吳玢 郭智濤

“輕可去實(shí)”由南北朝徐之才提出，首見(jiàn)于《藥對(duì)》一書(shū)。由于藥物功用的差異，其將藥物之功效分成“宣、通、補(bǔ)、泄、輕、重、滑、澀、燥、濕”十類。宋代成無(wú)己命名其為“十劑”?！拜p可去實(shí)”便是“十劑”之一。后經(jīng)各大醫(yī)家不斷拓展發(fā)揮，融會(huì)新知，被廣泛運(yùn)用于治療脾胃病、肝病、溫病等內(nèi)傷雜病及外婦兒科疾病中，屢獲成效。融合古今醫(yī)家觀點(diǎn)，陳家英[1]將其治療范圍歸納及延申為：初病淺證，輕劑去疾；邪在上焦，輕而揚(yáng)之；虛人受邪，輕治緩調(diào)；小兒罹病，藥精量輕；胃氣薄弱，輕以緩之；久病厭藥，輕劑巧投；證情疑似，輕劑試探。茅曉[2]把該法運(yùn)用到現(xiàn)代臨床則為外感初起宜輕劑；脾胃虛弱當(dāng)以輕劑調(diào)之；臨證治法嚴(yán)謹(jǐn)，善用輕方愈??；輕劑起重疴，和平療痼疾。專家團(tuán)隊(duì)臨床結(jié)合廣東氣候地域特點(diǎn)、飲食習(xí)慣等，巧妙地將“輕可去實(shí)”法運(yùn)用到治療乳腺增生性疾病中。本文通過(guò)對(duì)“輕可去實(shí)”法內(nèi)涵的理解發(fā)掘，整理歸納運(yùn)用該法治療乳腺增生性疾病的臨床臨證思路，加以總結(jié)并指導(dǎo)臨床診療。

1 “輕可去實(shí)”的學(xué)術(shù)源流

“輕可去實(shí)”雖由徐之才提出，但非源于徐氏?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》“故因其輕而揚(yáng)之，……其在皮者，汗而發(fā)之”，應(yīng)該是“輕可去實(shí)”之濫觴。其外《傷寒論》也提出不少輕揚(yáng)之劑如麻黃葛根湯等以發(fā)汗解肌而治療外感傷寒之證，均為該法的體現(xiàn)。

“輕可去實(shí)”法的本義指用葛根、麻黃等一類藥物去發(fā)散表邪、去除表證，該類藥物具有輕揚(yáng)、辛散、發(fā)汗之功。就如“輕靈之藥，治療邪實(shí)、氣實(shí)之證”所言一般。后經(jīng)各大醫(yī)家的演變及發(fā)揮，其含義遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止于輕清解表，后續(xù)提出了輕宣、輕開(kāi)、輕化、輕泄緩下等多種治療作用?！拜p”與“實(shí)”的含義也逐漸發(fā)生演變，使用范圍愈發(fā)廣泛。大部分醫(yī)家都認(rèn)為“輕”的內(nèi)涵為藥質(zhì)輕揚(yáng)、藥味精少、治法輕巧；部分醫(yī)家認(rèn)為“輕”實(shí)質(zhì)亦包含藥物不可煎煮過(guò)久及需多次頻頻服用之意。藥材質(zhì)地輕柔上揚(yáng)，氣味淡薄，味道透散，不適合過(guò)久煎煮，煎煮時(shí)間不易過(guò)長(zhǎng)否則藥效散發(fā)，影響治療效果，同時(shí)服法宜頻服，恐頓服迅急走下[3]?！秲?nèi)經(jīng)》載有“血與氣并，則為實(shí)”“邪氣壅則實(shí)”“有者為實(shí)，無(wú)者為虛”之說(shuō)。對(duì)于“實(shí)”的內(nèi)涵大部分醫(yī)家都認(rèn)為為邪氣，即“邪氣盛則實(shí)”，尤其以濕邪、風(fēng)溫為代表的實(shí)邪[4]。后經(jīng)臨床漸有所悟，提出“實(shí)”包含中焦、下焦病證[5]，體表癥候[6]，肺實(shí)證[7]，虛實(shí)夾雜、內(nèi)外合邪的病理狀態(tài)[7]，病情重、病機(jī)復(fù)雜[8]。其中鄭佳連[9]認(rèn)為有形實(shí)邪亦包括現(xiàn)代的腫瘤、結(jié)塊及結(jié)節(jié)。

