田 麗,李 芳,高 雅

(河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450004)

高雅主任中醫(yī)師是國家中醫(yī)藥管理局優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才,河南省名中醫(yī),河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院兒科主任。高師熟讀中醫(yī)經(jīng)典、重視臨床實(shí)踐,從事中醫(yī)藥臨床、教學(xué)與科研工作三十余年,擁有扎實(shí)的中醫(yī)理論基礎(chǔ)和豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),擅長(zhǎng)運(yùn)用經(jīng)方、驗(yàn)方治療兒科常見、疑難雜病,多獲良效。筆者有幸拜師高雅主任醫(yī)師,跟診中見老師運(yùn)用柴胡加龍骨牡蠣湯治療小兒不同疾病,異病同治,卻常獲良效,受益匪淺,現(xiàn)收集整理高師運(yùn)用柴胡加龍骨牡蠣湯治療小兒“雙心”疾病、眩暈、功能性腹痛、遺尿、夜驚5則驗(yàn)案,通過分析案中理法方藥,總結(jié)高師運(yùn)用此方論治兒科疾病經(jīng)驗(yàn)。

1 “雙心”疾病

患兒,男,13歲,2020年7月21日初診。主訴:心慌、胸悶反復(fù)發(fā)作1年余。2019年8月,患兒上體育課時(shí)突發(fā)心慌、胸悶,伴頭暈、乏力,外院就診確診為陣發(fā)性心房顫動(dòng),于2019年9月14日行房顫射頻消融術(shù),手術(shù)成功,恢復(fù)竇性心律,出院后口服酒石酸美托洛爾片、鹽酸普羅帕酮片、利伐沙班片等,出院1個(gè)月后復(fù)查心電圖再次出現(xiàn)陣發(fā)性房顫,至今心慌胸悶時(shí)有發(fā)作,多次查心電圖提示陣發(fā)房顫。癥見:時(shí)有心慌胸悶,伴頭暈,晨起偶有黑蒙,鼻塞,流黏涕,少氣乏力,常嘆氣,語聲低弱,少言膽怯,面色白,形瘦體長(zhǎng),食欲欠佳,夜寐不寧、多夢(mèng)易醒;舌質(zhì)紅,苔白厚膩,脈細(xì)結(jié)代。西醫(yī)診斷:①陣發(fā)性心房顫動(dòng);②心臟射頻消融術(shù)后。中醫(yī)診斷:①心悸;②郁證,證屬心陽不振,肝郁脾虛。治宜疏肝寧心,益氣養(yǎng)血,通陽復(fù)脈。給予柴胡加龍骨牡蠣湯和炙甘草湯加減。處方:柴胡10 g,黃芩10 g,煅龍骨50 g,煅牡蠣50 g,法半夏9 g,炙甘草15 g,生地黃30 g,桂枝10 g,茯苓30 g,甘松10 g,制遠(yuǎn)志15 g,炒梔子10 g,淡豆豉10 g,木香10 g,醋郁金10 g,石菖蒲10 g,龍齒30 g,生姜10 g,姜厚樸15 g,廣藿香10 g。5劑,1 d 1劑,水煎,分早晚兩次飯后溫服。2020年7月26日二診:心慌、胸悶、頭暈減少,鼻塞黏涕基本消失,仍覺神疲乏力,夜寐多夢(mèng),舌紅,苔白稍膩,脈細(xì)結(jié)代。原方去藿香、木香、石菖蒲,加人參10 g、阿膠6 g、麥冬10 g,繼服7劑。2020年8月2日三診:患兒訴心慌、胸悶發(fā)作已明顯減少,夜寐可,食欲好轉(zhuǎn),心情舒暢,守方繼服7劑。半月后復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖,較前明顯好轉(zhuǎn)。

