王靜 劉少玉 齊文穎 姜琳 賈玫

大腸癌作為常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，以大便習(xí)慣改變、腹痛、便血、腹部包塊、腸梗阻等為主要表現(xiàn)，主要治療手段是以手術(shù)為主，化療、放療、靶向治療等多種方式聯(lián)合使用的綜合治療模式[1]。中醫(yī)將其歸屬于“腸蕈”“鎖肛痔”“臟毒”“積聚”等范疇[2]，中醫(yī)藥治療大腸癌在減毒增效，改善生活質(zhì)量，減少?gòu)?fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，延長(zhǎng)生存期方面有一定優(yōu)勢(shì)。杜懷棠教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，在大腸癌綜合治療模式中運(yùn)用中醫(yī)理論，提出從“調(diào)氣通腑”論治，收效頗多。

杜懷棠教授，國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師。早年師從著名中醫(yī)專家秦伯未教授，后隨著名中醫(yī)專家董建華教授應(yīng)診。從醫(yī)數(shù)十載，對(duì)脾胃病、肺病、急性熱病的診治經(jīng)驗(yàn)頗豐。對(duì)癌癥患者，亦有獨(dú)特的診療思路?，F(xiàn)將杜懷棠教授運(yùn)用大柴胡湯治療大腸癌經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 氣機(jī)失調(diào)，毒結(jié)留滯是大腸癌的核心病機(jī)

關(guān)于大腸癌的病機(jī)早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有論述，“腸覃何如？歧伯曰寒氣客于腸外，與衛(wèi)氣相搏，氣不得榮，因有所系，癖而內(nèi)著，惡氣乃起，瘜肉乃生”，認(rèn)為腸蕈乃寒氣侵襲，與衛(wèi)氣相搏而成?，F(xiàn)代醫(yī)者周岱翰認(rèn)為脾失健運(yùn)，濕熱夾毒是大腸癌的主要病機(jī)[3]，裴正學(xué)認(rèn)為大腸癌乃風(fēng)寒之邪由表入里所致[4]，賈小強(qiáng)等認(rèn)為大腸癌的發(fā)病機(jī)制為瘀毒留滯[5]。

杜懷棠教授基于“百病皆由氣生”的理論，認(rèn)為病之所生，不離乎氣，大腸癌的病機(jī)，亦與“氣”密切相關(guān)，一者為“虛”，即正氣虧虛，二者為“亂”，即氣機(jī)紊亂，強(qiáng)調(diào)正氣虧虛，癌毒滋生是大腸癌發(fā)病之本，氣機(jī)紊亂，毒結(jié)留滯是大腸癌致病之源。

1.1 正氣虧虛，癌毒滋生是發(fā)病之本

中醫(yī)素有“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”之說(shuō)。《醫(yī)宗必讀》曰“積之所成，正氣不足而后邪氣踞之”，明確指出積聚的形成，乃正氣不足，邪氣內(nèi)侵?！吨T病源候論》曰“諸臟受邪，初未能成積聚，留滯不去，乃成積聚之病”，認(rèn)為積聚非受邪即成，乃留滯積久導(dǎo)致?！端帉?duì)》記載“夫眾病積聚皆起于虛，虛生百病”，強(qiáng)調(diào)積聚形成起于虛?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云“人之善病腸中積聚者，何以候之？少俞答曰：皮膚薄而不澤，肉不堅(jiān)而淖澤。如此則腸胃惡，惡則邪氣留止，積聚乃作；脾胃之間，寒溫不次，邪氣稍至，禾畜積留止，大聚乃起”，以上論述均說(shuō)明腫瘤的形成與正氣的強(qiáng)盛關(guān)系密切。

杜懷棠教授認(rèn)為疾病內(nèi)生，乃正氣虧虛，邪之所乘的結(jié)果。受李東垣“內(nèi)傷脾胃，百病由生”學(xué)術(shù)思想的影響，杜懷棠教授提出正氣之所以不足，實(shí)由脾胃損傷，氣血乏源所致的觀點(diǎn)。脾胃為后天之本，脾胃損傷，水谷不運(yùn)，氣血生化乏源，機(jī)體失養(yǎng)，臟腑失調(diào)，則正氣不足，御邪乏術(shù)，則癌毒滋生，客于腸道，久淤成積，積久成瘤，乃成腸蕈。

