劉博文 王麗 譚中建 劉長英 劉蕊嘉 張偉 盧陽 周莉

疲勞作為一種臨床常見癥狀和病病，已逐漸發(fā)展為亞健康狀態(tài)的主要表現(xiàn)形式。其不僅是危害人類健康的重要因素，同時也是人類健康的“隱形殺手”。目前，疲勞的研究多集中在心理疲勞、軀體疲勞、中樞疲勞以及外周疲勞四個方面[1]。就其發(fā)病機制而言，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為主要是以生物學(xué)機制和心理學(xué)機制兩個方面為主[2]。中醫(yī)學(xué)范疇中沒有“疲勞”一詞，眾多醫(yī)家根據(jù)疲勞的病因與癥狀，將其歸屬于“虛勞”“勞倦”“?！钡确懂燵3]。有學(xué)者通過對疲勞古現(xiàn)代文獻的統(tǒng)計與分析，得出疲勞的中醫(yī)病因病機是以氣血理論為主的認識[4]。并在治療上一味強調(diào)進補，忽略整個機體的疾病狀態(tài)。除此之外，現(xiàn)代研究中對于疲勞病因的中醫(yī)研究多集中在虛與寒兩個方面，很少論及火熱之因[5]。本文作者基于對古醫(yī)籍及現(xiàn)代文獻學(xué)習(xí)，認識到火熱之邪在疲勞起病與發(fā)展過程中占據(jù)著重要地位，故提出從火熱論治疲勞的觀點，希望為指導(dǎo)臨床提供幫助。

1 實火可致疲勞

火熱之邪在臨床中具有廣泛的致病性。分析其致病之因，筆者認為主要是以耗傷氣血津液為主。如《素問·至真要大論篇》對病機十九條的闡釋，書中對于火熱病機一共論述了9條，其中屬火者五，屬熱者四。概括原文所述，火熱致病特點可歸納為火性炎熱燔灼、火性炎上、火熱消灼陰津、火熱燔灼筋脈、火熱灼傷血脈、火性急迫等6個方面。其病理轉(zhuǎn)變，由最初的耗傷氣分進一步發(fā)展為病在血分，病程日久，氣血津液虧虛的表現(xiàn)日益突出，由于氣血津液耗傷是引起疲勞的主要原因[6-7]，因此，火熱之邪在疲勞的成因中有著舉足輕重的地位。另外，現(xiàn)代文獻關(guān)于疲勞的病機歸類，包括了六氣病機、情志病機等方面[4]，這也為我們從陽亢之火、六氣所化之火、五志過極之火分析和論證實火可致疲勞的成因提供了依據(jù)。

1.1 陽亢之火

陽亢之火，是引起疲勞的潛在誘因。所謂陽亢之火，是指機體煩勞過度陽氣熾張耗損元氣的病理之火。如《素問·生氣通天論篇》曰“陽氣者，煩勞則張”，指明當人體煩勞過度時，容易導(dǎo)致陽氣熾張亢盛的病理狀態(tài)。而陽氣為何物？張介賓云“火，天地之陽氣也”。崇張氏之論，火即陽氣也?！皠趧t氣耗”，煩勞過勞會出現(xiàn)機體火熱熾盛，內(nèi)氣耗損，最終形成以氣損氣衰為主要改變的病理結(jié)局。亦如《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云“壯火之氣衰，少火之氣壯。壯火食氣，氣食少火。壯火散氣，少火生氣”。書中通過對壯火所引起的病理改變，進一步闡釋了陽亢之火引起氣衰的觀點。陽亢之火，為實火，因其有賊害正氣之意，程鐘齡稱其為“賊火”。當機體處于過勞的狀態(tài)下，陽氣亢盛，火熱之邪賊害機體，不僅能引起咳喘、消谷善饑、瘛疭、煩躁、驚狂、譫語等呼吸消化精神系統(tǒng)等疾病[8]，同時也會導(dǎo)致人體元氣耗傷進而出現(xiàn)五心煩熱、口干多汗、倦怠乏力及精神萎靡等疲勞表現(xiàn)?，F(xiàn)代研究表明，火熱因素所致的上述癥狀，在甲狀腺等內(nèi)分泌疾病所致的疲勞中表現(xiàn)尤為突出[9]。然疲勞有勞傷氣血津液之異，又有病在虛實之別。此陽亢之火，勞傷陽氣，化火耗氣，實屬勞損于氣，病性為實。如不及早干預(yù)與治療，往往會隨著火熱熾盛病理狀態(tài)的不斷發(fā)展延續(xù)而變證叢生。誠如《內(nèi)經(jīng)》所言“精絕，辟積于夏，使人煎厥。目盲不可以視，耳閉不可以聽，潰潰乎若壞都，汩汩乎不可止”。因此，重視陽亢之邪在疲勞發(fā)病中的重要影響，對于疲勞的防治十分關(guān)鍵。但需強調(diào)的是，由于陽亢之火作為疲勞產(chǎn)生的病因，是以火熱熾盛耗損元氣進而發(fā)生氣勞的間接病因。加之陽亢之火在臨床中致病多見于中風、眩暈等危重疾病[10]，對于間接誘發(fā)的疲勞，臨床工作者在診斷和治療中不免有所疏忽，這也是導(dǎo)致疲勞進一步發(fā)展與加重的重要因素。