按 “雙心”疾病指器質(zhì)性心血管疾病合并心理疾病,兩者相互影響,日益受到研究者重視[1],成為心血管疾病領(lǐng)域研究的焦點(diǎn)之一。中醫(yī)學(xué)對(duì)“雙心”疾病早有認(rèn)識(shí),早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中便有記載,如“心主身之血脈”“心者,君主之官,神明出焉”[2]、“故悲哀憂愁則心動(dòng),心動(dòng)則五臟六腑皆搖”等[3]111,闡述了心系疾病與情志心理的密切關(guān)系。此案中,家長(zhǎng)訴患兒自幼性格謹(jǐn)小慎微、膽小多慮,情緒易于波動(dòng),自患病以來,常自行查閱疾病資料,更是憂慮異常,常悲傷抑郁,嚴(yán)重時(shí)曾到心理疾病?？凭驮\,并服用抗抑郁藥物,其心血管疾病兼見抑郁焦慮,是典型的“雙心”疾病。高師認(rèn)為,患兒語聲低弱、少言膽怯、面白形瘦為素體心虛膽怯、氣陽不足、心脾兩虛之證。心主血脈,心陽虧虛則血脈運(yùn)行不利、日久痹阻不通;脾虛則氣血生化乏源,致心脈失養(yǎng)、神氣不守,故見胸悶驚悸、脈結(jié)代;性格本多慮易憂,患病之后更是憂思過度傷脾,情志不舒損肝,肝郁氣結(jié),樞機(jī)不利,陽氣郁遏不達(dá)加重心陽不振,氣郁化火而擾動(dòng)心神,橫逆犯脾又加重脾虛,使生化乏源,氣虛血少不能榮養(yǎng)心脈,樞機(jī)不利,三焦不暢,脾虛失運(yùn),導(dǎo)致津液水濕代謝異常而產(chǎn)生痰飲、水濕、瘀血等各種病理產(chǎn)物,加重血脈痹阻。心、脾、肝互為影響,虛實(shí)夾雜,反復(fù)遷延難愈。此案雖以心脾不足、氣虧陽虛、血少為本,但情志在疾病的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸中起著重要作用,情志不暢、肝郁氣結(jié)、化火擾心同樣是病機(jī)核心。若僅施以培正補(bǔ)虛、通陽復(fù)脈,邪不去則正難安,勢(shì)必難獲良效。故治以清疏少陽、寧心安神而去邪實(shí)。高師采用柴胡龍骨牡蠣湯和炙甘草湯加減,于疏肝理氣解郁、清熱寧心安神的同時(shí)兼以益氣補(bǔ)血、通陽復(fù)脈。方中柴胡、黃芩宣暢少陽經(jīng)氣,清解少陽郁熱;煅龍骨、煅牡蠣平肝安神,重鎮(zhèn)降逆以收斂浮越之氣;炙甘草重用以補(bǔ)益心氣,益氣復(fù)脈;生地黃滋陰潤燥,補(bǔ)血養(yǎng)心,又具清熱之力,防諸藥溫燥傷陰;桂枝、生姜振心陽、復(fù)心脈;木香、醋郁金既能活血,又可疏肝行氣;炒梔子、淡豆豉清宣心胸郁熱而除煩;廣藿香、石菖蒲、甘松、姜厚樸芳香化濕,醒脾開郁;茯苓、法半夏燥濕健脾,化痰;制遠(yuǎn)志、龍齒寧心安神。諸藥合用,標(biāo)本同治,氣血陰陽并調(diào),又以清疏少陽、疏肝解郁、清熱寧心為主。二診時(shí),患兒郁熱實(shí)證得減,去芳香溫燥之廣藿香、木香、石菖蒲等,加人參、阿膠、麥冬以加強(qiáng)益氣養(yǎng)陰補(bǔ)血之力,虛實(shí)兼顧、補(bǔ)中有瀉、氣血同治,兼顧心肝脾三臟,而獲良效。

