朱靜 詹廷西 王靜 羅金蓮 余澤波

血液作為寶貴的醫(yī)療資源，在糾正貧血、外科手術(shù)、急診搶救中發(fā)揮著重要作用。盡管如此，由于患者個體差異及血液成分的復雜性等原因，輸血治療仍會產(chǎn)生不良反應，部分甚至不可避免[1-2]。在眾多產(chǎn)生不良反應因素中，人為因素造成血型鑒定錯誤可引發(fā)嚴重致死性溶血性不良反應[3]，實際操作中，該人為因素可通過規(guī)范化的臨床樣本采集及實驗室管理等手段加以避免。針對該因素，已有多項法律法規(guī)及醫(yī)療機構(gòu)規(guī)章制度對臨床醫(yī)師、護師、輸血科工作人員操作流程進行嚴格規(guī)定，但臨床用血環(huán)節(jié)較多，影響因素復雜，實踐中仍時有差錯發(fā)生[4]。

為保證患者輸注血型的準確性，保障輸血安全，真正實現(xiàn)對患者負責的理念，本院從20世紀80年代開始對計劃輸血和手術(shù)備血患者實行二次血型復核制度。簡單來講，臨床醫(yī)師開具《輸血申請單》，當本次備血申請無歷史血型檔案時，需對兩次不同時間采集的標本進行ABO和RhD血型鑒定。實施分為兩個階段，2019年前由輸血科工作人員持《輸血申請單》到臨床科室親自采集患者指尖血、耳垂血或足跟血（新生兒）進行床旁二次血型復核，患者兩次血型相同且交叉配血相合后才可輸血；2019年后為進一步規(guī)范醫(yī)囑執(zhí)行等相關(guān)問題，統(tǒng)一更改為由臨床科室采集第二次標本進行血型復核。為了解本院二次血型復核制度對臨床用血安全的保障作用，現(xiàn)對本院2012年1月-2019年12月完整記錄的二次血型復核數(shù)據(jù)進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

各類紅細胞懸液（包括洗滌、輻照、去白等）在輸注前均嚴格按照標準操作程序（SOP）進行交叉配血試驗。本院2012年1月-2019年12月計劃輸血和手術(shù)備血患者共162 967例，交叉配血前進行二次血型復核，其中床旁血型采集共97 38例。

1.2 方法

1.2.1 計劃輸血和手術(shù)備血患者有歷史血型檔案 患者入院后，計劃輸血或手術(shù)前備血，臨床送檢標本和《輸血申請單》申請備血。輸血科對標本進行血型鑒定，并與患者歷史血型檔案作比對。歷史血型檔案有三方面來源：（1）患者曾經(jīng)在本院檢測過血型，通過身份證或醫(yī)保卡經(jīng)信息系統(tǒng)檢索確認；（2）患者本次入院在備血前進行過輸血前感染性疾病及血型檢測，該血型結(jié)果已錄入輸血信息管理系統(tǒng)；（3）為促進患者參與血液安全管理，并重視自身血型，從開始實行二次血型復核時，便以患者自述血型作為歷史血型檔案。當二者相符，則進行后續(xù)交叉配血試驗，反之，需再次采集標本進行血型確認。

1.2.2 急診搶救患者無歷史血型檔案 急診搶救或因各種原因急需輸血的入院患者此時若無歷史血型檔案，臨床首次送檢配血標本，此標本血型結(jié)果僅可作為初檢血型。輸血前需執(zhí)行二次血型復核制度，即由輸血科工作人員床旁或臨床采集二次血型標本，兩次血型相符時，方可審核交叉配血結(jié)果并發(fā)放相合的血液制劑。

2 結(jié)果

2.1 配血患者的基本情況

2012年1月-2019年12月本院配血人數(shù)共162 967例，均實行了二次血型復核。其中，有歷史血型檔案患者153 229例，無歷史血型檔案需二次復核患者共9 738例，占比為5.98%。二次血型不相合病例共有25例，占配血病例0.015%，具體結(jié)果見表1。用血人數(shù)共31 437例，總用血量175 970 U，人均用血量5.6 U，床旁采集人數(shù)占用血人數(shù)的30.98%，見表1。