1.2 六氣所化之火

疲勞的病因病機現(xiàn)代研究多集中以內(nèi)傷為主[11]。然而外感亦是疲勞的重要致病因素?！鹅`樞·百病始生》言“夫百病之所生也，皆生于風雨寒暑”，強調(diào)六淫在疾病發(fā)生中的重要性。在外感所致的疲勞發(fā)病中，常見于風邪、暑邪。如感受風邪，《金匱要略》記載“虛勞諸不足，風氣百疾，薯蕷丸主之”。再如明·李盛春《醫(yī)學(xué)研悅·病機要旨卷之五》云“逆其時令，以致體倦身熱，汗多脈虛，此為靜而傷于暑也”，這充分說明感受外邪亦可導(dǎo)致疲勞發(fā)生。對于外感致病學(xué)說，金元大家劉完素曾提出“六氣皆從火化”的學(xué)術(shù)思想。其六氣皆從火化之論，有學(xué)者總結(jié)其內(nèi)容包括“六氣同化”為病、“六氣兼化”為病及“六氣異化”為病三個方面[12]。同化如“風木生熱，以熱為本，風為標，言風者，即風熱病也”。兼化是指同性之氣相合為病，如“風火為病”“風燥為病”等。異化是指亢害承制，如“火熱過極兼從水化”。由此可見，六氣皆以火熱為中心[13]，其生于火熱又與火熱相兼為病。當六氣處于太過與不及的狀態(tài)或當人體正氣不足時，六氣轉(zhuǎn)變?yōu)榱徽畾馇址溉梭w。其火熱之邪亢盛，耗于氣則氣損，爍于津則津虧，燔于精則精竭，故疲勞之癥妄作。病在初期，患者或有不察、或失于診治，但六氣所化之火誠為疲勞始作之因，臨證之師，不可不詳于此。

1.3 五志過極之火

五志過極化火在疲勞的發(fā)病中占據(jù)重要地位。最新研究指出，慢性疲勞綜合征多由七情內(nèi)傷所引起[14]。這說明，情緒因素亦是導(dǎo)致疲勞發(fā)生的不可忽視病因之一。探究情緒所致疲勞產(chǎn)生的原因，古代醫(yī)家劉完素曾指出“五志所傷皆熱也”，認為情志與火熱有著密切的聯(lián)系，如其書中記載“情之所傷，皆屬火熱”。一方面其主張五志過勞，則傷五臟，如“五臟之志者……若志過度則勞,勞則傷本臟”。另一方面其闡釋了五志化火的病機，一者是因五志過勞，躁擾陽氣，化生火熱，如明·沈頤《病機暈論·火門》中言“《原病式》曰“五臟之志過度，則勞傷本臟。凡五志所傷，皆熱也。所謂陽動陰靜，故形神勞則躁不寧，靜則清平也。是故上善若水，下愚若火”。二是由于情志過度，伐傷臟腑氣機，氣機郁結(jié)滯而化火。后世朱丹溪在此基礎(chǔ)上亦提出“五志之動，各有火起”“氣有余便是火”的觀點，進一步發(fā)展和佐證五志過極可化生火熱的病機。五志過度，勞傷本臟，而化為火。如傷五臟，見于脾，主思不能而氣結(jié)化火，見于心，主喜不能而氣緩化火，見于肝，主怒不能而氣亂化火，見于腎，主恐不能而氣閉化火，見于肺，主悲不能而氣滯化火。當今社會競爭激烈，工作生活壓力加劇，人們長期處于緊張和焦慮之中，五志妄動化火的可能越來越大。因此提出五志化火可致疲勞的病因是十分必要的，同時也應(yīng)重視調(diào)節(jié)情志在疲勞病理狀態(tài)中的應(yīng)用。兩相結(jié)合，如此才不失先賢之論。