2 眩 暈

患兒,女,5歲,2020年12月1日初診。代主訴:陣發(fā)性眩暈1個(gè)月余。1個(gè)月前,患兒外感后出現(xiàn)陣發(fā)眩暈。家長(zhǎng)訴外感期間口服清熱解毒中成藥,眩暈多于夜間平臥時(shí)發(fā)作,自述表現(xiàn)為屋頂旋轉(zhuǎn),有時(shí)伴頭暈乏力,無耳鳴、耳痛、嘔吐、發(fā)熱等,持續(xù)幾分鐘到十余分鐘不等,可自行緩解,發(fā)作后無任何異常。平素時(shí)有長(zhǎng)嘆氣,汗出略多,伴陣發(fā)性鼻塞,白黏涕,無其他明顯不適。起初家長(zhǎng)未予重視及治療,近2周發(fā)作頻發(fā),每日發(fā)作2～3次,故前來就診。2020年12月1日鼻竇和頭顱CT檢查示:第五、六腦室形成(先天);雙側(cè)上頜竇炎、篩竇炎。雙側(cè)下鼻甲肥大。顱內(nèi)多普勒血流圖、心電圖、心肌酶等檢查及耳鼻喉專科檢查均未見其他明顯異常。平素性格較為急躁,膽小敏感易哭。癥見:患兒面色萎黃,形瘦,無明顯鼻塞,少量白黏涕,食欲一般,睡眠易驚易醒,多夢(mèng),大小便正常;舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈弦細(xì)而數(shù)。西醫(yī)診斷:眩暈待查;鼻竇炎。中醫(yī)診斷:眩暈,證屬少陽郁熱,風(fēng)火上擾,痰濕內(nèi)蘊(yùn)。治宜清疏少陽,化濁降逆。給予柴胡加龍骨牡蠣湯和溫膽湯加減,處方:柴胡10 g,黃芩10 g,姜半夏9 g,人參5 g,煅龍骨30 g,煅牡蠣30 g,生姜3 g,姜竹茹9 g,黃連2 g,陳皮10 g,茯苓10 g,石菖蒲15 g,蔓荊子10 g,川芎10 g,地龍10 g,炙甘草5 g。 5劑,1 d 1劑,水煎200 mL,分早晚兩次飯后溫服。2020年12月7日二診:眩暈發(fā)作頻次減少,夜寐仍易驚易醒,多夢(mèng),舌紅苔膩略黃,脈弦細(xì)而數(shù)。原方加天麻10 g、益 母 草10 g、遠(yuǎn) 志10 g。 7劑,顆 粒 劑, 1 d 1劑,水沖服。2020年12月14日三診:眩暈已3 d未發(fā)作,夜間睡眠安穩(wěn),舌質(zhì)淡紅,苔白稍膩,脈弦細(xì)略數(shù),去黃連,繼服14劑。后隨訪3個(gè)月,眩暈未再發(fā)作。

按 高師認(rèn)為,小兒體稟少陽春生之氣,生機(jī)蓬勃、發(fā)育迅速,具有升發(fā)之性,但此少陽又為稚陽,如草木方萌,嬌嫩易損。該患兒面黃形瘦,又為留守兒童,日常由祖母照顧,性格膽小,敏感易哭,為脾弱膽虛之體。初發(fā)眩暈是在外感服藥后出現(xiàn),所服清熱解毒中成藥物多為苦寒清下之品,恐為表邪仍在而誤用下法,使稚陽受損,里虛邪陷、郁結(jié)少陽,少陽樞機(jī)不利、升發(fā)之氣受遏,少陽郁勃,相火浮越,上擾清空而見頭暈;中焦脾虛失運(yùn),少陽樞機(jī)不利,聚濕生痰,少陽郁火與痰濁搏結(jié),上擾清空,清氣不升、濁氣壅塞不降,而使頭暈反復(fù)不愈,夜寐易醒不寧,并見鼻塞濁涕。正如劉渡舟先生所言:“少陽屬東方風(fēng)木,內(nèi)藏相火,喜條達(dá)而惡抑郁,若少陽郁勃,相火內(nèi)發(fā),則少陽風(fēng)火上旋,干擾清空,導(dǎo)致眩暈?！盵4]此案正合柴胡加柴胡龍骨牡蠣湯之少陽郁熱、樞機(jī)不利病機(jī)。方中柴胡、黃芩清少陽郁熱,宣少陽氣機(jī);人參、姜半夏、陳皮、生姜、茯苓健脾益氣,化痰祛濕;姜竹茹、黃連清瀉膽胃濕熱;姜半夏、姜竹茹、陳皮、茯苓、生姜合用,取溫膽湯理氣化痰、清熱除煩、和胃利膽之義;煅龍骨、煅牡蠣平肝潛陽而降浮越少陽相火;蔓荊子、川芎合用而清利頭目,活血行氣,祛風(fēng)除濕;石菖蒲化濕透竅;地?zé)o清熱息風(fēng);炙甘草調(diào)和諸藥。全方共奏清疏少陽、化濁降逆、健脾化濕、調(diào)和肝脾之效。二診:患兒眩暈得減,夜寐仍多夢(mèng)不寧,加天麻平抑肝陽的同時(shí),與益母草同用加強(qiáng)活血通經(jīng)活絡(luò)之效;氣血通調(diào),與遠(yuǎn)志同用則加強(qiáng)解郁安神,同時(shí)遠(yuǎn)志又可祛痰開竅,再服7劑之后眩暈、夜寐不寧均得緩解。

