蘇莎 廖華君

《神農(nóng)本草經(jīng)》是中國現(xiàn)存最早的一部藥物學(xué)專著，書中指出“藥有七情”，在藥物的配伍使用中，醫(yī)家們逐漸發(fā)現(xiàn)兩味藥或三味藥的配伍聯(lián)合使用，比單用一味藥的效果要顯著，對(duì)藥思想即產(chǎn)生于此。醫(yī)圣張仲景所著《傷寒論》和《金匱要略》一直以來被列入中醫(yī)界的“四大經(jīng)典”之中，其所用藥物多宗《神農(nóng)本草經(jīng)》[1]。自唐代以來，《傷寒論》和《金匱要略》被稱為學(xué)習(xí)中醫(yī)者的“必讀之書”，甚至在國際上也具有深遠(yuǎn)影響。此兩本經(jīng)典醫(yī)著中存在大量的對(duì)藥使用，對(duì)藥使用不僅為古往今來的醫(yī)者開拓了用藥處方的臨床思路，也為現(xiàn)如今的醫(yī)學(xué)工作者提供了豐富的思考空間，需要后人深入探索，悉心研究。文章通過追溯古代典籍《傷寒論》和《金匱要略》中有關(guān)梔子的藥對(duì)和方劑，將“梔子對(duì)藥”進(jìn)行分類總結(jié)，可以一種新穎的角度分析書籍中梔子對(duì)藥使用的方劑及其病因病機(jī)，再結(jié)合現(xiàn)代臨床醫(yī)家們有關(guān)梔子對(duì)藥的使用經(jīng)驗(yàn)，可以開拓固有的思維，幫助醫(yī)者對(duì)梔子的功效特點(diǎn)具有更加系統(tǒng)的了解和認(rèn)識(shí)，進(jìn)一步明確梔子的使用方法，為梔子的現(xiàn)代臨床運(yùn)用提供愈加完善的思想內(nèi)涵，方便臨床工作的進(jìn)展。

1 梔子、豆豉配伍

梔子與豆豉這一對(duì)藥見于梔子豉湯、梔子甘草豉湯、梔子生姜豉湯、枳實(shí)梔子豉湯、梔子大黃湯中。這五個(gè)方劑中均有梔子和豆豉，其病機(jī)為機(jī)體邪氣內(nèi)郁化熱，熱擾胸膈，胸膈居于肺胃之間,為外感之邪由肺向胃傳變的必經(jīng)之地。外感之邪在由手少陰肺向足陽明胃傳變的過程中,已離肺而又未達(dá)胃時(shí),可能會(huì)出現(xiàn)熱邪擾胸,熱郁胸膈的梔子豉湯證這一階段，其證之病位在胸膈,所強(qiáng)調(diào)的是其并不是在某一個(gè)臟腑,可以說它是半表半里的一個(gè)階段[2]。成無己在《注解傷寒論》中對(duì)第76條做出注釋:“發(fā)汗吐下后，邪熱乘虛客于胸中。謂之虛煩者，熱也。胸中煩熱，郁悶而不得發(fā)散者是也……與梔子豉湯以吐胸中之邪?！盵3]主要癥狀為心煩不得眠，反復(fù)顛倒，心中懊惱，或胸中窒，或心中結(jié)痛，舌苔薄黃或黃白相兼。梁代陶弘景在《名醫(yī)別錄》中記載：“梔子大寒，無毒。主治目熱赤痛，胸心大小腸大熱，心中煩悶，胃中熱氣。”葉天士所著《本草經(jīng)解》中，對(duì)淡豆豉進(jìn)行描述：“氣寒，味苦，無毒。主傷寒頭痛寒熱，瘴氣惡毒，煩躁滿悶，虛勞喘吸，兩腳疼冷?！倍刽|(zhì)輕，宣透力強(qiáng)，具解表邪宣郁熱的功效，與梔子配伍，則清中有宣，宣中有降，可宣郁清熱，解除火郁虛煩之證。煎煮梔子豉湯時(shí)，需先煮梔子，再入豆豉，才能發(fā)揮其清宣郁熱的治療作用?？虑賹?duì)梔子豉湯組成的解釋：“梔子苦能泄熱，寒能勝熱，其形象心又赤色通心，故除心煩憒憒，懊結(jié)痛等癥；豆形象腎，制而為豉，輕浮上行，能使心腹之邪上出于惱口，一吐而心腹得舒，表里之煩熱悉除矣”[4]?，F(xiàn)在醫(yī)學(xué)證實(shí)[5]梔子中的梔子苷可抑制心肌缺血再灌注后氧化應(yīng)激及細(xì)胞凋亡從而發(fā)揮保護(hù)作用，淡豆豉具有抗凝血酶作用。兩者均可用于心血管疾病的治療。