2 乳腺增生性疾病的中醫(yī)發(fā)病機(jī)制

乳腺增生性疾病臨床表現(xiàn)為乳房腫塊或乳房疼痛，部分見(jiàn)乳頭溢液，歸屬于中醫(yī)“乳癖”范疇，屬婦人常見(jiàn)病、多發(fā)病。其病因或因情志內(nèi)傷、或因勞倦內(nèi)傷，或因飲食內(nèi)傷等所致肝失疏泄，氣機(jī)運(yùn)化不暢，肝郁痰凝，氣血瘀滯，阻于乳絡(luò)。明代陳實(shí)功的《外科正宗》記載“乳癖乃乳中結(jié)核，形如丸卵，或墜重作痛，或不痛，皮色不變，其核隨喜怒消長(zhǎng)”。陳氏在此詳細(xì)論述乳癖癥候、形態(tài)及臨床表現(xiàn)，并明確乳癖發(fā)病的重要因素為情志內(nèi)傷，郁怒憂思，對(duì)現(xiàn)今診療仍具有指導(dǎo)意義。專家團(tuán)隊(duì)亦認(rèn)為乳腺疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸中，情志因素占據(jù)了主要位置。病機(jī)為郁怒傷肝，肝氣郁結(jié)，氣血瘀滯乳絡(luò)。病位為乳房，與肝脾腎相關(guān)。臨床癥見(jiàn)情緒憂郁、雙脅脹痛、乳房疼痛、乳房腫塊和乳頭溢液。尤其在臨床診療中重視情志的疏導(dǎo)。

3 “輕可去實(shí)”法在乳腺增生性疾病臨床實(shí)踐總結(jié)

3.1 輕宣氣機(jī)，疏肝理氣

情志因素是導(dǎo)致乳腺增生性疾病主要發(fā)病因素。專家團(tuán)隊(duì)在臨床中發(fā)現(xiàn)現(xiàn)代女性的工作、生活、家庭壓力大，情緒焦慮緊張，出現(xiàn)乳房腫塊或乳房疼痛后，恐癌心理明顯，情緒更加不穩(wěn)定，長(zhǎng)期處于肝氣郁結(jié)的狀態(tài)。清代葉天士《臨證指南 淋帶案》提出“女子以肝為先天”，其與女性特殊的生理功能及病理特性相關(guān)[10]。肝氣郁結(jié)，失于疏泄，氣機(jī)運(yùn)行不暢；情志亢奮，肝氣旺而化火，肝陽(yáng)上升，血隨氣動(dòng)，氣血紊亂。因此治療乳癖的中心環(huán)節(jié)為：治“乳癖”從肝論治，重在疏肝[11]。肝喜條達(dá)惡抑郁，“疏肝”的目在于調(diào)節(jié)肝氣，緩解肝氣郁結(jié)所致的胸脅脹滿，情緒低落、乳房脹痛或肝陽(yáng)上亢所致的胸痛頭痛等癥狀。清代余聽(tīng)鴻《外科醫(yī)案匯編》中指出：“治乳癥，不出一氣字定之矣?！糁稳閺囊粴庾种P，無(wú)論虛實(shí)新久，溫涼攻補(bǔ)，各方之中，夾理氣疏絡(luò)之品，使其乳絡(luò)舒通。”