3 功能性腹痛

患者,男,8歲,2020年6月29日初診。主訴:間斷腹痛20余天。患兒20 d天前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛,以臍周、胃脘腹部明顯,每次持續(xù)10余分鐘至2 h不等,伴惡心,晨起進(jìn)食后易出現(xiàn)嘔吐,嘔吐物為酸腐胃內(nèi)容物,時(shí)有乏力頭暈,納呆食少,間斷鼻塞噴嚏,清白黏涕,經(jīng)腸系膜淋巴結(jié)彩超、13C-尿素呼氣試驗(yàn)、上下腹CT檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯異常,間斷口服頭孢類抗菌藥、奧美拉唑腸溶膠囊、楓蓼腸胃康顆粒及中藥小建中湯等健脾行氣止痛之品后仍反復(fù)發(fā)作。癥見:腹痛間斷發(fā)作,時(shí)有乏力、頭暈,精神萎靡不振,郁郁寡歡,常嘆氣,面色萎黃無澤,納少,身形偏瘦,大便干結(jié),每日1～2次,夜間睡眠易醒;舌質(zhì)紅,苔膩微黃,脈弦細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷:功能性腹痛。中醫(yī)診斷:小兒腹痛,辨證屬肝脾不和,樞機(jī)不利。治宜調(diào)和肝脾,行氣止痛。給予柴胡加龍骨牡蠣湯合芍藥甘草湯加減,處方:柴胡10 g,黃芩10 g,姜半夏9 g,生姜10 g,人參6 g,桂枝10 g,茯苓20 g,龍骨40 g,牡蠣40 g,酒大黃5 g,大棗6 g,陳皮10 g,竹茹10 g,炒白芍30 g,炙甘草10 g,砂仁9 g,黃連3 g,麩炒枳實(shí)10 g,木香6 g,郁金10 g,當(dāng)歸10 g,神曲10 g。4劑,1 d 1劑,水煎,分早晚兩次飯后溫服。2010年7月3日二診:服上方后脘腹疼痛發(fā)作頻次逐漸減少,精神、食欲逐漸好轉(zhuǎn),嘆氣減少,晨起進(jìn)食后亦未再嘔吐,但仍覺腹脹乏力,晨起惡心,間斷鼻塞、噴嚏,口稍有異味,大便偏干,舌質(zhì)淡紅,苔白膩,脈細(xì)弱。上方人參加量至10 g,炒枳實(shí)加量至15 g,加藿香10 g、辛夷10 g以芳香化濁透竅,繼服5劑。2020年7月9日三診:患兒未再訴腹痛,無惡心干嘔,家長(zhǎng)訴飯量明顯增加,體力增,二便調(diào),睡眠寧,守方繼續(xù)服用5劑。