以上3種，皆為疲勞初期所生病因，其病機以火熱亢盛為主，氣血津液所傷不甚，如早期得以正治，可延緩疾病進展，緩解臨床癥狀，從而提高患者生活質(zhì)量。

2 虛火可致疲勞

疲勞初期病以火熱為主，正虛不甚，倘患者未行早期治療和有效診治，火熱之邪燔爍，愈加損氣耗陰，往往轉(zhuǎn)變?yōu)橐蕴摶馂橹鳎@其中主要包括氣虛火熱，陰虛火熱。

2.1 氣虛火熱

目前，氣虛所致疲勞成因的研究中，眾多學(xué)者多側(cè)重于氣虛血瘀、氣虛濕阻、氣虛津結(jié)等方面[15-16]，氣虛火熱的病因鮮有論述。筆者基于對李東垣氣虛火熱的學(xué)習(xí)和解讀，認為氣虛火熱亦是疲勞發(fā)作的重要因素。眾所周知，氣虛火熱的觀點是李東垣基于脾胃內(nèi)傷所提出來的陰火理論。其宗《內(nèi)經(jīng)》言“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故內(nèi)熱”。闡明內(nèi)傷熱中證的產(chǎn)生機制以陰火為主，并認為源于中焦，起于下焦，系于上焦[17]。其在《蘭室秘藏》言“夫喜怒不節(jié)，起居不時，有所勞傷，皆損其氣，氣衰則火旺，火旺則乘其脾土，脾主四肢，故困熱，無氣以動，懶于語言，動作喘乏，表熱自汗，心煩不安”。說明飲食失宜、情志失調(diào)、六氣不平等容易致傷脾胃，由于脾胃為后天氣血生化之源，脾胃一傷，清陽不升，谷氣不盛，生化乏源，氣虛極而內(nèi)生陰火?！秲?nèi)經(jīng)》曰“熱則氣炅”，內(nèi)熱產(chǎn)生后，多出現(xiàn)氣衰氣弱，李東垣總結(jié)為“火與元氣不兩立，一勝則一負”。疲勞初期陽亢之火、六氣所化之火以及五志過極之火，可傷五臟，若病于脾，則有脾氣損耗之嫌，隨著疲勞的不斷進展，終致脾胃納運失司，氣血乏源，內(nèi)傷火熱由生。除此之外，現(xiàn)代人飲食喜冷飲、辛辣、肥膏之物，且作息多不規(guī)律，亦有致傷脾胃之因。二者相因，兼而致病，使疲勞癥狀加重，其內(nèi)熱之因不除，病難速愈。值得注意的是，氣虛發(fā)熱的疲勞臨床表現(xiàn)有所不同，其除外氣虛質(zhì)涵蓋的面色萎黃、倦怠乏力、精神萎靡等相同癥狀外，還具有熱勞的突出表現(xiàn)，如心神煩躁，面赤頭疼，眼澀唇干，身體壯熱，煩渴不止等[18]。

2.2 陰虛發(fā)熱

所言陰虛發(fā)熱者，亦指疲勞后期而論，此實為初期火熱不除，耗傷精津，或有飽倦房勞過度所致。在一項類風濕關(guān)節(jié)炎疲勞癥狀的中醫(yī)證候要素研究中，發(fā)現(xiàn)陰虛位于第三位[19]。經(jīng)云“陰虛生內(nèi)熱”，這一定程度上揭示了陰虛發(fā)熱在疲勞的發(fā)生中占有較高比重。對于陰虛發(fā)熱理論的詳備論述者可尋見于朱丹溪。朱丹溪為金元四大家之末，其主要思想為“陽常有余，陰常不足”及“相火論”。其中在論及“相火論”時，他提出，相火有生理之火和病理之火，生理之火是維持人體生命活動的基礎(chǔ)。如《格致余論·相火論》中提出“天主生物，故恒于動，人有此生，亦恒于動，其所以恒于動，皆相火之為也”。倘生理之火妄動失其所常，即可化為病理之火。其成因包括了飲食、情志、欲望等因素，如《格致余論》總結(jié)病因時闡釋“暴寒暴熱……醉飽勞倦……因縱口味……徇情縱欲”。但其根本是基于“陽常有余，陰常不足”的理論[20]，且諸多病因最易傷陰。由于相火寄于肝腎二臟，相火一旦妄動，最易耗竭肝腎之陰。陰虛則不能勝其陽，陽亢進而化生火熱，則諸證蜂起。針對疲勞癥狀，陰虛火熱在其發(fā)病中至關(guān)重要。相火妄動除外耗傷陰液，亦能損氣敗血。而人以氣血津液為基礎(chǔ)，若氣血津液不能充養(yǎng)五臟四肢百骸則易發(fā)疲勞，使人神不精，氣不足，肌不用，骨不強也。