2 梔子、干姜配伍

梔子與干姜這一對(duì)藥見于梔子干姜湯，見于《傷寒論》原文第82條?？虑僭谧⑨尡緱l文時(shí)認(rèn)為“攻里不遠(yuǎn)寒，用丸藥大下之，寒氣留中可知”[4]?？梢姶藯l文即說明“誤下后上焦有熱，中焦有寒的證治”[6]。陳修園言：“傷寒中有梔子證，醫(yī)者不知用梔子湯，反以丸藥大下之，則丸緩留于中而陷于脾矣。身熱不去，此太陰脾土本臟之熱發(fā)于形身也。微煩者，以脾為至陰，內(nèi)居中土，上焦之陽不得內(nèi)歸于中土也。此熱在上而寒在中，以梔子干姜湯主之。”[7]此證為外有表證而邪熱內(nèi)陷胸膈，又大下之，必傷中陽而脾虛下利，基本病機(jī)為上焦胸膈有熱，中焦脾胃有寒，為熱擾胸膈且中寒下利的證治。治以清解上焦之熱，溫補(bǔ)中焦之寒?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》曰：“干姜：‘味辛，溫。主胸滿咳逆上氣，溫中止血，出汗，逐風(fēng)，濕痹，腸澼，下利。生者尤良，久服去臭氣，通神明’?！狈街袟d子苦寒，清上焦郁熱而解除心煩；干姜辛熱，溫中焦之陽而散寒[8]。二藥一清一溫，一治上一治下，各司其職，且有相互監(jiān)制之妙，既不使梔子之苦寒更傷中陽，也不令干姜之辛熱更增郁熱[9]。

3 梔子、黃柏配伍

梔子、黃柏這一對(duì)藥見于梔子柏皮湯、大黃硝石湯。本方病機(jī)為陽明里熱熾盛，且與濕相搏，熏蒸肝膽，疏泄失調(diào)，中焦氣機(jī)失常，運(yùn)化不利，故出現(xiàn)黃疸，該證中雖濕與熱相搏結(jié)，然熱更勝于濕，所以梔子柏皮適用于治療熱勝于濕的陽黃證[10]。方中梔子清上焦，瀉心火，黃柏清下焦，瀉相火。關(guān)于黃柏，歷代藥物學(xué)著作中均有記載，《神農(nóng)本草經(jīng)》曰：“味苦，寒。主五臟，腸胃中結(jié)熱，黃疸，腸痔。止泄利，女子漏下赤白，陰陽傷，蝕瘡?！眳莾x洛在《本草從新》中云：“黃柏，陰沉下降，泄膀胱相火，除濕清熱，療下焦虛，骨蒸勞熱，諸痿癱瘓，消渴黃疸，水腫便閉?！盵11]《長沙藥解》參考文獻(xiàn)謂其：“泄己土之濕熱，清乙木之郁蒸，調(diào)熱利下重，理黃疸、腹?jié)M、傷寒?！盵12]梔子、黃柏二藥相配，功在清利三焦?jié)駸岫它S。梔子、黃柏之苦寒，得炙甘草之甘緩，可消損傷脾胃之虞[13]。這一類型證候與茵陳蒿湯證的差別在于瘀熱尚輕，濕熱較重，且病位偏在下焦肝膽或大腸，故不以茵陳利濕退黃，而以梔子、黃柏著重清利下焦大腸濕熱。梔子與黃柏對(duì)藥相伍，用于濕熱蘊(yùn)結(jié)大腸或熏蒸肝膽，最為合機(jī)。清·吳瑭《溫病條辨》卷二的中焦篇《風(fēng)溫 溫?zé)?溫疫 溫毒 冬溫》中提出“梔子清肌表，解五黃，又治內(nèi)煩；黃柏瀉膀胱，療肌膚問熱；甘草協(xié)利內(nèi)外。三者其色皆黃，以黃退黃，同氣相求也?！盵14]楊宏麗[15]在閱讀文獻(xiàn)中發(fā)現(xiàn)，梔子柏皮湯不僅可以清泄胃與大腸之濕熱，還可以清肌表，療肌膚間熱。梔子柏皮湯在臨床中廣泛應(yīng)用于黃疸、病毒性肝炎、膽囊炎等疾病的治療，與《傷寒論》中的“身黃，發(fā)熱者，梔子柏皮湯主之”相符。