按 該患兒以陣發(fā)腹痛、惡心嘔吐為主癥,伴見面黃形瘦、納呆食少、乏力神疲,初看似為脾虛之證,但之前施以健脾理氣止痛之品,效果欠佳。高師認(rèn)為,本案患兒素體脾胃虛弱,又情志不舒致肝郁氣結(jié),土虛木乘,肝脾不和,少陽樞機(jī)不利,氣機(jī)升降失常,氣滯不通,不通則痛,而見胃脘、腹部疼痛,胃虛氣逆則見惡心嘔逆,肝郁化火、內(nèi)擾心神而見夜寐不寧,清陽不升、郁火上擾而見頭暈。舌質(zhì)紅、苔膩微黃、脈弦細(xì)數(shù)均為肝郁脾弱、樞機(jī)不利、郁熱內(nèi)擾之象,故宜肝脾同治,以柴胡加龍骨牡蠣湯為主方,以達(dá)疏肝解郁、和解少陽、調(diào)暢三焦、恢復(fù)脾胃氣機(jī)升降之效。方中柴胡、黃芩疏肝解郁,清熱瀉火,和解少陽,燥濕除痞;龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神;人參、茯苓、白術(shù)、陳皮、生姜、大棗共奏健脾益氣、除濕和胃之效;生姜為止吐要藥,配姜半夏即為小半夏湯,可和胃降逆止嘔;桂枝、大黃逐瘀血、通腦竅,桂枝還可入血分通心陽,安神定志;竹茹清熱降逆,與陳皮、人參、大棗、生姜、炙甘草即為橘皮竹茹湯,具有降逆止呃、益氣清熱之功效;炒白芍配伍炙甘草調(diào)和肝脾,緩急止痛;木香、砂仁、枳實(shí)開胃行氣消痞郁金;當(dāng)歸行氣解郁,活血止痛;黃連苦寒,量少許可清胃熱實(shí)火,又可防溫燥太過;神曲健脾開胃;炙甘草補(bǔ)中益脾,調(diào)和諸藥。全方共奏調(diào)和肝脾、補(bǔ)中益氣、行氣止痛、安神定志之效。二診時(shí),腹痛、嘔吐、嘆氣等肝郁氣結(jié)、氣機(jī)不暢之癥得減,仍有乏力、腹脹、脈細(xì)之脾虛失運(yùn)之象,故加重人參、枳實(shí)用量以補(bǔ)氣助運(yùn)消脹。三診基本痊愈,繼續(xù)服用5劑調(diào)理。全方肝脾同調(diào)、虛實(shí)同治、升降結(jié)合,而獲良效。

4 功能性遺尿

患兒,女,11歲,2020年7月8日初診。主訴:反復(fù)遺尿數(shù)年,加重2個(gè)月余?；純鹤杂追磸?fù)夜間遺尿,幼時(shí)曾行骶尾椎X線檢查提示:隱性脊柱裂。自幼間斷予以中藥口服、針灸等治療。此次發(fā)病前1年余遺尿未再頻繁發(fā)作(平均1個(gè)月1～2次),但近2個(gè)月再次頻繁夜間遺尿,眠沉難以喚醒,醒后不知,平均每周4～6次,日間尿頻,小便量少,色略黃。曾行尿常規(guī)檢查未見異常?；純簩?duì)反復(fù)遺尿較為緊張焦慮,食欲可,舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈沉弦。西醫(yī)診斷:功能性遺尿。中醫(yī)診斷:遺尿,證屬少陽郁熱、下元不固。治宜疏肝清熱,補(bǔ)腎縮尿。給予柴胡加龍骨牡蠣湯加減,處方:柴胡10 g,黃芩10 g,生龍骨30 g,生牡蠣30 g,茯苓20 g,桑螵蛸30 g,鹽益智仁10 g,鹽菟絲子15 g,生麻黃10 g,白術(shù)10 g,炒梔子10 g,當(dāng)歸10 g,炒白芍10 g,薄荷10 g,牡丹皮10 g,升麻10 g,石菖蒲10 g,滑石15 g,甘草片5 g。5劑,水煎,1 d 1劑,早晚飯后溫服(晚間服藥應(yīng)避免睡前2 h內(nèi))。同時(shí)對(duì)患兒輔以情志疏導(dǎo),并向家長(zhǎng)宣教覺醒訓(xùn)練和遺尿日記等相關(guān)護(hù)理注意事項(xiàng)。2020年7月13日二診:家長(zhǎng)訴服藥3劑后夜間可喚醒起床小便,日間尿頻明顯減輕。守前方繼服9劑,用法同前。2020年7月23日三診:遺尿次數(shù)明顯減少,二診以來遺尿2次,且夜間患兒有時(shí)可自行醒來排尿,舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈沉略細(xì),肝經(jīng)郁熱得減,去滑石、梔子、牡丹皮,薄荷減為6 g,繼服9劑。1個(gè)月后電話隨訪,家長(zhǎng)訴患兒1個(gè)月來僅遺尿1次,無尿頻、尿急及其他不適。

