨床癥狀[1-3]。而且隨著人們生活水平的改善，富含蛋白質(zhì)、嘌呤食物的增加，導(dǎo)致高尿酸血癥（HUA）的發(fā)病率逐年升高，因腎臟是排出尿酸的主要器官，而慢性腎衰竭終末期患者對(duì)尿酸的排泄能力降低，導(dǎo)致沉積于腎小管，降低腎小球?yàn)V過率，導(dǎo)致血肌酐升高，加重臨床治療難度[4]。在長(zhǎng)期的血液透析治療過程中，患者往往存在較強(qiáng)的疾病不確定感，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，且以往多重視院內(nèi)干預(yù)，在患者出院后缺乏自我護(hù)理意識(shí)，導(dǎo)致透析療效較佳，且慢性腎衰患者伴高尿酸癥在飲食方面更應(yīng)注意，本研究在常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上應(yīng)用醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化管理模式對(duì)MHD伴HUA患者進(jìn)行干預(yù)，分析應(yīng)用效果，旨在改善患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月-2019年8月在本院進(jìn)行治療的MHD伴HUA患者102例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為腎衰竭，且女性血尿酸 ＞350 μmol/L，男性血尿酸 ＞420 μmol/L；（2）近期未參與其他藥物試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重并發(fā)癥；（2）合并心、肝、腎臟器功能障礙；（3）無(wú)法配合完成問卷調(diào)查。采用信封法隨機(jī)分為觀察組（n=51）和對(duì)照組（n=51）。觀察組男26例，女25例；年齡20～71歲，平均（45.64±4.21）歲；病程1～5年，平均（3.21±1.15）年。對(duì)照組男27例，女24例；年齡21～70歲，平均（45.67±4.33）歲；病程1～6年，平均（3.26±1.21）年，兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情并自愿參與本項(xiàng)研究。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)干預(yù)，在住院透析期間，進(jìn)行常規(guī)透析及低嘌呤飲食指導(dǎo)，并在出院前告知相關(guān)注意事項(xiàng)，定期上門、電話隨訪，了解患者的護(hù)理情況，并給予針對(duì)性指導(dǎo)。觀察組在常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化管理模式干預(yù)，成立管理小組，成員工作年限≥5年，包含3名社區(qū)人員、5名護(hù)士、1名護(hù)士長(zhǎng)、2名醫(yī)師，為患者制定護(hù)理計(jì)劃并定期對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估。且小組成員要保持定期與患者家屬聯(lián)系，由家屬反饋患者病情及護(hù)理情況，實(shí)施護(hù)理。（1）建立平臺(tái)：建立醫(yī)院、社區(qū)、患者家庭3個(gè)端口的資源共享網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，包括患者個(gè)人檔案、雙向轉(zhuǎn)診、留言板、血液透析知識(shí)、低嘌呤飲食知識(shí)，在完成一次透析治療后由護(hù)士上傳復(fù)查信息。（2）健康管理：在患者病情穩(wěn)定后由護(hù)士、醫(yī)師查詢相關(guān)文獻(xiàn)后為患者制定針對(duì)性健康培訓(xùn)計(jì)劃，并結(jié)合實(shí)踐與理論知識(shí)，由護(hù)士總結(jié)透析與低嘌呤飲食的護(hù)理要點(diǎn)，并以視頻或PPT形式上傳網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，便于患者學(xué)習(xí)，并在各階段后進(jìn)行知識(shí)考核，以了解患者的掌握程度。（3）雙向轉(zhuǎn)診：在出院前，醫(yī)院聯(lián)系社區(qū)服務(wù)中心，并由醫(yī)院與社區(qū)詳細(xì)交流，在轉(zhuǎn)入社區(qū)治療后由社區(qū)護(hù)士對(duì)患者的院后護(hù)理進(jìn)行監(jiān)督。（4）家庭管理：家屬是護(hù)理工作的紐帶，家屬應(yīng)多關(guān)心患者并鼓勵(lì)患者參與護(hù)理團(tuán)隊(duì)，并監(jiān)督患者制定透析、用藥、運(yùn)動(dòng)、飲食管理日記，管理團(tuán)隊(duì)在了解日記內(nèi)容后記錄在個(gè)人檔案中。在護(hù)理工作中，家屬要支持、監(jiān)督、鼓勵(lì)患者。兩組護(hù)理時(shí)間均為3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 自我管理能力 由護(hù)理人員與患者面談，并自制調(diào)查問卷對(duì)患者干預(yù)前后進(jìn)行評(píng)估，包括正確護(hù)理內(nèi)瘺、合理運(yùn)動(dòng)、控制體質(zhì)量、用藥依從性、合理飲食、規(guī)律透析6個(gè)維度，采用4級(jí)評(píng)分法，0分為未做到，1分為部分做到，2分為大部分做到，3分為完全做到，得分越高自我管理能力越強(qiáng)。