表1 本院配血患者的基本情況

2.2 二次血型不合原因分析

二次血型不相合共25例，產(chǎn)生的原因涉及臨床標本采集、血型鑒定、患者參與等，均為人為因素錯誤。其中，有歷史血型檔案（非自述血型）患者中二次血型不相合12例，無歷史血型檔案患者二次血型不相合13例，具體原因分析見表2及表3。

表2 12例有歷史血型檔案患者二次血型復核不相合原因

表3 13例無歷史血型檔案患者二次血型復核不相合原因

2.3 患者自述血型探討

本科于實行二次血型復核的同時，詢問患者是否知曉自己血型，如患者知曉血型，作為歷史血型檔案待比對。為探索自述血型作為歷史血型檔案的準確性。2012-2018年共記錄自述血型30 654例，占歷史血型檔案23.28%，自述血型與患者血型不相合共252例，不相合率0.82%，具體內(nèi)容見表4。

表4 患者自述血型相符情況

3 討論

ABO及RhD血型鑒定無誤是輸血安全的前提和基礎(chǔ)。全過程包括血液標本采集及運輸、血型初檢、交叉配血、血型復檢等多個環(huán)節(jié)，任何一個環(huán)節(jié)的錯誤都會影響血型鑒定的準確性及用血安全，因此建立一套行之有效的二次血型復核制度就顯得尤為重要[5-6]。近年來，衛(wèi)生行政部門對輸血安全越來越重視，《血液安全技術(shù)核查指南（2018）》第14條明確了二次血型復核制度，規(guī)定采集患者血型、交叉配血標本和輸血環(huán)節(jié)：應到患者床旁通過兩個獨立的身份信息識別患者，交叉配血與血型初次鑒定不能使用同一標本，且不能是同一次采集（急診搶救時除外）。因此，輸血安全管理應做到對患者負責而不僅僅只是對標本負責[7]。然而在實際操作中，仍有極少部分醫(yī)院實行標本負責制，只對本次送檢標本的血型負責，存在發(fā)生血型不合溶血反應的重大隱患[8]。本院自20世紀80年代初開始實行床旁二次血型復核制度，且二次血型復核不收取費用，要求在不同時間采集的樣本血型一致時才可發(fā)放相應血液制劑，在未增加患者住院費用基礎(chǔ)上降低了樣本的采集或檢驗錯誤，保證了本院未出現(xiàn)因血型檢測不合導致的溶血性輸血不良反應。由結(jié)果分析可知，8年來用血人數(shù)共31 437例，人均用血量5.6 U，配血人數(shù)共162 967例，其中無歷史血型檔案患者9 738例，雖占配血人數(shù)的5.98%，但在用血人數(shù)中比例高達30.98%，有較高的風險耽誤患者輸血的時效性，從而影響搶救患者生命。部分醫(yī)院采取對所有入院患者均檢測血型，需備血時再次復核血型，此方法簡單解決了二次血型復核，但增加了無須輸血患者的醫(yī)療費用，存在過度檢查的情況。本院目前只針對有輸血需求的患者進行二次血型檢驗，故是否對于所有入院患者均進行單項血型檢驗的問題，需進一步的思考與探討。