專家團(tuán)隊(duì)強(qiáng)調(diào)乳癖的病機(jī)為肝氣郁結(jié)，氣血凝滯而成，因此肝郁宜疏，氣血須行，通過(guò)藥物劑量的調(diào)整和藥物選材的斟酌以達(dá)到理氣疏肝，氣行則血行，肝郁得以條達(dá)，凝滯得以消散的作用，常選用柴胡、香附、青皮、皂角刺等藥物，且臨床運(yùn)用最為廣泛。因柴胡味苦性微寒，香附辛微苦，兩者長(zhǎng)期服用損傷脾胃且有耗傷肝陰之弊，故臨床上柴胡用量一般是2～5 g，香附用量多為5 g；青皮疏肝破氣，散結(jié)消滯，確為乳腺增生性疾病之良藥，但其破氣之力之大，長(zhǎng)期使用對(duì)于嶺南地區(qū)之?huà)D女恐有耗傷正氣之嫌，故臨床用量?jī)H為3～5 g；皂角刺辛溫，能行氣行血，軟堅(jiān)散結(jié)，活血化瘀，對(duì)乳腺結(jié)節(jié)腫塊具有消散的作用，但其辛溫之性易耗氣傷血，故臨床上該藥用量控制在3～5 g。且部分患者已行乳腺腫塊切除術(shù)，有形之邪已去，故不必過(guò)多使用或重用活血化瘀、消癥散結(jié)之藥以防攻邪太過(guò)，故遵從中醫(yī)治病求本的原則及參考“輕可去實(shí)”法，以輕宣氣機(jī)，疏肝理氣為主。藥能療疾，肝木郁結(jié)，非玫瑰花、佛手之類不能達(dá)之[12]。選藥方面，宜選質(zhì)輕不重，量小不大，味薄不厚，方精不雜之藥。例如代代花、月季花、玫瑰花、素馨花等[13]芳香花類藥材，該類藥物氣味芳香，靈動(dòng)走竄，輕柔清透，流氣宣通，能上能下，能條達(dá)肝木，去肝木之郁。除此之外，還可以選用橘葉、蘇梗、豆豉、郁金等輕宣之品，且用量控制在5 g，以宣暢調(diào)達(dá)，散肝之郁結(jié)，化無(wú)形之滯。

3.2 輕以調(diào)中，理氣健脾

女子乳頭屬肝，乳房屬胃。清代高錦庭認(rèn)為乳中結(jié)核的形成不僅是肝經(jīng)之病，也應(yīng)考慮到陽(yáng)明胃經(jīng)之病。脾與胃相表里，脾與肝為相克的關(guān)系，脾土必得肝木條達(dá)之性加以疏泄，脾才不會(huì)凝滯。程若水《女科經(jīng)論》載有：“婦人經(jīng)水與乳，俱由脾胃所生?！惫嗜榉颗c脾胃有著莫大的關(guān)系。且乳腺增生性疾病多見(jiàn)情志內(nèi)傷所致的肝氣郁結(jié)，肝氣郁結(jié)不疏，橫逆犯脾，脾虛痰濕內(nèi)生，阻礙氣機(jī)，故治肝病不忘脾胃。脾以升為和，胃以降為順，脾胃升降調(diào)順，氣機(jī)才得以調(diào)順。治療之法亦可采取治療脾胃病之“通達(dá)”[14]一法，藥物方面則建議選用輕靈流通，理氣健脾和胃為主。謝成基名老中醫(yī)認(rèn)為花類藥物具有醒脾和胃，暢達(dá)氣機(jī)之功效，此亦為“輕可去實(shí)”法之體現(xiàn)，選用玫瑰花、綠萼梅、合歡花、佛手花等花類藥材，芳香化濁，輕以調(diào)中，以去肝之郁，降胃之濁[15]。若伴有腸胃積滯者，切忌攻伐，多采用厚樸花、扁豆花、雞蛋花、布渣葉等以輕去實(shí)，配合雞內(nèi)金、麥芽、谷芽等以消食和胃健脾；或配合預(yù)知子、白芍以芳香行氣，疏肝解郁，健脾和胃。