1.3.2 對(duì)透析相關(guān)知識(shí)掌握情況 采用自制調(diào)查問卷對(duì)患者干預(yù)前后進(jìn)行評(píng)估，包括急診就診途徑、自我監(jiān)測(cè)、干體重概念、透析充分性概念、飲食原則、預(yù)防并發(fā)癥，采用4級(jí)評(píng)分法，0分為不了解，1分為部分了解，2分為大部分了解，3分為完全了解，得分越高對(duì)透析知識(shí)了解程度越高。

1.3.3 生活質(zhì)量改善情況 采用生活質(zhì)量SF-36評(píng)分量表對(duì)患者干預(yù)前后進(jìn)行評(píng)估，滿分100分，得分越高生活質(zhì)量越佳。

1.3.4 情緒狀態(tài) 采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）對(duì)患者干預(yù)前后進(jìn)行評(píng)估，HAMA量表滿分56分，HAMD量表滿分53分，得分越高，負(fù)性情緒越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量比較

干預(yù)后，觀察組生活質(zhì)量評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量比較 [分，（±s）]

表1 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量比較 [分，（±s）]

*與本組干預(yù)前比較，P＜0.05。

組別 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組（n=51） 57.47±5.21 79.52±5.13*對(duì)照組（n=51） 58.19±5.36 67.59±6.21*t值 0.688 10.577 P值 0.493 0.000

2.2 兩組干預(yù)前后自我管理能力比較

干預(yù)后觀察組在正確護(hù)理內(nèi)瘺、合理運(yùn)動(dòng)、控制體質(zhì)量、用藥依從性、合理飲食、規(guī)律透析方面得分顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組干預(yù)前后自我管理能力比較 [分，（±s）]

表2 兩組干預(yù)前后自我管理能力比較 [分，（±s）]

合理運(yùn)動(dòng)組別 正確護(hù)理內(nèi)瘺控制體質(zhì)量干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組（n=51） 1.05±0.08 2.78±0.09* 0.91±0.06 2.74±0.18* 1.03±0.06 2.71±0.04*對(duì)照組（n=51） 1.06±0.05 2.01±0.12* 0.93±0.05 2.19±0.25* 1.05±0.07 2.13±0.04*t值 0.757 36.659 1.829 12.750 1.549 73.221 P值 0.451 0.000 0.070 0.000 0.125 0.000

表2 （續(xù)）

2.3 兩組干預(yù)前后透析相關(guān)知識(shí)掌握情況比較

干預(yù)后觀察組急診就診途徑、自我監(jiān)測(cè)、干體重概念、透析充分性概念、飲食原則、預(yù)防并發(fā)癥得分均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見表 3。

表3 干預(yù)前后透析相關(guān)知識(shí)掌握情況比較 [分，（±s）]

表3 干預(yù)前后透析相關(guān)知識(shí)掌握情況比較 [分，（±s）]

干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組（n=51） 0.84±0.16 2.87±0.04* 0.91±0.15 2.81±0.05* 0.85±0.09 2.76±0.12*對(duì)照組（n=51） 0.85±0.17 2.12±0.03* 0.92±0.22 2.12±0.06* 0.86±0.05 2.17±0.11*t值 0.306 107.121 0.268 63.091 0.694 25.883 P值 0.760 0.000 0.789 0.000 0.490 0.000組別 急診就診途徑 自我監(jiān)測(cè) 干體重概念