二次血型不相合共25例。進一步原因分析發(fā)現(xiàn)涉及臨床標本采集、血型鑒定和患者參與三方面。有歷史血型檔案患者中，血型不相合12例（占0.008%），均發(fā)生于配血標本血型復檢階段。原因分為三大類：（1）臨床科室方面，護士采樣時抽錯標本，出現(xiàn)“張冠李戴”現(xiàn)象，臨床科室醫(yī)護人員未嚴格遵守相關(guān)規(guī)定進行操作，致使患者真實血型被掩蓋，是造成復檢血型與初檢血型不相合的主要原因，若無二次血型復核制度，可能造成嚴重后果。（2）輸血科方面：血型結(jié)果判讀錯誤。（3）患者方面：有2例患者冒用他人醫(yī)?？?，如簡單采用入院查初次血型，配血前再次復核血型的方式，不進行歷史血型檔案對比，則無法發(fā)現(xiàn)此類情況。1例他人冒充患者導致的二次血型不相符，為患者參與“患者安全”管理的意識不夠。醫(yī)護人員應嚴格核實患者身份，加強宣傳，對患者及家屬誤輸異型血的嚴重后果進行科普教育等[9]，避免患者身份錯誤而造成的血液輸注錯誤。無歷史血型檔案的患者中，血型不相合13例（占0.13%），均發(fā)生于首次檢測血型階段。原因不僅包含了有歷史血型檔案患者中存在的臨床標本采集，還有臨床護工運輸標本過程，應對護工進行規(guī)范化的培訓，意識到標本運輸?shù)闹匾?。其中，輸血科造成的血型不合?例，包括了標本檢驗錯誤（加樣、書寫、核對錯誤）、血型結(jié)果判讀錯誤、血型結(jié)果錄入電腦系統(tǒng)時輸入錯誤。追根溯源調(diào)查分析，2016年前，本科ABO血型正、反定型鑒定，均由手工操作并手工錄入信息系統(tǒng)，出現(xiàn)了檢驗錯誤或正、反定型結(jié)果均錄入錯誤的情況，進行二次血型復核時發(fā)現(xiàn)兩次血型不相符。為解決手工操作帶來的問題，并雙重保障血型鑒定的準確性。2016年本科引進全自動血型分析儀，血型正定型由全自動血型分析儀檢測，實現(xiàn)輸血信息系統(tǒng)與儀器的雙通，血型反定型手工操作，雙人核對血型正、反定型，保證初檢血型的準確性。為避免工作人員未按規(guī)范流程操作，導致血型鑒定錯誤，輸血質(zhì)量管理和二次血型復核制度顯得尤為重要，應樹立監(jiān)督核對意識，提高工作人員的專業(yè)知識，培養(yǎng)工作責任心，能夠有效減少輸血不良事件和安全事故的發(fā)生，保證臨床輸血過程的安全性和可靠性[10]。

為了促進并鼓勵患者參與患者輸血安全，同時考慮到患者自述血型可輔助驗證實驗室血型檢測的準確性，為探索患者自述血型作為歷史血型檔案比對的可靠性。共記錄2012-2018年自述血型30 654例，占歷史血型檔案的23.28%，自述血型與患者血型不相合共252例，不相合率0.82%，比例較高。分析造成自述血型不相合的原因有以下兩類：（1）患者記錯血型，且不能找出原始血型報告；（2）患者在外院血型檢測錯誤有3例，其中有2例為獻血時檢測錯誤，文獻[11-12]報道血站獻血者血型鑒定正確率未達100%，涉及血型亞型漏檢及疑難血型的鑒定錯誤。鑒于自述血型的可靠性較差，故本院自2019年起，僅以有出示原始血型報告的自述血型作為歷史血型檔案。

本院實行二次血型復核制度近40年，未發(fā)生因標本和鑒定錯誤導致血型不合的溶血性輸血不良反應。但該制度也存在一定的弊端：（1）隨著就診人數(shù)的增長，輸血科人員工作量逐漸增大，無法保障工作的時效性和精確性；（2）面對非常緊急需馬上輸血的急診患者，輸血科工作人員去床旁采集血型標本后發(fā)血，可能會拖延耽誤患者黃金搶救時間；（3）輸血科工作人員同一時間采集不同患者血液時，有增加院內(nèi)交叉感染的風險；（4）臨床醫(yī)師未能及時開醫(yī)囑采集血液標本?；诖?，本院于2019年調(diào)整為臨床送檢二次血型標本的復核制度，即床旁二次血型樣本采集由臨床科室完成，輸血科負責血型的檢測及血樣采集的監(jiān)督工作。由于新制度只實行1年多，本科將繼續(xù)研究、完善該制度的實施，并探索最佳的血型復核方式。

綜上所述，輸血安全的基礎(chǔ)在于血型鑒定的準確性，只有嚴格執(zhí)行二次血型復核制度，才能規(guī)避從血液樣本采集、運輸、檢測等環(huán)節(jié)可能出現(xiàn)的錯誤，更好地保障患者輸血安全。