4 梔子、厚樸、枳實(shí)配伍

梔子與厚樸、枳實(shí)此三味藥組成的對(duì)藥見于梔子厚樸湯。本方由梔子豉湯與小承氣湯化裁后合方而成。表邪經(jīng)治誤下，半居于上,郁于胸膈化熱則心煩；火熱之邪入里，迫于脘腹，半陷于下，氣滯而無腑實(shí)則腹?jié)M。故仲景取梔子豉湯清熱除煩之意而不用功偏宣透之淡豆豉，采小承氣湯除滿消痞之能而不用力峻瀉下之大黃。方中梔子清熱除煩，涌邪上出。厚樸在《神農(nóng)本草經(jīng)》中被這樣描述：“味苦，溫。主中風(fēng)，傷寒，頭痛，寒熱，驚悸，氣血痹，死肌，去三蟲?！毕職鈱捴?，消積導(dǎo)滯，解除腹部之脹滿。而枳實(shí)在《神農(nóng)本草經(jīng)》中被論為：“味苦，寒。主大風(fēng)在皮膚中如麻豆，苦癢，除寒熱結(jié)，止利，長肌肉，利五臟，益氣輕身。”功用破氣消積散痞。厚樸、枳實(shí)二藥合用行氣除滿，通導(dǎo)下氣。柯琴在《傷寒來蘇集》中稱贊此方為“兩解心腹之妙劑也”[4]。臨床表現(xiàn)為心煩，腹?jié)M，臥起不安，此時(shí)病變已涉及脘腹，不再僅限于胸膈，因此不用輕宣透熱的豆豉，而加入消痞除滿之厚樸、枳實(shí)，以收獲藥力直達(dá)病所的功效。藥理研究表明[16]，梔子厚樸湯具有抗抑郁、保肝利膽、抑菌、增加冠狀動(dòng)脈血流量、改善心肌代 謝及增加胃腸節(jié)律性蠕動(dòng)等作用。梔子厚樸湯現(xiàn)代臨床常用于治療神經(jīng)官能癥、抑郁癥、焦慮癥、傳染性肝炎、慢性胰腺炎、急慢性膽囊炎，反流性食管炎等，顯示出較好療效[16-21]。

5 梔子、茵陳、大黃配伍

梔子、茵陳、大黃此三味藥組成的對(duì)藥見于茵陳蒿湯。本證屬于濕熱發(fā)黃，為濕熱并重邪入血分，因此謂“瘀熱在里”。本方雖藥不過三味,卻配伍嚴(yán)謹(jǐn),用藥精當(dāng)。依據(jù)黃疸形成的機(jī)理仲景提出“諸病黃家,但利其小便”,“熱濕在里者, 法當(dāng)下”,治宜清熱、利濕、退黃?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂茵陳：“味苦，平。主風(fēng)、濕、寒、熱邪氣，熱結(jié)黃疸。久服輕身，益氣，耐老。”故茵陳為治療黃疸之要藥。茵陳淸濕熱利膽腑除黃，為治黃專藥，且不論陽黃、陰黃均可使用。大黃在《神農(nóng)本草經(jīng)》中被記載為：“味苦，寒。主下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲，宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟。”《本草思辨錄》曰：“茵陳、梔子皆走小便，大黃自亦不走大便矣?！盵22]陶御風(fēng)[23]指出，大黃能通利小便，清導(dǎo)濕熱。治濕熱黃疸，常配茵陳、梔子； 濕熱淋證，常配木通、滑石、瞿麥、梔子等。均表明茵陳蒿湯條件下的大黃，由于用量和配伍的制約，藥力為利小便[24]，誠如《成方切用》所言“茵陳發(fā)汗利水，以泄太陰陽明之濕熱，故為治黃主藥。梔子為臣，大黃為佐，分泄前后，則腹得利而解矣”[25]。方中重用茵陳至六兩為君,取其清熱利濕退黃之功效,使?jié)駸嶂皬男”愣?；梔子用至十四枚為臣,苦寒而質(zhì)輕，善清泄三焦之熱，兼能通利小便，驅(qū)逐濕熱下行，以導(dǎo)邪從小便而出；佐以大黃,用至二兩,一方面取其清熱化瘀之功,使瘀熱得去、黃疸得消,另一方面取其推陳致新瀉下,使谷疸不留宿食[26]。三藥合用，清熱利濕退黃，使瘀熱、濕濁之邪從小便排出。