1.2 氣機(jī)紊亂，毒結(jié)留滯是致病之源

《丹溪心法》云“一有怫郁，諸病生焉……人身諸病，多生于郁”，張從正認(rèn)為“積之成之，或因暴怒喜悲思恐之氣”，七情內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，久郁于內(nèi)，影響臟腑，則衍生百病，積之所成?，F(xiàn)代流行病學(xué)研究顯示，腫瘤患者常伴隨情志障礙[6]，而情志障礙在中醫(yī)學(xué)上多將其歸為氣機(jī)紊亂所致?？v觀古今，均有提及情志不暢，氣機(jī)紊亂與積聚之間存在聯(lián)系。

杜懷棠教授認(rèn)為，大腸癌之所成，乃氣滯、痰凝、血瘀，毒結(jié)，久郁互作，膠結(jié)留滯。痰凝、血瘀的形成與氣機(jī)紊亂相關(guān)，肝氣郁結(jié)，氣滯不行，脾失健運(yùn)，水液不化，水津聚而為痰；“氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血滯”，營(yíng)血的運(yùn)行，依賴衛(wèi)氣的統(tǒng)帥與推動(dòng)，氣機(jī)失調(diào)，血液運(yùn)行障礙，停滯為瘀；而痰凝、血瘀的形成又可影響氣機(jī)的運(yùn)行。氣的升降出入是人體生命活動(dòng)之根本，五臟六腑，皆有經(jīng)氣，氣的運(yùn)行，存在于人體全身各處。氣機(jī)不暢，郁滯腸腑，腑氣不通，癌毒留滯，久踞化而為瘤，堵塞腸道，則出現(xiàn)腹部包塊，腸道梗阻；腸道壅塞，不通則痛，則見(jiàn)腹痛癥狀；腑氣不通，傳導(dǎo)失常，則大便習(xí)慣改變；《臨證指南醫(yī)案》云“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血”，腫瘤乃積久而成，病久入絡(luò)，傷及血分，則出現(xiàn)便血。由此，杜懷棠教授指出，氣機(jī)失調(diào)是大腸癌的始動(dòng)因素，毒結(jié)留滯是大腸癌的最終表現(xiàn)。

2 “調(diào)氣”與“通腑”是大腸癌的重要治則

杜懷棠教授認(rèn)為大腸癌辨證在于氣機(jī)失調(diào)，毒結(jié)留滯；辨病則為腸道堵塞不通?；凇鞍俨∩跉狻钡挠^點(diǎn)，遵循“六腑以通為用”的理論，結(jié)合大腸癌的病機(jī)特點(diǎn)，杜懷棠教授強(qiáng)調(diào)在大腸癌的治療中應(yīng)以“調(diào)氣為要”，法當(dāng)“調(diào)氣通腑”。

2.1 調(diào)氣

杜懷棠教授指出，所謂“調(diào)氣”，一為疏肝氣，暢腑氣，二為理脾氣、和胃氣。《醫(yī)學(xué)入門》云“肝與大腸相通，肝病宜疏通大腸，大腸病宜平肝”，強(qiáng)調(diào)肝與大腸之間的聯(lián)系?！夺t(yī)碥》記載“郁則不舒，則皆肝木之病矣”，氣機(jī)失調(diào)與肝有關(guān)，肝為風(fēng)木之臟，主疏泄條達(dá)，有調(diào)暢全身氣機(jī)的功能。肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，腸腑阻滯，傳導(dǎo)失常，如《血證論》言：“大腸之所以能傳送者，全賴于氣”?；诖?，杜懷棠教授強(qiáng)調(diào)，大腸癌“調(diào)氣”之法當(dāng)以疏肝氣、暢腑氣為主；肝氣疏泄調(diào)暢，氣機(jī)升降有序，臟腑功能協(xié)調(diào)，痰瘀毒結(jié)不留，則腸腑之氣通行暢達(dá)；治療首當(dāng)選取疏肝解郁，理氣通腑之劑，臨診之際亦可對(duì)患者進(jìn)行言語(yǔ)疏導(dǎo)。

脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，在氣機(jī)暢達(dá)過(guò)程中起著宣上導(dǎo)下的作用，疏肝氣、暢腑氣之際，理脾氣、和胃氣亦為重要。杜懷棠教授常言“脾氣升則健，胃氣降則和”，臨證組方配伍時(shí)注重升降相宜，使得脾升胃降，氣機(jī)協(xié)調(diào)，腸腑通達(dá)，腹痛、便秘、梗阻諸癥皆得緩解。此外，杜懷棠教授將“養(yǎng)正積自除”理念應(yīng)用到大腸癌的治療中，指出理脾氣，和胃氣又蘊(yùn)含扶正之意。脾胃為“后天之本”，乃氣血生化之源，脾胃健，氣血足，則正氣盛。

2.2 通腑

《素問(wèn)》曰“六腑者，傳化物而不藏”“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉”，大腸為六腑之一，司水谷濁氣傳導(dǎo)之職，有通為用、降為和的生理特點(diǎn)。杜懷棠教授認(rèn)為，大腸癌乃痰瘀毒結(jié)久踞腸道而成，阻礙腸道通降功能，出現(xiàn)腹部包塊、腸道梗阻等癥狀。腸道阻滯，又可影響氣機(jī)的運(yùn)行，加重腹脹、便秘等。因此，大腸癌患者腑氣壅塞，傳導(dǎo)不順，應(yīng)以“通腑”為法，“通腑”又包括通下與消積；同時(shí)強(qiáng)調(diào)大腸癌患者存在正氣虧虛，“通腑”忌投峻猛，當(dāng)緩緩圖之，以平為期；治療當(dāng)選輕緩?fù)ǜ瓕?dǎo)下之劑。

3 大柴胡湯兼具“調(diào)氣”與“通腑”功效

大柴胡湯首見(jiàn)于《傷寒論》與《金匱要略》，方中共柴胡、黃芩、芍藥、半夏、枳實(shí)、大黃、大棗、生姜八味藥，功可和解少陽(yáng)，內(nèi)瀉熱結(jié)，主治少陽(yáng)陽(yáng)明合病?，F(xiàn)代醫(yī)者多將其用于治療胰腺炎、膽系疾病、肝癌等[7-9]。杜懷棠教授從藥物組成及功效出發(fā)，重新對(duì)大柴胡湯進(jìn)行認(rèn)識(shí)，認(rèn)為大柴胡湯乃“調(diào)氣通腑”之劑。大柴胡湯乃小柴胡與小承氣化裁而來(lái)，方中又蘊(yùn)含四逆散之意，而柴胡劑調(diào)氣機(jī)，善和解，承氣類調(diào)氣機(jī)，善瀉下。臨證應(yīng)用之時(shí)，杜懷棠教授常常補(bǔ)足人參、甘草、厚樸三味藥，旨在“調(diào)氣通腑”之際，又可輔助正氣。將其用于大腸癌的治療，每獲良效。

柴胡升散，入少陽(yáng)經(jīng)，少陽(yáng)之氣循行于上、中、下三焦，柴胡可助少陽(yáng)經(jīng)氣暢達(dá)調(diào)順，則上下、表里、內(nèi)外全身氣機(jī)協(xié)調(diào)。柴胡又可疏肝解郁，枳實(shí)行氣散結(jié)，與柴胡相伍，一升一降，升者助脾氣健，降者輔胃氣和，使得脾胃相合，升降相宜，樞機(jī)得利；黃芩善清郁熱，與柴胡相伍，一清一開(kāi)，清郁熱不壅滯，開(kāi)氣結(jié)不壅遏；芍藥入血分，緩急而止痛，守而不走，枳實(shí)破氣消積，入氣分，走而不守，一動(dòng)一靜，氣血調(diào)和；半夏降氣下行，可助枳實(shí)行腸腑積滯；人參、大棗、甘草健脾和中，一助正氣充足，二助樞機(jī)升降相宜。諸藥相合，共調(diào)全身氣機(jī)。