此二者，為虛火可致疲勞之因，雖有氣虛發(fā)熱與陰虛發(fā)熱之別，但本于相火妄動所致。氣虛發(fā)熱者，重在脾胃，陰虛發(fā)熱者，重在肝腎，僅此而已[21]。

3 火熱可致疲勞的治法

火熱治法所論甚多，但深得旨要者當屬清代程鐘齡在《醫(yī)學(xué)心悟》提出的治火八法。其在書中總結(jié)為發(fā)、清、攻、制、達、滋、溫、引八法。對于疲勞火熱虛實之異，本文效先賢之論，提出實火者，輕者可清、可達、可發(fā)、可攻，甚者必兼溫散。虛火者，氣虛火熱以補脾胃升清陽瀉陰火為主；陰虛火熱者，治以滋陰瀉火。

3.1 實火治法

如前文所論，實火包括陽亢之火、六氣所化之火及五志過極之火。若及正治，需遵《內(nèi)經(jīng)》中“微者逆之，甚者從之”之法。針對陽亢之火者，輕則以苦寒清瀉，方用黃連解毒湯、涼膈散之類；重則從其性而必用溫散，以宣陽散熱，方用梔子豉湯合升降散；六氣所化之火者，多為陽氣拂郁在表[22]，故宜治以辛涼解表，方用銀翹散或桑菊飲之類。五志過極化火者，病于心，用導(dǎo)赤散；病于肝，用瀉青丸；病于胃，用清胃散；病于肺，用瀉白散。諸此治法，可謂治實火之法甚詳。故在臨床上治療實火所致疲勞時，審證求機，以上所述治法均可靈活使用。

3.2 虛火治法

虛火治法，針對以氣虛火熱內(nèi)生者，崇以甘溫除熱，升陽散火等治法，方用補中益氣湯、升陽散火湯、補脾胃瀉陰火升陽湯等；陰虛內(nèi)熱者，治以滋陰降火。但詳究朱丹溪滋陰法的運用，其在《丹溪心法》中又提出了“補陰即火自降”“降心火，補陰”“降陰火，補腎水”等治法[23]。因此，在陰虛內(nèi)熱治療時，除外補益肝腎之陰，更要兼顧五臟，方用大補陰丸或六味地黃丸等。若陰虛陽亢極者，又需與引火湯、潛陽封髓丹等合用。

4 結(jié)語

疲勞作為亞健康的典型表現(xiàn)，不但使生活質(zhì)量降低，同時也使適應(yīng)社會的能力下降，一方面危害著人們的身心健康，另一方面也制約著社會的進步和發(fā)展。據(jù)有關(guān)部門調(diào)查顯示，在實際生活和工作中超過50%以上的人會感到疲勞[24]。顯然，疲勞已逐漸成為人類日常生活和工作中常見的生理現(xiàn)象。作為危害人類健康的“隱形殺手”，疲勞現(xiàn)象的出現(xiàn)往往預(yù)示著疾病發(fā)生的先兆。故早期對疲勞進行干預(yù)與治療尤為關(guān)鍵。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于本病缺乏有效的防治方法。而中醫(yī)學(xué)“治未病”思想在防治疲勞中發(fā)揮著重大作用[25]。未病先防、已病防變、瘥后防復(fù)在疲勞臨床不同階段的防治均有重要意義。因此，深人挖掘中醫(yī)“治未病”理論，綜合運用中藥、針灸、推拿、貼敷等方法進行防治，這對預(yù)防和治療疲勞具有重要應(yīng)用價值。近幾年疲勞的中西醫(yī)研究主要是以尋找有效藥物或合適的治療方式來緩解疲勞，對疲勞機理、產(chǎn)生原因關(guān)注不足[26]。雖然有部分研究已經(jīng)開始認識到火熱之邪與疲勞的發(fā)生有聯(lián)系[27]，但認識不夠充分，并未提出具體的理論與治療方法。并且火熱之邪在疲勞起病的成因上并未得到廣泛重視和深入發(fā)掘。這也是影響疲勞臨床治療效果，制約疲勞進一步發(fā)展研究的深層原因。基于此，本文作者提出火熱之邪是導(dǎo)致疲勞產(chǎn)生的重要病因，希望為臨床研究疲勞提供新思路新方法。