表3 （續(xù)）

2.4 兩組干預(yù)前后情緒狀態(tài)評(píng)分比較

干預(yù)后觀察組HAMD評(píng)分、HAMA評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組干預(yù)前后情緒狀態(tài)評(píng)分比較 [分，（±s）]

表4 兩組干預(yù)前后情緒狀態(tài)評(píng)分比較 [分，（±s）]

*與本組干預(yù)前比較，P＜0.05。

HAMD評(píng)分組別 HAMA評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組（n=51） 35.14±3.21 12.41±1.35*32.19±3.05 16.54±1.29*對(duì)照組（n=51） 35.29±3.16 21.59±1.33*32.64±3.21 25.49±2.31*t值 0.238 34.594 0.726 24.158 P值 0.813 0.000 0.470 0.000

3 討論

臨床常采用MHD對(duì)終末期腎病患者進(jìn)行治療，不僅能緩解患者臨床癥狀，還可延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間[5-6]。有研究提出，在長(zhǎng)期透析治療過程中，雖能有效清除患者體內(nèi)毒素因子，但因病程長(zhǎng)，患者可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥，且部分MHD患者還伴隨有HUA，若在透析后不注重生活飲食，可能會(huì)影響透析治療效果，加重臨床治療難度，因此在患者透析治療期間，給予科學(xué)、有效的方式干預(yù)是臨床研究重點(diǎn)[7-8]。

常規(guī)護(hù)理多注重院內(nèi)干預(yù)，在出院后護(hù)理工作可能受到多種因素影響，其干預(yù)效果無(wú)法滿足臨床需求，因此本研究在常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化管理模式，發(fā)現(xiàn)干預(yù)后觀察組在自我管理能力各維度及透析相關(guān)知識(shí)掌握度得分顯著高于對(duì)照組，提示在常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化管理模式，能有效提高患者的自我管理能力，分析可能是因?yàn)椋海?）醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化管理模式簡(jiǎn)稱三位一體模式，具有較強(qiáng)的連續(xù)性，且在組建護(hù)理小組后其護(hù)理工作貫穿患者家庭、社區(qū)、醫(yī)院，并在每次透析后均由護(hù)士上傳患者透析相關(guān)情況，利于醫(yī)師分析患者病情并結(jié)合社區(qū)、護(hù)士、患者家屬對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，有效促進(jìn)患者恢復(fù)[9]。（2）三位一體模式干預(yù)中在網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)能及時(shí)溝通患者病情發(fā)展情況及護(hù)理情況，增強(qiáng)了人員交流，醫(yī)護(hù)人員能獲得患者的充分信任，并積極配合臨床治療及護(hù)理工作[10]。（3）三位一體模式能引導(dǎo)患者培養(yǎng)正確的認(rèn)知行為，定期對(duì)患者進(jìn)行透析治療相關(guān)知識(shí)及低嘌呤飲食健康教育，能滿足患者的精神、病情需求[11]。（4）三位一體模式中家屬對(duì)患者透析、護(hù)理、用藥、飲食情況進(jìn)行監(jiān)督，能在一定程度上提高患者護(hù)理、治療配合度，提高自我管理能力[12]。本研究還發(fā)現(xiàn)干預(yù)后觀察組生活質(zhì)量各維度評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，但觀察組HAMD評(píng)分、HAMA評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），提示應(yīng)用醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化管理模式對(duì)MHD伴HUA患者進(jìn)行干預(yù)，能顯著改善患者生活質(zhì)量及負(fù)性情緒。分析可能是因?yàn)樵诟深A(yù)過程中，患者家屬、社區(qū)人員對(duì)其監(jiān)督、鼓勵(lì)、支持等，能在一定程度上改善其情緒狀態(tài)，且適當(dāng)?shù)娘嬍彻芾砟芸刂苹颊邔?duì)嘌呤食物的攝取，有效改善生活質(zhì)量。

綜上所述，醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化管理模式能顯著改善MHD伴HUA患者生活質(zhì)量、情緒狀態(tài)、自我管理能力，提高對(duì)透析注意事項(xiàng)的認(rèn)知程度，改善預(yù)后。