3.3 輕化濕邪，濕化邪去

嶺南之地氣候濕熱，易感受濕邪，加之嶺南之人喜飲涼茶及嗜食甜食，涼茶多飲則寒濕傷脾，甜食過(guò)食則滋膩傷脾，脾失健運(yùn)，水濕運(yùn)化失常，痰濁內(nèi)聚，結(jié)于乳房發(fā)為結(jié)塊，故嶺南地區(qū)乳腺增生性疾病患者并非均為肝氣郁結(jié)所致，常多兼雜脾虛濕盛之弊病，表現(xiàn)為乳房結(jié)塊、乳房脹痛，或伴身體困重，四肢無(wú)力，頭重如裹，口淡、口苦或口黏膩，食用煎炸之物則咽痛咳嗽，納少，大便溏稀不成形，舌苔白厚膩，邊有齒印，脈濡細(xì)。濕為陰邪，其性重濁黏膩，濕邪襲人，易阻礙氣機(jī)，中陽(yáng)易被蒙，邪滯不去則病情纏綿，與熱相結(jié)為濕熱，與寒相結(jié)為寒濕。濕病大忌用苦溫燥濕之劑而傷陰血，可選輕而芳化淡滲之品，引濕趨下；化濕必先調(diào)氣[16]，采用藿香、厚樸、白蔻、草果、八角等芳香化濕之品，芳香調(diào)氣、化濕悅脾、宣化濕濁。輕癥者，可用“三花一葉”飲(代代花、厚樸花、玫瑰花、紫蘇葉)煎湯代茶飲，取其清揚(yáng)之意。對(duì)于濕邪較重者，可在疏肝散結(jié)基礎(chǔ)上加入三仁(砂仁、白豆蔻、炒薏苡仁)或參考《濕溫時(shí)疫治療法》的薛氏五葉蘆根湯(藿香葉、佩蘭葉、鮮荷葉、薄荷葉、枇杷葉、蘆根、冬瓜仁)以宣氣醒胃，清利濕熱。還可以參考廣東民間傳統(tǒng)五花茶(金銀花、菊花、槐花、木棉花、雞蛋花)以藥質(zhì)輕揚(yáng)之花類以清熱祛濕，但注意舌苔白膩者慎用或配合陳皮、大棗煎服，以防寒涼太過(guò)更傷脾胃。

3.4 治法輕巧，兼顧外治

《理瀹駢文》曰：“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥，所異者法耳。”中醫(yī)外治法，因其療效獨(dú)特、作用迅速、歷史悠久，簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)的特點(diǎn)，是治療乳腺增生性疾病最具特色的治療方法[17]。隨著“輕可去實(shí)”治法內(nèi)涵的延申，外治法也逐步被納入實(shí)際臨床應(yīng)用當(dāng)中。針對(duì)乳癖的治療專家團(tuán)隊(duì)不僅采用內(nèi)治法，還巧妙聯(lián)合中醫(yī)外治法，內(nèi)外合治，以達(dá)到辨病與辨證相結(jié)合、內(nèi)治與外治相結(jié)合、局部與整體相結(jié)合的治療原則。在眾多的中醫(yī)外治法上堅(jiān)持多樣化治療體系方案，巧妙選用中藥硬膏熱帖敷治聯(lián)合刮痧拔罐刺絡(luò)療法。中藥硬膏熱帖敷治療選用科室自制蜂房方，該方由炙蜂房、公丁香、蓽茇、細(xì)辛、制乳香、制沒(méi)藥、姜黃、生半夏等藥組成，具有消腫散結(jié)、活血止痛之功[18]，該療法每天一次，月經(jīng)期停用，三個(gè)月為一療程。刮痧拔罐刺絡(luò)療法選用督脈、膀胱經(jīng)和雙側(cè)天宗穴刮痧、雙側(cè)天宗穴刺絡(luò)拔罐、雙側(cè)膀胱經(jīng)循經(jīng)拔罐[19]，每周一次，避開(kāi)月經(jīng)期，以經(jīng)前治療為佳，三個(gè)月一療程。該法療效好，見(jiàn)效快，依從性高，并具有理氣散結(jié)，活血通絡(luò)止痛之功效。專家團(tuán)隊(duì)認(rèn)為蜂房方外用聯(lián)合刮痧拔罐刺絡(luò)療法，治療方法簡(jiǎn)單輕便，無(wú)胃腸道反應(yīng)，安全經(jīng)濟(jì)、行之有效，亦是“輕可去實(shí)”法的體現(xiàn)之一。