承氣湯類為通腑瀉下之劑，但有峻下、輕下、緩下之別。大柴胡湯僅含承氣湯類方中大黃、枳實(shí)兩藥，杜懷棠教授臨證用藥常加厚樸，組成小承氣湯之意，大黃蕩滌腸道積滯，枳實(shí)疏利腸道腑氣，厚樸行氣寬中散滿。杜懷棠教授認(rèn)為，枳實(shí)行腸道縱軸之氣滯，厚樸理腸道橫軸之氣痞，大黃與兩藥相伍，枳實(shí)、厚樸導(dǎo)大黃瀉下通積，大黃領(lǐng)枳實(shí)、厚樸行氣通腑。取小承氣湯輕緩?fù)ㄏ轮?，與善于“調(diào)氣”之柴胡劑相合，將其應(yīng)用于大腸癌的治療中，收效斐然。

4 臨證加減

4.1 大腸癌早期患者

大腸癌早期患者常表現(xiàn)為大便習(xí)慣改變，腹脹食少，便血等。杜懷棠教授認(rèn)為此乃氣機(jī)紊亂，當(dāng)升不升，當(dāng)降不降，則大便習(xí)慣改變，腹脹食少；癌毒留結(jié)腸道，損傷腸絡(luò)，則見(jiàn)便血。根據(jù)大腸癌病因病機(jī)，杜懷棠教授以“調(diào)氣通腑”為法，予大柴胡湯化裁，腹瀉者，大黃、枳實(shí)減量而用，加升麻，助柴胡載氣上行以緩腹瀉；便秘者，加厚樸、瓜蔞助枳實(shí)攜大黃導(dǎo)滯外出；腹脹者，予枳殼、橘皮理氣寬中，消脹除滿；便血者，予地榆炭、槐花炭等清腸止血之劑。

4.2 大腸癌術(shù)后患者

腫瘤屬于消耗性疾病，癌毒久踞體內(nèi)，勢(shì)必耗傷人體正氣，外科手術(shù)又多損耗氣血，加重正氣虧損。杜懷棠教授認(rèn)為，大腸癌術(shù)后患者調(diào)氣通腑的同時(shí)，宜加人參、黃芪等益氣健脾藥物，既可正氣輔助，又可助樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)；術(shù)后吻合口粘連、狹窄，則可表現(xiàn)為便秘，甚者出現(xiàn)不完全性腸梗阻，表現(xiàn)為痛、嘔、脹、秘等，仍當(dāng)以調(diào)氣通腑為法，通則不痛，通則不脹，通則不秘；大柴胡湯含小半夏湯之藥半夏、生姜相伍，取其降逆止嘔之義，如《金匱要略》言：“諸嘔吐，谷不得下者，小半夏湯主之?！?/p>

4.3 大腸癌化療患者

奧沙利鉑聯(lián)合氟尿嘧啶類藥物是大腸癌的標(biāo)準(zhǔn)化療方案[10]，其主要副作用有胃腸道反應(yīng)、外周神經(jīng)毒性及血液毒性等。杜懷棠教授認(rèn)為化療藥在消滅腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，也耗損人體正氣，加重正氣虧虛，損及臟腑功能，表現(xiàn)為食欲減退、惡心嘔吐、手足麻木、血細(xì)胞減少等。杜懷棠教授從固護(hù)正氣，減毒增效角度出發(fā)，同時(shí)兼顧大腸癌本病。方選大柴胡湯加減，配以人參、紅景天固護(hù)正氣；食欲減退者，加白術(shù)、神曲健脾和胃；惡心嘔吐者，小半夏湯中加代赭石、旋復(fù)花降逆和胃止嘔；手足麻木者，加伸筋草、路路通通絡(luò)活血；血細(xì)胞減少，加女貞子、覆盆子等填精益髓養(yǎng)血。