6 討論

6.1 梔子方劑的加減變化

在《傷寒論》和《金匱要略》中使用梔子對(duì)藥的9個(gè)類方中，雖以熱郁胸膈證為主治，但其中的病機(jī)卻各不相同，要認(rèn)真體會(huì)其精妙之處。梔子豉湯是《傷寒論》治療熱郁胸膈證的代表方，適用于傷寒汗吐下后，余熱郁于胸膈，出現(xiàn)身熱懊惱、虛煩不得眠、甚至胸中窒或心中結(jié)痛的證候；兼少氣者，加甘草以補(bǔ)中益氣；兼嘔吐者，加生姜辛散止嘔；勞而復(fù)作者，重用豆豉加枳實(shí)破氣除痞；酒黃疸宿食積滯，熱重于濕者加大黃、枳實(shí)；兼腹?jié)M、臥起不安者，去豆豉加厚樸、枳實(shí)行氣除滿；兼中焦虛寒者，去豆豉加干姜溫中益氣；兼濕熱發(fā)黃，濕熱并重且邪入血分者去豆豉加茵陳、大黃；兼濕熱身黃者，去豆豉加黃柏清熱利濕退黃[13]。由此而見，梔子對(duì)藥的9個(gè)類方，增減各異，其本質(zhì)皆不離梔子本藥，于異曲同工之中又增添相異之妙。

6.2 梔子本藥的功效探討

梔子始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》,被列為中品。其味苦,性寒。歸心、肺、三焦經(jīng)。功用瀉火除煩,清熱利尿,涼血解毒，外用消腫止痛?！侗静菥V目》謂梔子：“瀉三焦火，清胃脘血，治熱厥心痛，解熱瘀，行結(jié)氣?！盵27]通過梔子對(duì)藥的思考比較，梔子善清之熱邪應(yīng)為“郁瘀”之熱，“郁”意為氣機(jī)宣暢不得，而“瘀”有兩種理解，第一種為淤滯之淤，第二種為瘀血之瘀?！侗静菥V目》曰：“梔子其用有四：去心經(jīng)客熱一也。除煩躁二也，去上焦虛熱三也。治風(fēng)四也”[27]?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)疏》稱梔子：“此藥味苦氣寒，泄一切有余之火”[28]。現(xiàn)代《傷寒論》教材中認(rèn)為瘀熱：瘀與郁可通用，瘀熱即邪熱郁滯在里的意思[29]。均未提及梔子可清瘀血，再結(jié)合五種梔子對(duì)藥包含的病變機(jī)理，筆者認(rèn)為第一種理解更為貼切。因此，梔子善清之熱應(yīng)為“郁瘀”之熱，且“瘀”應(yīng)為淤滯之意，而非瘀血之意。

6.3 梔子對(duì)藥的功效特點(diǎn)

梔子對(duì)藥中所呈現(xiàn)的功效特點(diǎn)，筆者認(rèn)為主要分為兩個(gè)方面：一是梔子性寒，可清無形虛擾之熱；二是梔子味苦，可燥淤滯夾熱之濕。梔子豉湯、梔子甘草豉湯、梔子生姜豉湯、枳實(shí)梔子豉湯、梔子厚樸湯、梔子干姜湯，此6個(gè)方均有無形邪熱郁擾胸膈的共同病機(jī)；茵陳蒿湯、梔子柏皮湯、大黃硝石湯，此3個(gè)方均包含瘀熱兼濕的相同病機(jī)；而梔子大黃湯則兼有以上兩種病機(jī)，既有無形之邪熱郁擾胸膈，也有瘀熱之濕壅于胃腸。清代醫(yī)家鄒澍所撰《本經(jīng)疏證》中記載：“仲景用梔子實(shí)具此二義，于熱邪煩燠證，取其于土中收清肅之氣以勝之，則梔子豉湯、梔子甘草豉湯、梔子生姜豉湯、枳實(shí)梔子豉湯皆是也。于濕熱成黃證，取其于郁中鼓暢發(fā)之氣而開之，則茵陳蒿湯、梔子大黃湯、大黃硝石湯皆是也”[30]。臨床辨證論治之時(shí)更需醫(yī)者慧眼識(shí)珠，認(rèn)清病機(jī)，靈活化裁，不可拘泥于一方一證一病，而使仲景之良方棄沒于幽遠(yuǎn)！