4 臨床案例

患者，女，38歲，因“雙乳反復(fù)脹痛3月，加重1月”于2019年10月14日就診，癥見(jiàn)：平素情緒憂郁，雙乳脹痛，經(jīng)前加重，經(jīng)后緩解，兩側(cè)胸脅時(shí)有脹痛，心悸，心中煩悶，無(wú)其余不適，眠差，易醒，納一般，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔薄少，脈弦細(xì)。查體：雙乳大小基本對(duì)稱，雙乳皮膚外觀正常，無(wú)紅腫、橘皮樣癥及酒窩癥；雙乳結(jié)節(jié)感明顯，伴有壓痛，未及明顯腫物；雙乳頭指向朝外，自然突出，無(wú)凹陷，按壓雙乳頭未見(jiàn)明顯溢血溢液。乳腺彩超：右乳外上象限可見(jiàn)片狀低回聲區(qū)，范圍約3×4 cm，邊界欠清，回聲欠均勻，其余區(qū)域未見(jiàn)明顯腫物。診斷：乳癖。辨證：肝氣郁結(jié)，心神失養(yǎng)。治法：疏肝理氣散結(jié)，養(yǎng)心安神。處方：甘麥大棗湯加減。具體處方：浮小麥30 g、甘草5 g、大棗15 g、代代花6朵、蘇梗10 g、橘葉10 g、茯苓10 g、豆蔻殼6 g、炒橘核10 g、蒲公英10 g、白芍10 g、砂仁殼6 g、當(dāng)歸身3 g、皂角刺5 g、柴胡3 g。水煎服600 mL，每日分兩次早晚溫服。同時(shí)配合蜂房方每日外用四小時(shí)，刮痧拔罐刺絡(luò)療法每周治療一次?；颊邇芍芎髲?fù)診訴雙乳脹痛明顯緩解，睡眠及情緒好轉(zhuǎn)。繼續(xù)予原方加減服用及蜂房方每日外用四小時(shí)，刮痧拔罐刺絡(luò)療法每周治療一次。三個(gè)月后患者癥狀基本消失，復(fù)查乳腺彩超右乳外上象限低回聲區(qū)消失。

按 患者為中青年女性，因“乳房脹痛”前來(lái)就診，結(jié)合癥狀、體征、舌脈，四診合參，中醫(yī)診斷為乳癖，西醫(yī)診斷乳腺增生癥。中醫(yī)乳癖證型分為肝郁痰凝和沖任失調(diào)[20]，常用治療方為逍遙蔞貝散和加味二仙湯。而本例患者選用甘麥大棗湯加減，方中以浮小麥為君藥，具有養(yǎng)心安神，除煩益氣之功；甘草瀉心火和胃，緩解止痛，為臣藥；大棗味甘性溫，補(bǔ)中益氣，養(yǎng)血安神，為佐藥；方中配合代代花、蘇梗、橘葉、柴胡等輕宣之品，以散肝之郁結(jié)，化無(wú)形之瘀滯；茯苓、砂仁殼以健脾，以防肝病犯脾，以固后天之本；配合少量的皂角刺以散結(jié)消腫化瘀，以加強(qiáng)消散肝之郁結(jié)；患者久居嶺南濕地，體內(nèi)濕邪較重，祛濕不忘清熱，故加入少量蒲公英以清熱利濕。觀全方，輕宣氣機(jī)，疏肝理氣之效，頗為平淡，亦可獲良效，乃為“輕可去實(shí)”法在乳腺增生性疾病運(yùn)用中的體現(xiàn)。

5 總結(jié)

乳腺增生性疾病多以結(jié)節(jié)、腫塊、經(jīng)前乳房疼痛為表現(xiàn)，大多數(shù)醫(yī)家見(jiàn)腫塊及疼痛則以活血化瘀消癥、散結(jié)止痛為治法，殊不知活血祛瘀散結(jié)太過(guò)則耗傷正氣。中醫(yī)講究三因制宜，因人、因地、因時(shí)而辨證施治。嶺南地區(qū)之?huà)D女內(nèi)有肝氣郁結(jié)之“優(yōu)”，外有長(zhǎng)期居住濕熱之地之“患”，所患乳腺增生性疾病非單一疏肝解郁、化痰散結(jié)之法所能奏效。因此結(jié)合“輕可去實(shí)”法內(nèi)涵的演變，參考眾多醫(yī)家的臨床經(jīng)驗(yàn)及嶺南地區(qū)氣候環(huán)境特點(diǎn)，總結(jié)出“輕宣氣機(jī)”“輕以調(diào)中”“輕化濕邪”三大法則并配合蜂房方外用聯(lián)合刮痧拔罐刺絡(luò)療法以用于治療嶺南地區(qū)婦女之乳腺增生性疾病，從而因癥思辨，因證施治，并取得良好的治療效果。