4.4 大腸癌放療患者

放射性腸炎典型癥狀為腹瀉、腹痛、黏液血樣便等[11]。杜懷棠教授認(rèn)為放射線屬中醫(yī)“火熱毒邪”范疇。大腸主津，“火熱毒邪”內(nèi)侵與腸道濕氣相互搏結(jié)，濕熱蘊(yùn)結(jié)，不通則痛；腸道不通，傳導(dǎo)失常，水液旁流，則見(jiàn)腹瀉；濕熱膠結(jié)，損傷腸絡(luò)，則見(jiàn)黏液血樣便。杜懷棠教授方選大柴胡湯，治療重視清熱除濕以通腑。濕熱膠結(jié)，“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾”，大黃清熱，半夏燥濕，黃芩清熱又燥濕，三藥合用，濕熱分解，壅滯得散，腸腑暢通，通則不痛；熱勢(shì)明顯者，加生石膏、知母清熱瀉火；腹痛明顯者，投元胡、甘草加強(qiáng)芍藥止痛效果。

此外，杜懷棠教授指出，西醫(yī)治療旨在清除、殺傷腫瘤細(xì)胞，中醫(yī)治療亦不可忽略抗癌散結(jié)，藥物常選山慈菇，白英，貓爪草，藤梨根等。有文獻(xiàn)指出，在大腸癌的不同治療階段，合理配伍使用抗癌散結(jié)中藥可進(jìn)一步提高中醫(yī)藥治療大腸癌的臨床療效[12]。

5 驗(yàn)案舉隅

患者，男，62歲。初診：2019年2月22日，發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌1年余，已行手術(shù)治療，術(shù)后未行放化療。性格內(nèi)向，不善言辭。癥見(jiàn)：腹脹，大便10日未行，乏力，噯氣，惡心，納食不香，睡眠尚可，小便調(diào)。舌質(zhì)紫黯，舌黃厚膩，脈沉細(xì)數(shù)。診斷：腸蕈(氣機(jī)不暢，積滯內(nèi)結(jié))。治法：調(diào)氣通腑。處方：生黃芪20 g、柴胡10 g、生大黃10 g、枳實(shí)20 g、白芍30 g、黃芩10 g、法半夏10 g、生姜6 g、火麻仁30 g、生白術(shù)20 g、厚樸15 g、瓜蔞15 g、生石膏30 g、水蛭10 g、炙甘草6 g。7劑，水煎服，日1劑。

2019年3月1日二診，藥后第4日排便1次，大便呈球形，排便困難，腹脹減輕，乏力較前稍好轉(zhuǎn)，噯氣仍有，惡心時(shí)有，食欲仍差。舌質(zhì)黯，苔白厚膩，脈沉細(xì)。上方去生石膏，加芒硝10 g。7劑，水煎服，日1劑。

2019年3月8日三診，大便3～4日1行，便干，偶有腹脹，噯氣已無(wú)，惡心緩解，納食仍較差。舌質(zhì)偏暗，苔膩，脈沉。效不更方，二診方加焦山楂15 g、雞內(nèi)金20 g。14劑，水煎服，日1劑。

2019年3月22日四診，大便1～2日1行，呈香蕉軟便，無(wú)明顯腹脹惡心，偶矢氣多，乏力好轉(zhuǎn)，納食少，眠可。舌質(zhì)淡黯，苔膩微黃，脈滑。繼服三診方7劑。其后多次復(fù)診，每次根據(jù)病情變化調(diào)整用藥，始終不離調(diào)氣通腑，至今患者飲食可、睡眠佳、二便調(diào)、腫瘤未復(fù)發(fā)。

按 患者性格內(nèi)向，不善言辭，屬肝郁體質(zhì)，氣機(jī)郁滯，腸腑不能暢行，則腹脹、便秘；胃氣壅遏，則惡心、噯氣、食少；加之手術(shù)多耗氣，虛則乏力，虛則無(wú)力助腸腑蠕動(dòng)，加重腹脹、便秘癥狀；大腸癌術(shù)后，有形毒結(jié)雖除，觀其舌脈，痰瘀仍存；四診合參，辨證為氣機(jī)不暢，積滯內(nèi)結(jié)；治以調(diào)氣通腑，兼顧扶正祛邪，方選大柴胡湯加減；諸藥合用，氣機(jī)暢達(dá)，腑氣通降，正氣得助，痰瘀得除，諸癥緩解。