按 小兒遺尿癥是指3歲以上小兒不能從睡眠中醒來而反復(fù)發(fā)生無意識(shí)排尿行為,每周超過一定次數(shù),持續(xù)至少3個(gè)月[5]。歷來醫(yī)家認(rèn)為該病的病因病機(jī)首先責(zé)之于虛,當(dāng)從臟腑虛寒論治,如《靈樞·本輸》曰:“虛則遺溺,遺溺則補(bǔ)之?！盵3]11《幼幼集成·小便不利證治》曰:“睡中自出者,謂之尿床,此皆腎與膀胱虛寒也?！盵6]治療多采用溫腎健脾補(bǔ)肺、固攝縮尿止遺之法。高師認(rèn)為,本案中患兒自幼反復(fù)遺尿,未能痊愈,腎虛不固、膀胱失約確為發(fā)病之本;但患兒病久不愈,至青春期情緒敏感不定,對(duì)遺尿反復(fù)不愈本緊張焦慮,近2個(gè)月又面臨升學(xué)壓力,情志緊張抑郁不舒,而致肝郁氣結(jié)、郁而化熱。肝主疏泄,可調(diào)暢氣機(jī),通利三焦水道,其經(jīng)脈又循行陰器、抵少腹,肝經(jīng)郁熱、少陽樞機(jī)不利,則疏泄太過、水不得寧;又腎虛不固,膀胱失約、開合失司,而致遺尿再頻繁而犯。此案病機(jī)虛中夾實(shí),若僅施以補(bǔ)虛固澀藥物,勢(shì)必難獲療效。高師以柴胡加龍骨牡蠣湯加減清疏肝經(jīng)郁熱以去標(biāo)實(shí),同時(shí)又輔以溫腎健脾、固澀膀胱藥物而培本補(bǔ)虛。方中柴胡、黃芩清疏肝經(jīng)郁熱、條暢三焦氣機(jī),使疏泄得當(dāng);生龍骨、生牡蠣潛攝浮陽,同時(shí)又可固澀膀胱;白術(shù)、茯苓、柴胡、升麻合用以補(bǔ)肺健脾,益氣升陽;桑螵蛸、鹽益智仁、鹽菟絲子補(bǔ)腎縮尿,固澀膀胱;滑石、黃芩、炒梔子清利濕熱;生麻黃、石菖蒲宣肺醒神開竅;柴胡、黃芩與當(dāng)歸、炒白芍、薄荷、茯苓、白術(shù)合用又為逍遙散,疏肝解郁清熱、健脾益氣制下,結(jié)合情志疏導(dǎo),使情志舒暢,而肝郁自解。全方虛實(shí)兼顧、補(bǔ)中有升、陰陽并調(diào)而獲良效。

5 小兒夜驚

患兒,女,5歲,2021年4月21日初診。主訴:夜間寐后驚叫10余天?；純?0天前夜間入睡后1 h左右突然驚叫,面露恐色,瞪目坐起,難以喚醒,哭鬧不止,汗出,每次持續(xù)30 min,甚至更久,日間無明顯不適,近10天幾乎每夜如此。發(fā)病前1周余曾有外感。癥見:患兒手足心略熱,食欲可,二便調(diào),舌質(zhì)紅,苔薄白膩,脈弦。西醫(yī)診斷:兒童睡眠障礙。中醫(yī)診斷:小兒夜驚,證屬少陽郁熱,內(nèi)擾心神。治宜疏肝寧心,鎮(zhèn)驚安神。給予柴胡加龍骨牡蠣湯和梔子豉湯加減,處方:柴胡10 g,黃芩6 g,生龍骨30 g,生牡蠣30 g,炒梔子10 g,淡豆豉10 g,法半夏9 g,遠(yuǎn)志10 g,生地黃10 g,淡竹葉10 g,鱉甲10 g,琥珀3 g,生姜3 g,大棗10 g。顆粒劑,6劑,水沖100 mL,每日1劑,早晚飯后溫服。2021年4月29日二診:服藥期間夜驚癥狀逐漸減輕,發(fā)作頻次減少,發(fā)作持續(xù)時(shí)間縮短,守上方繼服7劑。2021年5月17日三診:家長(zhǎng)因家中有事未能及時(shí)復(fù)診,7劑藥服用完后未再服藥,但半個(gè)月內(nèi)夜驚僅發(fā)作2次,精神可,食欲一般,舌質(zhì)淡紅,苔薄白,上方去琥珀、生地黃、淡竹葉、生姜,加茯神10 g、太子參10 g、炒麥芽10 g、枳殼9 g,繼服7劑。1個(gè)月后,患兒因他病就診,訴三診服藥之后患兒夜驚未再發(fā)作。

按 小兒夜驚又稱為睡驚癥,是指兒童從慢波睡眠中突然驚醒,伴尖叫或哭喊,同時(shí)可有極端恐懼的自主神經(jīng)和行為改變?yōu)榛咎卣鱗7],好發(fā)于學(xué)齡期前后的兒童,臨床主要表現(xiàn)為入睡一段時(shí)間后,突然驚叫,面露恐色,哭鬧不止等,部分患兒可伴有夢(mèng)游癥。高師認(rèn)為,小兒臟腑嬌嫩,神氣未充,心肝常為有余,易于感觸。本案患兒為外感之后出現(xiàn)夜驚,初診時(shí)又見其手足心熱,舌質(zhì)紅,苔薄白膩,脈弦,故病機(jī)當(dāng)為余邪未解,邪郁少陽,內(nèi)擾心神,肝陽浮越上亢,至夜不能入于營陰,陰陽不交,發(fā)為夜驚。故選用柴胡加龍骨牡蠣湯以清疏少陽郁熱、除表里未解之邪,梔子豉湯清熱除煩安神,配合安神鎮(zhèn)驚、定志之藥,使余邪得清,氣機(jī)調(diào)暢,陰陽調(diào)和,神魂內(nèi)守則夜驚自去。方中柴胡、黃芩清疏少陽郁熱,通調(diào)表里;生龍骨、生牡蠣入心肝經(jīng),質(zhì)重沉降而鎮(zhèn)驚安神,平肝潛陽;法半夏味苦,降逆化痰,與柴胡一升一降,恢復(fù)三焦氣機(jī);炒梔子苦寒清降,為治熱病心煩、躁擾不寧之要藥;淡豆豉辛散苦瀉,可宣發(fā)郁熱、透邪除煩,炒梔子和淡豆豉合用即為梔子豉湯可瀉心火而除煩;淡竹葉清心除煩;生地黃苦寒入營血分,可清熱養(yǎng)陰;鱉甲咸寒而滋陰潛陽,和生地黃合用以瀉陰分伏熱,滋陰以潛浮越之陽;琥珀質(zhì)重,“安五臟、定魂魄”;遠(yuǎn)志寧心安神定志,加強(qiáng)鎮(zhèn)驚安神之效;生姜、大棗和胃安中,以防苦寒類及礦類藥物傷脾礙胃。諸藥合用,共奏疏肝清熱、寧心安神之效,肝膽疏泄正常,陰陽調(diào)和,神魂內(nèi)守而則夜驚自去。同時(shí),還強(qiáng)調(diào)小兒臟腑嬌嫩、陽氣未充,需時(shí)刻注意顧護(hù)脾胃生生之氣,礦類藥物、苦寒之品當(dāng)中病漸減,夜驚痊愈以后需究其本以適當(dāng)調(diào)扶,方為夜驚不再復(fù)發(fā)之關(guān)鍵。

6 小 結(jié)

柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治》,第107條曰:“傷寒八九日,下之,胸滿煩驚,小便不利,譫語,一身盡重,不可轉(zhuǎn)側(cè)者,柴胡加龍骨牡蠣湯主之。”[8]原文方藥組成為“柴胡四兩,龍骨,黃芩,生姜(切),鉛丹,人參,桂枝(去皮)、茯苓各一兩半,半夏二合半(洗),大黃二兩,牡蠣一兩半(熬),大棗六枚(擘)”,本為治療“少陽誤下之變證”,即表邪仍在而誤用下法,以致里虛而邪熱內(nèi)陷,少陽郁熱、擾動(dòng)心神而見胸滿煩驚,樞機(jī)不利、三焦失暢而見小便不利、一身盡重,不可轉(zhuǎn)側(cè)。高師認(rèn)為,柴胡加龍骨牡蠣湯原為治療“少陽誤下之變證”,此證表里俱病、虛實(shí)錯(cuò)雜,而以“邪郁少陽、樞機(jī)不利”為病機(jī)關(guān)鍵,組方以小柴胡湯去甘草和解少陽樞機(jī),疏泄郁熱、通調(diào)三焦、扶正祛邪而正本清源,大黃配茯苓使內(nèi)陷熱邪從二便分消,桂枝配茯苓則通陽化氣使元?dú)饪蛇_(dá)四肢百骸,龍骨、牡蠣、鉛丹重鎮(zhèn)安神寧心。全方共奏和解少陽、疏泄郁熱、通陽化氣、鎮(zhèn)靜安神之效。本文中5則醫(yī)案西醫(yī)分屬心血管、神經(jīng)、消化、腎臟不同系統(tǒng)疾病,無論西醫(yī)學(xué)的生理病理,或是中醫(yī)學(xué)病因病機(jī)均截然不同,但高師詳問病史、慎辨病證,認(rèn)為5則醫(yī)案發(fā)病過程中或主或從,均不同程度存在“少陽郁熱、樞機(jī)不利”的共同病機(jī),有是證即用是方,辨病與辨證結(jié)合,以一方化裁加減治療5病而均獲良效,體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“異病同治”“整體觀”的理念,為相關(guān)疾病提供了新的中醫(yī)診療思路。

高師認(rèn)為,小兒體稟少陽春生之氣[9],具蓬勃升發(fā)之性,但也稚嫩易損,易為情志等各種因素影響而郁遏內(nèi)擾,情志因素在小兒各類慢性反復(fù)發(fā)作疾病的發(fā)生轉(zhuǎn)歸中有著重要影響,隨著社會(huì)的發(fā)展,小兒心身疾病也日漸低齡化,切不可因患兒年幼即忽略。5則醫(yī)案中,情志因素對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展均存在不同程度影響,如“雙心”疾病醫(yī)案中,高師認(rèn)為該患兒雖以心脾不足、氣虧陽虛、血少為本而起病,但患兒患病之后憂思過度,肝郁氣結(jié),使少陽樞機(jī)不利,三焦不暢而氣滯痰凝、血脈痹阻,虛實(shí)夾雜,病情遷延反復(fù)不愈,若僅治以益氣活血養(yǎng)心之品,勢(shì)必難收良效。臨床診療中不可拘泥于原發(fā)西醫(yī)疾病,而應(yīng)詳細(xì)問診、“察言觀色”,詳辨中醫(yī)病機(jī),有是證則用是方。在小兒情志相關(guān)疾病中,高師?；眉訙p運(yùn)用柴胡加龍骨牡蠣湯論治,她認(rèn)為柴胡加龍骨牡蠣湯原為少陽樞機(jī)不利、郁熱擾動(dòng)心神而設(shè),運(yùn)用病證中以精神、神志癥狀為突出表現(xiàn)。該方可通利少陽樞機(jī)、調(diào)暢三焦氣機(jī)、疏肝解郁而寧心安神,虛實(shí)兼顧,可加減運(yùn)用于各類情志相關(guān)疾病,當(dāng)代經(jīng)方家黃煌教授即稱此方為“古代的精神神經(jīng)心理病用方,傳統(tǒng)的安神定驚解郁方”[10]。